Styrende dokumenter knyttet til pasientforløp for eldre med kronisk sykdom

Lover og forskrifter

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)  

I loven tydeliggjøres kommunenes helhetlige ansvar. I § 4-1 heter det at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at pasienten eller brukeren får et «et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud». I § 6-1 beskrives plikten til å inngå samarbeidsavtale med regionale helseforetak i helseregionen eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer. Samarbeidet skal ha som målsetting å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. I § 3-5 pålegges kommunene straks å «tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte når det må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig». De skal også sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Kommunene gis videre plikt til å utarbeide en individuell plan (§ 7-1) og til å tilby koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester (§7-2).

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) 

I loven pålegges de regionale helseforetakene å inngå samarbeidsavtale med kommunene om utskrivningsklare pasienter (§ 2-6). De skal også, om pasienten ønsker det, sende varsel til kommunen ved utskrivning. En slik utskrivning skal planlegges og forberedes i samarbeid mellom berørte parter (§ 3-15).  I henhold til § 3-15 skal kommunen også varsles når pasienter som er inntatt på tvang i institusjon (med hjemmel i helse- og omsorgstjenestelovens §§ 10-2 eller 10-3), skal skrives ut.  

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

Etter § 3-1 har pasient og bruker rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Tjenestetilbudet skal også, så langt som det er mulig, utformes i samarbeid med pasient og bruker, og det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud.

Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) 

Etter § 8 skal virksomheter som yter helsehjelp, sørge for å ha behandlingsrettede helseregistre for gjennomføring av helsepersonells dokumentasjonsplikt. Slike helseregistre skal ifølge § 7 understøtte pasientforløp i klinisk praksis og være lett å bruke og finne fram i. Behandlingen av helseopplysninger skal sørge for at relevante og nødvendige opplysninger om brukere og pasienter blir tilgjengelige for helsepersonell på en rask og effektiv måte, samtidig som den skal sikre pasienters og brukeres personvern, pasientsikkerhet og rett til informasjon og medvirkning (§ 1).

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting 

Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel (§ 1). Ifølge § 3 skal kommunen etablere prosedyrer som blant annet skal søke å sikre at den enkelte pasient og bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes. Kommunen skal også sikre at det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten.

Forskrift om pasientjournal  

Forskriften gir nærmere regler om helsepersonells dokumentasjonsplikt, slik som innhold i pasientjournaler, føring, retting, sletting, oppbevaring, overføring, tilgang til og tilintetgjøring av journal (§ 1). I § 9 presiseres det at ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning. En slik epikrise skal sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. I henhold til § 8 bokstav n skal individuell plan være en del av innholdet i pasientjournalen.

Forskrift om fastlegeordning i kommunene 

Formålet med fastlegeordningen er å sikre at alle får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid, og at personer bosatt i Norge får en fast allmennlege å forholde seg til (§ 1). Fastlegen skal etter § 14 ha ansvaret for å tilrettelegge allmennlegetilbudet ved utskrivning. Ved behov for tilrettelegging etter utskrivning gis institusjonen videre en plikt til å orientere fastlegen før utskrivning skjer. I henhold til § 19 skal fastlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere.  Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om, og medvirke til utarbeidelse av, individuell plan og koordinator i kommunen.

Forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter 

Ifølge § 1 skal forskriften blant annet bidra til å skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten. I henhold til § 7 skal helsepersonellet på sykehuset, når en pasient legges inn, gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset. I § 9 angis vilkår for når en pasient er utskrivningsklar.

Offentlige utredninger og Meldinger til Stortinget

Pasientforløp og samhandling i tjenestene er direkte eller indirekte omtalt i flere offentlige utredninger (forkortet NOU) og Meldinger til Stortinget (forkortet Meld. St.).  Nedenfor gis en kort omtale av de mest sentrale:

NOU 2004: 18. Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene: Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester

Utvalget foreslo en harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivningen, blant annet for å sikre helhetlige tilbud til pasienter med sammensatte behov og for å bedre kommunenes mulighet for å gjennomføre dette. I utredningen ble det også foreslått en felles lovgivning, kombinert med et felles system for faglig tilsyn og kontroll.

NOU 2005: 3. Fra stykkevis til helt: En sammenhengende helsetjeneste 

Utvalget påpekte at samhandlingen sviktet i overgangen mellom tjenestene, noe som gjaldt både på individnivå og systemnivå og for alle typer pasienter. De viste også til at utfordringene var særlig store for pasienter med langvarig behov for tjenester fra flere nivåer, der verken spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten kunne dekke pasientens behov alene. 

