Styrende dokumenter knyttet til pasientforløp for personer med ROP-lidelser

I dette kapittelet vil det bli gitt en oversikt over et utvalg juridiske, politiske og faglige dokumenter som regulerer og har lagt føringer for emnet pasientforløp for voksne personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse. Dette skjer gjennom å identifisere og presentere relevante lover, forskrifter og offentlige dokumenter (utredninger, proposisjoner, nasjonale strategier og meldinger til Stortinget), faglige veiledere og nasjonale retningslinjer. Slik kan den følgende gjennomgangen også bli lest som en inngang til å belyse og forstå de kunnskapsområder, prioriteringer og utfordringer som vil bli vektlagt og analysert i neste kapittel. Lover og forskrifter er presentert alfabetisk, mens offentlige dokumenter, veiledere og retningslinjer er organisert kronologisk.

Publisert 13. november 2016 | Sist oppdatert 20. august 2019

Lover

Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven)

Etter § 8 skal virksomheter som yter helsehjelp, sørge for å ha behandlingsrettete helseregistre for gjennomføring av helsepersonells dokumentasjonsplikt. Slike helseregistre skal ifølge § 7 understøtte pasientforløp i klinisk praksis og være enkle å bruke og finne frem i. Behandlingen av helseopplysninger skal sørge for at relevante og nødvendige opplysninger om brukere og pasienter blir tilgjengelige for helsepersonell på en rask og effektiv måte, samtidig som den skal sikre pasienters og brukeres personvern, pasientsikkerhet og rett til informasjon og medvirkning (§ 1).

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)

Loven gjelder for undersøkelse og behandling i det psykiske helsevernet og for forutgående undersøkelse med sikte på etablering av tvungent psykisk helsevern. I kapittel 1 fremgår det at helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet. Den skal også så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov, pasientens selvbestemmelsesrett og respekten for menneskeverdet. I § 3-2 angis vilkår for vedtak om tvungen observasjon, mens § 3-3 lister opp vilkår for vedtak om tvungent psykisk helsevern. § 4-1 pålegger institusjonen å utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Det skal også inngås samarbeid med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

Lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven)

I lovens § 35 blir helseforetakene pålagt å etablere systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter. Foretakene skal ifølge § 41 samarbeide med andre når dette er nødvendig for å fremme formålet med foretaket eller det er pålagt eller forutsatt i lovgivingen. Foretakene skal også samarbeide med andre når dette er egnet til å fremme de oppgavene og målsettingene de skal ivareta.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Formålet med loven er blant annet å sikre at det foregår samhandling, at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker og at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov (§ 1-1). I loven tydeliggjøres kommunenes helhetlige ansvar. I § 4-1 heter det at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at pasienten eller brukeren får «et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud». I § 6-1 beskrives plikten til å inngå samarbeidsavtale med regionale helseforetak i helseregionen eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer. Samarbeidet skal ha som målsetting å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. § 6-2 lister minimumskravene til avtalens innhold. Kommunen blir i § 3-2 gitt ansvaret for at innbyggere som har rusmiddelproblemer og/eller psykiske problemer og lidelser, får utredning, diagnostisering og behandling. I § 3-4 fremgår det at kommunene har plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere der dette er nødvendig for å tilby tjenester omfattet av loven. I § 3-5 omtales kommunenes ansvar for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Loven pålegger videre kommunene å utarbeide individuell plan til (§ 7-1) og tilby koordinator for (§ 7-2) pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Ifølge § 3-7 har kommunene plikt til å medvirke til å skaffe boliger til personer som ikke selv kan ivareta sine interesser på boligmarkedet. I kapittel 10 angis hjemler for å bruke tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige.

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

En pasient defineres etter § 1-3 som en person som henvender seg til helse- og omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle. En bruker forstås som en person som anmoder om eller mottar tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven som ikke er helsehjelp (i betydningen: handlinger som er utført av helsepersonell og som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål). Etter § 3-1 har pasient og bruker rett til å medvirke ved gjennomføring av helseog omsorgstjenester. Tjenestetilbudet skal også, så langt som det er mulig, utformes i samarbeid med pasient og bruker, og det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbud.

Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (sosialtjenesteloven)

Formålet med loven er blant annet å bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, og fremme overgang til arbeid, sosial inkludering og aktiv deltakelse i samfunnet (§ 1). Etter § 15 skal kommunene medvirke til å skaffe boliger til vanskeligstilte personer som ikke selv kan ivareta interessene sine på boligmarkedet. De er ifølge § 27 også forpliktet til å finne midlertidig botilbud for dem som ikke klarer det selv. Kommunene blir dessuten pålagt å gi opplysning, råd og veiledning som kan bidra til å løse eller forebygge sosiale problemer (§ 17). Hvis en kommune ikke selv kan gi slik hjelp, skal den så langt det er mulig, sørge for at andre gjør det.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)

I loven fremgår det at de regionale helseforetakene har plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid og å inngå samarbeidsavtaler med kommunene (§ 2-1e). I § 2-6 presiseres det at helseforetakene skal inngå samarbeidsavtale med kommunene om utskrivingsklare pasienter. De skal også, om pasienten ønsker det, sende varsel til kommunen ved utskriving (§ 3-15). En slik utskriving skal planlegges og forberedes i samarbeid mellom berørte parter. Helseforetaket skal varsle kommunen så snart som mulig når det ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen (§ 2-5). Helseforetaket skal også oppnevne koordinator for den samme gruppen pasienter som kommunen skal tilby koordinator til (§ 2-5a).

Forskrifter

Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Formålet med fastlegeordningen er å sikre at alle får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet til rett tid, og at personer bosatt i Norge får en fast allmennlege å forholde seg til (§ 1). Kommunene har ifølge § 8 ansvar for å tilrettelegge for samarbeid mellom kommunen og fastlegene og mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal etter § 14 ha ansvaret for å tilrettelegge allmennlegetilbudet ved utskriving. Ved behov for tilrettelegging etter utskriving gis institusjonen videre en plikt til å orientere fastlegen før utskriving skjer. I henhold til § 19 skal fastlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere.

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, blir tilbudt og ytt tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse (§ 1). Det er også et formål å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient/bruker, mellom tjenesteyter og eventuelle pårørende og mellom tjenesteytere og etater innen eller på tvers av et forvaltningsnivå. Forskriften skal dessuten sikre at tjenestene tilbys og ytes samordnet, tverrfaglig og planmessig, ut fra et pasient- og brukerperspektiv, i eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø og i det pasienten og brukeren opplever er en meningsfylt sammenheng. Kapittel 3 regulerer habilitering og rehabilitering i kommunen (§§ 5–9), kapittel 4 regulerer habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten (§§ 10–15), mens kapittel 5 regulerer individuell plan og koordinator (§§ 16–23).

Forskrift om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter

Ifølge § 1 skal forskriften blant annet bidra til å skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten. I henhold til § 7 skal helsepersonellet på sykehuset, når en pasient legges inn, gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskriving fra sykehuset. I § 9 angis vilkår for når en pasient er utskrivingsklar.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting

Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel (§ 1). Ifølge § 3 skal kommunene etablere prosedyrer som blant annet skal søke å sikre at den enkelte pasient og bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid og i henhold til individuell plan (når slik finnes). De skal også sikre at det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten.

Forskrift om pasientjournal

Forskriften gir nærmere regler om dokumentasjonsplikten til helsepersonell i pasientjournalen (§ 1). I § 9 presiseres det at ved utskriving fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. § 8 lister opp krav til innholdet i journalen.

Offentlige utredninger, proposisjoner, nasjonale strategier og meldinger til stortinget

Forskrift om pasientjournal

St.meld. nr. 25 (1996–97). Åpenhet og helhet: Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene

Meldingen la opp til å presentere en helhetlig politikk der alle sidene ved tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser ble belyst (Sosial- og helsedepartementet, 1997). Det ble påpekt at behandlingskjeden hadde brister i alle ledd. Det forebyggende arbeidet var for svakt, tilbudene i kommunene var for få, tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenester var for dårlig, opphold i institusjon ble ofte for kortvarige, utskriving var mangelfullt planlagt, og oppfølgingen var ikke god nok. Det ble også påpekt at pasientene ikke fikk den hjelpen de hadde behov for, at personellet følte at de ikke fikk gjort en god nok jobb, og at myndighetene ikke maktet å gi befolkningen et fullverdig tilbud. I meldingen, som presenterte en rekke tiltak, ble det understreket at det måtte stilles høyere krav til dem som var ansvarlige for tjenestene, og som utførte dem. Målet var å kunne tilby tjenester som var tilpasset brukernes behov. Det ble også løftet frem en tydelig intensjon om å endre holdninger slik at psykiske lidelser på sikt skulle bli like akseptert som somatisk sykdom blant folk flest og i fagmiljøene. For Stortingets behandling av meldingen, se Sosialkomiteen (1997).

