Bakgrunn og oppdrag

Helsedirektoratet mottok oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2022 om å videreutvikle og forenkle pasientforløpene for psykisk helse og rus (TB 2022-06). Oppdraget omhandlet å endre navn fra pakkeforløp til nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus, tilpasse forløpene bedre til brukergruppens situasjon, ønsker og behov, samt forenkle forløpsarbeidet for helsetjenestene.

Bakgrunn for oppdraget: Helsedirektoratet mottok i 2016 oppdrag om å utarbeide pakkeforløp for psykisk helse og rus (fra Helse- og omsorgsdepartementet 2016). Det ble utarbeidet syv pakkeforløp, tre generelle og fire tilstandsspesifikke, som ble innført i tjenestene fra og med januar 2019.

Evaluering av pakkeforløpene to år etter innføring, viste bred enighet blant pasienter, brukere og fagfolk om at de overordnede målsettingene og intensjonene i forløpene var gode, men avdekket samtidig utfordringer i forløpsarbeidet. Det fremkom også at ordet "pakkeforløp" opplevdes negativt av fagfolk (Evaluering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus (sintef.no)).

Videreutvikling av pasientforløpene

Det nye oppdraget (2022) omfatter å videreutvikle og forenkle de eksisterende pasientforløpene. 

Sentrale endringer er:

• Teksten i forløpene er forkortet og forenklet.
• Ansvarsplassering tydeliggjøres med eget kapittel rettet til virksomhetsledelsen.
• Det legges opp til mer tilpassede forløp ut fra pasientens situasjon, ønsker og behov. 
• Bruker- og pårørendemedvirkning er konkretisert i de ulike aktivitetene i forløpet.
• Omfanget av koder er redusert og omhandler de mest sentrale aktivitetene, blant annet brukerens medvirkning i planlegging og evaluering av behandlingen.
• Forløpstid for utredning og behandling blir mer differensiert.

Målsetning

De sentrale målene for nasjonale pasientforløp videreføres og skal bidra til å sikre forutsigbarhet og god kvalitet i tjenesten for pasienter og pårørende:

• økt brukermedvirkning og brukertilfredshet
• sammenhengende og koordinerte pasientforløp
• unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging
• likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
• bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner

Målgruppe

Målgruppen for nasjonale pasientforløp er pasienter, brukere og pårørende, tjenesteytere og ledere innen psykisk helsevern for barn og unge, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, samt relevante tjenesteytere og ledere i kommunenes helse- og omsorgstjenester. 

Rettslig betydning og normering

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonale faglige råd og pasientforløp, som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten. 
Nasjonale pasientforløp er normerende pasientforløp som beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasienter og pårørende, samhandling mellom aktørene, samt ansvarsplassering. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). 

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Utkast til nasjonale pasientforløp har vært på høring i tre måneder, som er normal høringsfrist jf. Utredningsinstruksen. Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.
Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i de nasjonale pasientforløpene.

Kunnskapsgrunnlag

Nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus er utviklet med en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at både forskning, kliniske erfaringer og brukererfaringer er lagt til grunn for arbeidet. På dette området finnes det lite forskningsbasert kunnskap og overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav. Derfor har klinisk kunnskap og brukerkunnskap blitt tillagt større vekt. Forløpet er utarbeidet av arbeidsgrupper med representanter fra bruker- og pårørendeorganisasjoner og relevante fagmiljøer. Det er innhentet kunnskap både fra tjenestene og fra brukere og pårørende. Relevante nasjonale publikasjoner ligger også til grunn for arbeidet.

Arbeidsprosess, videreutvikling av nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus

Helsedirektoratet har ledet arbeidet med å videreutvikle og forenkle de nasjonale pasientforløpene for psykisk helse og rus blant annet basert på rapport fra SINTEF: Evaluering av Pakkeforløp for psykisk helse og rus (sintef.no). Det er innhentet innspill fra representanter for bruker- og pårørendeorganisasjoner og relevante fagmiljøer, både kompetansemiljøer og fra tjenestene, om hvilke endringer som kan bidra til en reell forbedring både for brukere, pårørende og ansatte i tjenestene. Innspillene har omhandlet hva som bør endres, men også hva som bør bevares i de eksisterende forløpene. I 2023 og 2024 har en intern arbeidsgruppe av saksbehandlere, innleide fagpersoner og en ansatt rådgiver i brukermedvirkning arbeidet med endringene. Helsedirektoratet har oppnevnt et panel bestående av syv representanter fra bruker- og pårørendeorganisasjoner som bidrar inn i arbeidet. 