St.meld. nr. 25 (2005–2006). Mestring, muligheter og mening: Framtidas omsorgsutfordringer 

I denne meldingen ble det presentert en strategi for å møte utfordringer knyttet til pleie- og omsorgstjenesten de kommende tiårene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2006). Ifølge meldingen vil framtidens omsorgsutfordringer først og fremst være knyttet til nye brukergrupper, aldring, knapphet på omsorgsytere, medisinsk oppfølging og aktiv omsorg. For å møte disse utfordringene ble det lansert fem langsiktige strategier og en omsorgsplan med konkrete tiltak fram til 2015. Ett av de viktigste innsatsområdene var bedre samhandling og medisinsk oppfølging (særlig omtalt i kapittel 2.5.3, 3.3 og 9). Oppmerksomheten ble her blant annet rettet mot god samhandling i forbindelse med utskrivning fra sykehus og på pasientenes opplevelse av trygghet og kvalitet i overgangen mellom nivåene i helsetjenesten. 

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted
– til rett tid

Denne meldingen framhevet betydningen av å få et bedre og mer helhetlig helsetilbud og å gi pasientene helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Tjenestene skal ha klare mål, og de skal evalueres og forbedres med vekt på sammenhengende pasientforløp. Pasientforløp omtales særlig i kapittel 5. 

Meld. St. 16 (2010–2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015)

Ifølge meldingen skulle den kommunale helse- og omsorgstjenesten bli videreutviklet slik at den ga pasientene gode muligheter for livskvalitet og mestring, og slik at den i større grad kunne oppfylle ambisjonene om forebygging og tidlig innsats (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011a). Kommunene skulle sørge for at helhetlige pasientforløp ble ivaretatt i kjeden av forebygging, tidlig innsats, tidlig diagnostikk, habilitering, rehabilitering, behandling og oppfølging.

Meld. St. 10 (2012–2013). God kvalitet – trygge tjenester: Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten 

Ifølge meldingen skal pasientene i større grad oppleve at tjenestene er tilgjengelige og helhetlige (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012b). Pasientenes behov skal stå i sentrum. Det er et tegn på god kvalitet, heter det. Utviklingen av helhetlige IKT-løsninger tillegges videre stor betydning for kvalitet og pasientsikkerhet. Det er behov for mer sentraliserte løsninger som sikrer at helse- og omsorgspersonell får rask og effektiv tilgang til nødvendig informasjon. Visjonen er at hver innbygger skal ha en journal der alle opplysninger er samlet. Det er nødvendig med sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT-utviklingen, og dette må sikres gjennom en hensiktsmessig ansvars- og oppgavefordeling mellom aktørene. 

Meld. St. 26 (2014-2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet

I denne meldingen framheves betydningen av å skape pasientens helsetjeneste (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015b). Pasientenes behov skal bli satt i sentrum for utvikling og endring av helse- og omsorgstjenesten, og kommunene må bli gjort i stand til å oppfylle samhandlingsreformens intensjoner om koordinerte og helhetlige pasientforløp, mer forebygging og tidlig innsats, flere tjenester nær der pasientene bor, og at en større andel av tjenestene leveres i kommunene. I meldingen ble det også uttrykt ønske om å legge til rette for en mer teambasert helse- og omsorgstjeneste. Dette skal bidra til et bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjengelighet og riktigere bruk av personellressursene.

Andre styringsdokumenter

Også andre styringsdokumenter og veiledningsmateriell har relevans for temaet helhetlig pasientforløp for eldre med kronisk sykdom. De mest aktuelle er:

Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold: Veiledningsmateriell

Helsedirektoratet (2016) ønsker her å bistå kommuner og helseforetak i etablering og drift av øyeblikkelige hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriellet henvender seg til både kommuner og helseforetak og er et grunnlagsdokument for den samarbeidsavtalen partene skal utarbeide. 

Demensplan 2020 

Målet med Demensplan 2020 er å skape et mer demensvennlig samfunn, som tar vare på og integrerer personer med demens i fellesskapet. Ett av planens seks strategiske grep er «Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015a, s. 48-52). 

Samhandlingsreformen: Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak (nasjonal veileder)

Med denne nasjonale veilederen vil Helse- og omsorgsdepartementet (2011b) bidra til ensartet nasjonal praksis i bruken av samhandlingsavtaler. Et annet siktemål er å støtte opp under partenes bruk av avtaler i samarbeidet om lokal utvikling av helse- og omsorgstjenestene.

Samspill 2.0: Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren 2008–2013  

Samspill 2.0 trekker opp helse-IKT-politikken i Norge, og den var førende for sektorens bruk av IKT i perioden 2008–2013 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2008). Visjonen om helhetlige pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samarbeid ligger til grunn, og strategien markerte starten på et nasjonalt løft for å knytte fastleger, kommunale pleie- og omsorgstjenester og sykehus elektronisk sammen gjennom Norsk helsenett.