St.prp. nr. 63 (1997–98). Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999–2006

På bakgrunn av Stortingets behandling av stortingsmeldingen «Åpenhet og helhet», omtalt i avsnittet over, ble det utarbeidet en opptrappingsplan for psykisk helse (Sosial- og helsedepartementet, 1998). Planen la opp til å styrke alle ledd i tiltakskjeden, der målet var å skape et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk. Brukerperspektivet ble løftet frem som sentralt, og det ble uttrykt behov for samtidighet i tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser – et arbeid som måtte skje på tvers av sektorgrenser og forvaltningsnivåer. Omstrukturering og styrking av det psykiske helsevernet for voksne, blant annet gjennom utbygging av DPS, var ett av hovedsatsingsområdene i planen. Andre sentrale områder var styrking av tilbudet i kommunene, styrking av brukerrettete tiltak og informasjon om psykiske lidelser og satsing på sysselsettingstiltak slik at flere kunne komme i arbeid. Det ble også foreslått å opprette fem regionale institusjonstilbud til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse. For Stortingets behandling av planen, se Sosialkomiteen (1998).

Ot.prp. nr. 54 (2002–2003). Rusreform II og rett til individuell plan

Forslagene i denne proposisjonen, også omtalt som Rusreform II, fullførte den omorganiseringen av rusfeltet som ble omtalt i avsnittet over (Sosialdepartementet, 2003). Omorganiseringen la opp til å samle ansvaret for tiltak for personer med rusmiddellidelse, med unntak av spesialiserte helsetjenester, i kommunene. Slik skulle kommunene lettere kunne planlegge helhetlige tiltakskjeder til beste for brukerne. Dette innebar blant annet at alle skulle få individuelt tilpassete tiltak, og at alle tiltak skulle henge sammen. Slik ble det lagt opp til å unngå flaskehalser og forebygge tilbakefall. Et viktig prinsipp i denne reformen var å gi kommunene et helhetlig ansvar for den enkelte som behøvde hjelp med rusmiddelproblemene. Det ble påpekt at ingen andre enn kommunene kunne ta et slikt helhetsansvar, der individuelle planer ble løftet frem som et konkret virkemiddel for å følge opp helhetsansvaret. I proposisjonen ble det derfor foreslått å lovfeste retten til individuell plan i sosialtjenesteloven. For Stortingets behandling av proposisjonen, se Sosialkomiteen (2003).

NOU 2004: 18. Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene: Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester

Utvalget foreslo en harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivingen, blant annet for å sikre helhetlige tilbud til pasienter med sammensatte behov og for å bedre kommunenes mulighet til å gjennomføre dette. I utredningen ble det også foreslått en felles lovgiving kombinert med et felles system for faglig tilsyn og kontroll.

NOU 2005: 3. Fra stykkevis til helt: En sammenhengende helsetjeneste

Utvalget påpekte at samhandlingen sviktet i overgangen mellom tjenestene, noe som gjaldt både på individnivå og systemnivå og for alle typer pasienter. De viste også til at utfordringene var særlig store for pasienter med langvarig behov for tjenester fra flere nivåer, der verken spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten kunne dekke pasientens behov alene.

St.meld. nr. 25 (2005–2006). Mestring, muligheter og mening: Framtidas omsorgsutfordringer

I denne meldingen ble det presentert en strategi for å møte utfordringer knyttet til pleie- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2006). Ifølge meldingen vil fremtidens omsorgsutfordringer først og fremst være knyttet til nye brukergrupper, aldring, knapphet på omsorgsytere, medisinsk oppfølging og aktiv omsorg. For å møte disse utfordringene ble det lansert fem langsiktige strategier og en omsorgsplan med konkrete tiltak frem til 2015. Ett av de viktigste innsatsområdene var bedre samhandling og medisinsk oppfølging (særlig omtalt i kapittel 2.5.3, 3.3 og 9). Oppmerksomheten ble her rettet mot blant annet god samhandling i forbindelse med utskriving fra sykehus og pasientenes opplevelse av trygghet og kvalitet i overgangen mellom nivåene i helsetjenesten. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2007).

Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse, 2007–2012

Arbeid er viktig for menneskers psykiske helse, men mange med psykiske problemer står utenfor arbeidslivet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007a). I denne strategien ble det lagt vekt på å bygge bro mellom arbeids- og velferdsforvaltningen og helsesektoren. Det ble påpekt at mennesker med psykiske lidelser i størst mulig grad skal få bruke sine ressurser i arbeidslivet – så sant de selv ønsker og kan. Og det ble betont at tjenester og tiltak skal legge til rette for dette. Brukerne, het det i planen, skal kunne få tilbud om parallelle offentlige tjenester, noe som for eksempel kunne skje gjennom å tilby behandlingstilbud parallelt med øvrige tilbud fra NAV. Det skulle satses på blant annet personlig oppfølging, kompetanseheving og andre arbeidsrettete tiltak. Det skulle ansettes egne personer som veilednings- og oppfølgingsloser i arbeids- og velferdsetaten. Det ble fremhevet at bruken av individuell plan og brukermedvirkning skulle styrkes, og det ble lagt opp til at arbeidsplassen i større grad enn før skulle fungere som arena for arbeidsrettet innsats.

Opptrappingsplan for rusfeltet 2007–2012

Opptrappingsplanen var et samarbeid mellom åtte departementer, og den hadde 147 konkrete tiltak for å styrke og møte utfordringene på rusfeltet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007b). Det ble her lagt særlig vekt på å styrke det rusforebyggende arbeidet, gi økt innflytelse til brukerne og pårørende og ivareta barn og søsken av rusmiddelavhengige på en bedre måte. Ett av delmålene i opptrappingsplanen var å bedre samhandlingen og kontinuiteten i tjenestene, der behovet for å sette inn tiltak samtidig eller rett etter hverandre for personer med rusmiddelproblemer løftes frem. Det ble også lagt opp til å styrke arbeidet med individuell plan.

Samspill 2.0: Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren 2008–2013

Strategien, som trakk opp helse-IKT-politikken i Norge, var førende for sektorens bruk av IKT i perioden 2008–2013 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2008a). Visjonen om helhetlige pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samarbeid lå til grunn for dokumentet, som markerte starten på et nasjonalt løft for å knytte fastleger, kommunale pleie- og omsorgstjenester og sykehus elektronisk sammen gjennom Norsk helsenett.

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid

Denne meldingen fremhevet betydningen av å få et bedre og mer helhetlig helsetilbud og å gi pasientene helhetlige og koordinerte helse- og omsorgstjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Tjenestene skulle ha klare mål, og de skulle evalueres og forbedres med vekt på sammenhengende pasientforløp. Gode pasientforløp, ble det påpekt, kjennetegnes ved at kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og omsorgstjenestene, er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte for å møte pasientens ulike behov. Samtidig betones det at hva som er gode pasientforløp, vil avhenge av status og utvikling av teknologi og metoder innenfor medisin og helsefag. Det vektlegges videre at helhetlige pasientforløp i større grad bør bli en felles referanseramme for alle aktører i helse- og omsorgstjenesten, og det påpekes at psykisk sykdom, rus og pasienter med sammensatte lidelser viser kompleksiteten på områder der samhandlingsbehovet kan strekke seg ut over helse- og omsorgsektoren. I meldingen ble dessuten forpliktende samarbeidsavtaler mellom samarbeidende kommuner og mellom kommuner og helseforetak løftet frem som nødvendig for å sikre helhetlige og sammenhengende pasientforløp til beste for den enkelte bruker:

Sett fra pasientens ståsted er det neppe særlig viktig om ansvaret er delt mellom en kommunehelsetjeneste og en spesialisthelsetjeneste. Det må være et mål at pasienter og brukere møter en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige behandlingskjeder og pasientforløp som ivaretar god behandlingskvalitet, uansett hvem som har ansvaret for de enkelte deltjenestene. Særlig viktig er dette for pasienter med langvarige og sammensatte behov, som for eksempel eldre personer med flere sykdommer, syke barn og unge, pasienter med kroniske lidelser, pasienter med psykisk lidelser, rusmiddelavhengige og terminale pasienter […] Aktørene må utvikle felles forståelse av hva som er gode pasientforløp for de ulike pasientgruppene og for den enkelte pasient, og samles om felles mål for behandlingen. (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009, s. 48)

Pasientforløp omtales særlig i kapittel 5, mens psykisk helse og rus omtales i kapittel 6.7. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2010).

Meld. St. 16 (2010–2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015)

I denne meldingen vektlegges det at styrkingen og utviklingen av kompetanse, kunnskap og kvalitet på rusfeltet skal fortsette (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011a). Det er behov for å styrke kompetansen i behandling av rusmiddelavhengige i kommunene, og rusfeltet skal i større grad ses i sammenheng med psykisk helse. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten må ifølge meldingen videreutvikles slik at den gir pasientene gode muligheter for livskvalitet og mestring, og slik at den i større grad kan oppfylle ambisjonene om forebygging og tidlig innsats. Det ble også betont hvilket ansvar kommunene har for at helhetlige pasientforløp ivaretas i kjeden av forebygging, tidlig innsats, tidlig diagnostikk, habilitering, rehabilitering, behandling og oppfølging. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2011).

NOU 2011: 15. Rom for alle

Utvalget, som skulle gi råd om tiltak for å bedre situasjonen for vanskeligstilte på boligmarkedet, fremhevet betydningen av at alle skal ha mulighet til et varig og funksjonelt botilbud – uavhengig av livsførsel og mulighetene til å mestre et selvstendig liv. Det ble imidlertid påpekt at boligpolitikken ikke i høy nok grad traff dem som trengte det. En forsterket innsats var derfor nødvendig for at bolig i fremtiden skulle bli en likeverdig del av den samlete velferdspolitikken, et korrektiv til fordelingspolitikken og et sikkerhetsnett for dem som ikke klarte å skaffe seg en tilfredsstillende bosituasjon på egen hånd. I utredningen foreslo utvalget en satsing på 2500 flere egne boliger til rusavhengige, personer med psykiske lidelser og dobbeltdiagnoser over en periode på fem år.

Meld. St. 30 (2011–2012). Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk: Alkohol – narkotika – doping

I meldingen ble det løftet frem fem innsatsområder for rusmiddelpolitikken: (1) forebygging og tidlig innsats; (2) samhandling – tjenester som jobber sammen; (3) økt kompetanse og bedre kvalitet; (4) hjelp til tungt avhengige – redusere overdosedødsfall; (5) innsats for pårørende og mot passiv drikking (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012a). Disse innsatsområdene ble sett på som en videreføring av samhandlingsreformens mål om et tjenestetilbud som er tilgjengelig, kunnskapsbasert, individuelt tilpasset, samordnet og kontinuerlig. Bidrag fra flere sektorer ble omtalt som helt nødvendig for at personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse skulle kunne få et helhetlig tilbud. I kapittel 6 beskrives «pasientforløp og behandlingsforberedende tiltak», hvor det blant annet betones at rusavhengighet bør forstås som en kronisk sykdom hvor det er nødvendig med behandling og oppfølging over lang tid; tjenestene til rusavhengige i spesialisthelsetjenesten og kommunene skal derfor organiseres på samme måte som til pasienter med kroniske sykdommer. Som en oppfølging av blant annet Nasjonal helseog omsorgsplan, ble det i kapittel 8 også lansert et kvalitetsløft for rus og psykisk helse. Betydningen av bolig ble videre vektlagt, og det ble vist til at bistand med bolig kan være viktig for å få god effekt av behandling: Egnet bolig kan gi den enkelte trygghet og er ofte en forutsetning for at andre tjenester kan være virksomme. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2013a).

Meld. St. 10 (2012–2013). God kvalitet – trygge tjenester: Kvalitet og pasientsikkerhet i helseog omsorgstjenesten

Også i denne meldingen vektlegges nødvendigheten av at pasientene i større grad kan oppleve at tjenestene er tilgjengelige og helhetlige (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012b). Pasientenes behov skal stå i sentrum, noe som beskrives som et tegn på god kvalitet. Utviklingen av helhetlige IKT-løsninger tillegges videre stor betydning for kvalitet og pasientsikkerhet. Det er behov for mer sentraliserte løsninger, som sikrer at helse- og omsorgspersonell får rask og effektiv tilgang til nødvendig informasjon; visjonen er at hver innbygger skal ha en journal der alle opplysninger er samlet. Det fremheves også at sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT-utviklingen er nødvendig, noe som skal sikres gjennom en hensiktsmessig ansvars- og oppgavefordeling mellom aktørene. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2013b).

Meld. St. 17 (2012–2013). Byggje – bu – leve: Ein bustadpolitikk for den einskilde, samfunnet og framtidige generasjonar

I denne meldingen ble det trukket frem grupper som det var særlig nødvendig å gi oppmerksomhet og hjelp for å få til en mer varig bosituasjon (Kommunal- og regionaldepartementet, 2013). Personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse var én av disse gruppene. I meldingen legges det opp til at Husbanken skal stimulere til kommunale botilbud til personer med rusmiddelproblemer, psykiske lidelser og ROP-lidelser. Behovet for å styrke kompetansen når det gjaldt oppfølging i bolig for disse gruppene ble også vektlagt. For Stortingets behandling av meldingen, se Kommunal- og forvaltningskomiteen (2013).

Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse (2013–2016)

Oppfølgingsplanen omfatter alle med psykiske helseproblemer, også de som i tillegg har rusmiddelproblemer (Arbeidsdepartementet & Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Målet er å gi denne gruppen et bedre og mer koordinert tjenestetilbud slik at de skal kunne ha god helse, leve aktive og meningsfylte liv, gjennomføre utdanning og delta i arbeidslivet. I planen beskrives 33 tiltak med mål, ansvar og tidsramme. Disse tiltakene skal fremme samarbeid og samordning mellom arbeids- og velferdsforvaltningen, helsetjenesten, utdanningsinstitusjonene og arbeidslivet.

HelseOmsorg21: Et kunnskapssystem for bedre folkehelse: Nasjonal forsknings- og innovasjonsstrategi for helse og omsorg

I strategien ble det uttrykt behov for å få på plass en mer samlet offentlig IKT-utvikling for helse og omsorg gjennom hele pasientforløpet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014b). Det ble påpekt at kommunale IKT-plattformer, som pasient- og journalsystemer, både skal understøtte det daglige arbeidet og være tilrettelagt for elektronisk samhandling – vertikalt mot spesialisthelsetjenesten og horisontalt innad mellom ulike kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette er ifølge strategien en helt nødvendig forutsetning for god samhandling og for helhetlige pasientforløp.

Meld. St. 19. (2014–2015). Folkehelsemeldingen – mestring og muligheter

I denne meldingen betones det at psykiske helseproblemer og rusmiddelproblemer skal få høyere prioritet i helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015b). Det foreslås å styrke kompetansen i kommunale tjenester gjennom å rekruttere flere psykologer, blant annet for å sette kommunene bedre i stand til å oppfylle den lovpålagte plikten til diagnostisering og behandling psykisk syke og personer med rusmiddelproblemer. Det ble også varslet om at det skal etableres et fellesregister for psykiske lidelser og rusmiddellidelse. Registeret, som skal være basert på data fra allerede eksisterende nasjonale registre, tar sikte på å gi ny kunnskap om forekomst, risikofaktorer og årsaker, og om effekt og kvalitet på behandling. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2015).

Meld. St. 26 (2014-2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet

I meldingen beskrives flere utfordringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015c). Dette ble blant annet knyttet til disse områdene: flere brukere med mer sammensatte og komplekse behov skal følges opp i kommunen; veksten i behov for tjenester i kommunene skaper bærekraft- og kompetanseutfordringer; tegn på at ledelsen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke er god nok; organisatorisk fragmentering. Ett av svarene på disse utfordringene ble i meldingen konkretisert til mer teambasert tjenesteyting og en flerfaglig tilnærming for å skape helhet og kontinuitet. Samlokalisering av tjenester ble løftet frem som et første steg for bedre samhandling og samordning på tvers av deltjenester. Det betones at kommunene må bli gjort i stand til å oppfylle samhandlingsreformens intensjoner om koordinerte og helhetlige pasientforløp, mer forebygging og tidlig innsats, flere tjenester nær der pasientene bor, og en større andel av tjenester levert i kommunene. Det vektlegges også at mange med psykisk sykdom har betydelig forhøyet risiko for alvorlige somatiske lidelser, og det påpekes at organiseringen av kommunale helse- og omsorgstjenester ofte kommer i veien for at denne pasientgruppen får nødvendig koordinerte helse- og omsorgstjenester. Regjeringen varslet om at det vil bli innført kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Det ble også varslet om at fra 2017 skulle alle kommuner ha tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold for brukere med psykiske helseproblemer og/eller rusmiddelproblemer. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2015).

Bolig for velferd: Nasjonal strategi for boligsosialt arbeid (2014–2020)

Denne tverrdepartementale strategien hadde som overordnet mål at alle skal ha et godt sted å bo, at alle med behov for tjenester skal få hjelp til å mestre boforholdet, og at den offentlige innsatsen skal være helhetlig og effektiv (Departementene, 2014). Det vektlegges at en stor andel av de som har vært bostedsløse over lang tid og gjentatte ganger, har rusmiddelproblemer og psykiske lidelser. For denne gruppen henger bolig, behandling, oppfølging og muligheter for arbeid eller aktivitet uløselig sammen. I strategien pekes det blant annet på behovet for å etablere flere botilbud til denne gruppen og at det utvikles flere typer modeller for å sikre brukermedvirkning ved bosetting og ved utformingen av tjenestetilbudet.

Omsorg 2020: Regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015–2020

Denne planen for det kommunale omsorgsfeltet avløste den forrige Omsorgsplan 2015. Kjennetegnene ved gode pasientforløp ble her presisert til at tjenestene tar utgangspunkt i brukerens mål for eget liv og oppsummert kunnskap om hvilke tiltak som har god effekt, og ved at tjenestene gis koordinert i en planlagt og mest mulig uavbrutt kjede (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015d). Det ble også varslet om en ny opptrappingsplan på rusfeltet som skal bidra til kapasitet og kvalitet i tilbudet til personer med rusmiddelproblemer. For Stortingets behandling av planen, se Helse- og omsorgskomiteen (2015).

Prop. 15 S (2015–2016). Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020)

Mennesker med alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske problemer møter ifølge opptrappingsplanen i for liten grad et sammenhengende og koordinert tjenestetilbud (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015e). I planen uttrykkes det behov for å styrke samhandlingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten, slik at helse- og omsorgstjenestene til personer med rusmiddelproblemer er tilgjengelige, at de er kontinuerlige og at de er tilpasset den enkeltes individuelle behov. Det skal også satses mer på oppsøkende virksomhet for personer med behov for sammensatte tjenester, og planen viste til konkrete mål om å bedre levekårene for rusavhengige gjennom å styrke tilretteleggingen for bolig, arbeid, økonomi, sosiale forhold, skole og utdanning. I opptrappingsplanen ble det videre tatt til orde for å innføre pakkeforløp for rusbehandling og psykisk helsevern innen 2020 etter mal av pakkeforløp for kreft. Ifølge departementet vil en slik ordning bidra til at rusavhengige får en helhetlig utredning, får hjelp når de trenger det og at det er kontinuitet i tjenestene – uten at pasienten må vente på videre behandling eller oppfølging. For Stortingets behandling av planen, se Helse- og omsorgskomiteen (2016a).

Meld. St. 11 (2015–2016). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019)

I denne meldingen ble det varsle det om kommende krav til forpliktende nettverk mellom sykehus og helseforetak i helseregionene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015a). Disse nettverkene skal sikre hensiktsmessig oppgavefordeling, som samarbeid om pasientforløp. I meldingen betones det videre at mennesker med psykiske helseutfordringer og rusavhengighet skal få et godt behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten nærmest mulig der de bor. Det løftes også frem som et mål at distriktspsykiatriske sentre skal ha døgnberedskap. Regjeringen betonte videre at spesialisthelsetjenesten må legge til rette for videre utvikling av desentraliserte, ambulante tjenester og samhandling med kommunenes helse- og omsorgstjenester, NAV, skole og arbeidsliv. Tjenestene må bli innrettet slik at pasientene opplever et sammenhengende behandlingsforløp, uten å måtte vente på oppfølging etter utredning eller avrusing. Mennesker med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, påpekes det, skal ha like rask og god utredning og behandling av sine somatiske helseproblemer som andre pasienter; brukerne skal oppleve helsetjenesten som én tjeneste på tvers av fagområdene. For Stortingets behandling av meldingen, se Helse- og omsorgskomiteen (2016b).

Mestre hele livet: Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022)

Denne tverrdepartementale strategien, som bygger videre på tidligere stortingsmeldinger, strategier og planer (de mest sentrale av dem omtalt før i denne oppsummeringen), var den første helhetlige planen for psykisk helsefeltet etter 2008 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017a). I strategien vil regjeringen blant annet sikre utbredelse av dokumentert effektive arbeidsmåter som ACT-team.8 Pakkeforløp for psykisk helse og rus skal også implementeres og systematisk evalueres, og det vektlegges at tjenestetilbudet bør bli mer forutsigbart, der uønsket variasjon reduseres gjennom systematisk kvalitetsforbedring og styrket faglig ledelse. Bolig løftes frem som en forutsetning for å kunne iverksette og lykkes med behandling av og oppfølgingstjenester for personer med ROP-lidelser. Kommunene oppfordres derfor om å utarbeide en boligsosial handlingsplan og legge til rette for fleksible og varige botilbud i gode bomiljøer som er tilpasset den enkeltes behov.

Faglige veiledere og nasjonale retningslinjer

Samhandlingsreformen: Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak (nasjonal veileder)

Med denne nasjonale veilederen vil Helse- og omsorgsdepartementet (2011c) bidra til ensartet nasjonal praksis i bruken av samhandlingsavtaler. Et annet siktemål er å støtte opp under partenes bruk av avtaler i samarbeidet om lokal utvikling av helse- og omsorgstjenestene.

Bruk av pleie- og omsorgsmeldinger i pasientforløp: Veiviser for helsepersonell og saksbehandlere

Veiviseren er utarbeidet for å beskrive og gi veiledning i bruk av pleie- og omsorgsmeldinger (PLO-meldinger) (Helsedirektoratet, 2012b). Dokumentet henvender seg til helsepersonell og saksbehandlere som skal benytte PLO-meldingene.

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser: Sammensatte tjenester – samtidig behandling

Retningslinjen inneholder 93 anbefalinger som omhandler blant annet brukermedvirkning og kartlegging, diagnostikk, behandling og samhandling (Helsedirektoratet, 2012a). Det presenteres også kunnskap om forekomst i befolkningsundersøkelser og i pasientmålgrupper, og det reflekteres rundt verdier, etiske dilemmaer og juss. Retningslinjens målgruppe er personer med alvorlig psykisk lidelse kombinert med rusmiddellidelse. I tillegg inkluderes personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig rusmiddellidelse når hver av de to typer lidelse er forbundet med betydelig funksjonssvikt. I kapittel 8 beskrives hvilke roller og hvilket ansvar kommunene og helseforetakene har for rusmiddel- og psykisk helsearbeid, og hvordan samhandlingen mellom ulike enheter og nivåer bør skje – innad i kommunen, som mellom kommune og psykisk helsevern og mellom kommune og TSB:

Personer med en ROP-lidelse har krav på å møte en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet, preget av kontinuitet og med helhetlige pasientforløp som ivaretar god behandlingskvalitet, uansett hvem som har ansvar for de enkelte deler av tjenestene. I et helhetlig pasientforløp er de ulike deler av tjenestene som pasienten trenger satt sammen og koordinert slik at de møter pasientens behov på en hensiktsmessig måte (Helsedirektoratet, 2012a, s. 89).

Retningslinjen anbefaler at begge lidelsene behandles integrert og samtidig etter en samlet plan (fortrinnsvis forankret i individuell plan). Med integrert behandling blir det her siktet til en behandlingstradisjon som favner alle tiltak og prosesser hvor behandlingsintervensjoner for personer med ROP-lidelser kombineres innen samme behandlingsrelasjon eller sted. Det anbefales også et recovery-perspektiv, noe som konkretiseres til at man, når det er etablert en god relasjon, har et helhetlig perspektiv på pasientens tilfrisking. Det vektlegges at personens egne ressurser må støttes under hele behandlingsforløpet på en slik måte at livskvaliteten bedres.

Sammen om mestring: Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne: Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten

Veilederen beskriver krav og forventninger til lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid (Helsedirektoratet, 2014a). Den angir sentrale aktører og skisserer hvordan tjenestene kan ivareta målene på en god måte. Det legges særlig vekt på at tjenestene bør organiseres og utformes i et bruker- og mestringsperspektiv, at tjenestene og tjenestenivåene samarbeider for å sikre helhetlige og koordinerte tjenester, og at psykisk helse og rus blir sett i sammenheng. I kapittel 4 omtales tre ulike hovedforløp hvor samarbeid og et felles ansvar skisseres: hovedforløp 1 omfatter rusmiddelproblemer og psykiske helseproblemer som forventes å være milde og kortvarige; hovedforløp 2 omfatter kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser; hovedforløp 3 omfatter alvorlige og langvarige problemer/lidelser. Kapittel 6 gir en oversikt over sentrale aktører som yter tjenester til personer med psykiske problemer og/eller rusmiddelproblemer. I kapittel 7 omtales ordninger og tiltak som kan bidra til et godt samarbeid mellom tjenester og tjenestenivåer, og som kan benyttes til å etablere et helhetlig og koordinert tilbud til pasienter og brukere. Det blir også vektlagt at bruker- og pasientforløp ikke bør standardisere innholdet i behandlingen – ut over det basale, og at tjenestene og innholdet i behandlingen må tilpasses den enkeltes behov. «Det vil være svært uheldig om standardiserte pasientforløp ensretter tilbud, og hindrer reell brukermedvirkning», heter det (Helsedirektoratet, 2014a, s. 102).

Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for voksne

Veilederen er ment å gi beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten, slik at de pasientene som trenger det mest, kommer raskest til den riktige helsehjelpen (Helsedirektoratet, 2015a). Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start av helsehjelp for de pasienter som tildeles rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Prioriteringsveileder – tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

Også denne veilederen er ment å gi beslutningsstøtte til dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten slik at de pasientene som trenger det mest, kommer raskest til den riktige helsehjelpen (Helsedirektoratet, 2015b). Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start av helsehjelp for de pasienter som tildeles rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet

Med denne retningslinjen, som i hovedsak er rettet mot behandling og oppfølging av personer som har et rusmiddelproblem eller er avhengige av rusmidler, ønsket Helsedirektoratet (2016a) å sette en faglig fellesstandard for å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon. Retningslinjene henvender seg til tjenesteytere og ledere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjeneste og kriminalomsorg. Andre viktige målgrupper er pasienter, brukere og pårørende.

Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold: Veiledningsmateriell

Helsedirektoratet (2016b) ønsker her å bistå kommuner og helseforetak i etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriellet henvender seg til både kommuner og helseforetak og er et grunnlagsdokument for den samarbeidsavtalen partene skal utarbeide.

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator

Veilederen tar sikte på å hjelpe ledere og fagfolk til å arbeide bedre sammen om rehabilitering, habilitering, læring og mestring og koordinering (Helsedirektoratet, 2017e). Det vektlegges at felles forståelse og kunnskap er sentralt for god samhandling, både internt i helse- og omsorgstjenesten og mellom sektorer som yter tjenester til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. I veilederen skilles det mellom «rehabilitering somatikk» og «rehabilitering psykisk helse og rus», samtidig som det fremheves at en slik grovinndeling kun sier noe om hvor hovedtyngden av problemstillinger ligger.

Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Denne veilederen retter seg mot ledere på alle nivåer i virksomheter som yter tjenester til personer med store og sammensatte behov, men kommunene løftes frem som en særlig viktig målgruppe (Helsedirektoratet, 2017b). Stadig flere pasienter og brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og et omfattende behov for bistand. Dette knyttes til både psykisk helse, rus, somatisk helse og psykososial fungering. Veilederen skal etter Helsedirektoratets intensjon bidra til at disse gruppene får strukturert og tverrfaglig oppfølging som ivaretar det helhetlige behovet uavhengig av hvilken diagnose og hvilket funksjonsnivå de har. I kapittel 8 gis det en innføring og presentasjon av hva som ligger i begrepet «helhetlige pasientforløp». Det presenteres også metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester.

Skriv ut