Videreutvikling av nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus

Deltakere: 

• Torunn Janbu (prosjekteier), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Hanne Elisabet Strømsvik (prosjektleder), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Erik Torjussen (leder av bruker- og pårørendepanelet), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Eva K. Håndlykken (delprosjektleder koding og monitorering), avdeling registerkvalitet, pasientregistre, Folkehelseinstituttet (overført fra Helsedirektoratet fra 2024)
• Helene Barone (delprosjektleder helsefag), avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Frank Ivar Nohr, avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Jørgen Blom, avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Olav Oxholm, avdeling for psykisk helse og rus, Helsedirektoratet
• Mona Svanteson, avdeling for retningslinjer og fagutvikling, Helsedirektoratet
• Kathrine Egeland, avdeling for helserett og bioteknologi, Helsedirektoratet
• Mari Mette Eriksen, avdeling for kommunikasjon, Helsedirektoratet
• Annelin Birkeland, avdeling IT, seksjon innholdsutvikling, Helsedirektoratet

Øvrige bidragsytere: 

• Bruker- og pårørendepanelet: Karoline Thalberg (Spisfo), Michael Lindholm (Ivareta), Karl Olaf Sundfør (Mental helse), Arthur Mandahl (ADHD Norge), Tonje Nordquist (BaR) Suad Abdi (MIO), Ruth Eili (Leve)
• Ingrid Grimstad, avdeling for velferdsteknologi og rehabilitering, Helsedirektoratet (ad min)
• Elida H. Wirkola, avdeling for global helse og dokumentasjon, Helsedirektoratet (ad min)
• Turid Moseid, avdeling for barne- og ungdomshelse, Helsedirektoratet
• Jin Marte Øvreeide, avdeling for fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Erlend Tidemann, avdeling for kommunikasjon, Helsedirektoratet

Nåværende nasjonale pasientforløp bygger på arbeidet som ble gjort av arbeidsgruppene som utarbeidet de opprinnelige forløpene.

Arbeidsgruppe utredning, opprinnelig forløp

Ekstern fagansvarlig: Anne-Stine Meltzer, psykologspesialist/klinikksjef, Nic Waals Institutt, Lovisenberg Diakonale sykehus

Arbeidsgruppeleder: Jin Marte Øvreeide, Avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet

Deltakere:

• Adrian Tollefsen, brukerrepresentant/Generalsekretær, Mental Helse ungdom
• Bjørg Antonsen, barne- og ungdomspsykiater/avdelingssjef, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Oppland, Sykehuset Innlandet
• Camilla Iren Rødal, Helsedirektoratet
• Elin Pettersen, barnevernspedagog/teamleder, Oslo kommune
• Gro Cecilie Meisingseth Montarou, spesialist i psykomotorisk fysioterapi, Oslo kommune
• Hanne Elisabeth Strømsvik, Helsedirektoratet
• Jo Magne Ingul, psykologspesialist/Ph.d., Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Sykehuset Levanger
• Kamilla Kvikstad Mathisen, barne- og ungdomspsykiater, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Nordlandssykehuset
• Kari Dehli Halvorsen, klinisk sosionom/fagleder barnevern, Drammen kommune
• Kristine Hartvedt, Helsedirektoratet
• Laila Huse Skoglund, helsesøster, Bærum kommune
• May Helen Schanche, klinisk barnevernspedagog, Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, Samisk nasjonalt kompetansesenter (SANKS), Finnmarkssykehuset
• Mona Breding Lersveen, brukerrepresentant, ADHD Norge
• Nina Olsen, Ph.D., psykologspesialist/nevropsykolog, Karmøy DPS, Helse Fonna
• Nina Irene Wiggen, fastlege, Gransdalen legesenter, Oslo
• Randi Skog, spesialist i klinisk pedagogikk, Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, St. Olav Hospital
• Roy Andersen, psyk. sykepleier/Master of Management/seksjonsleder, Åsebråten barne- og ungdomspsykiatriske klinikk, Sykehuset Østfold
• Solfrid Døhlen, spesialpedagog/enhetsleder, Pedagogisk psykologisk senter Vest, Bergen kommune
• Hanne Pedersen, observatør (til stede på ett møte), Barne- ungdoms- og familiedirektoratet

Arbeidsgruppe behandling, opprinnelige forløp

Ekstern fagansvarlig: Anne-Stine Meltzer, psykologspesialist/klinikksjef, Nic Waals Institutt, Lovisenberg Diakonale sykehus

Arbeidsgruppeleder: Jin Marte Øvreeide, Avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet

Deltakere:

• Ann-Kristin Johnsen Sandaa, barnevernfaglig kompetanse, Nannestad kommune/BUP Øvre Romerike, Akershus universitetssykehus
• Elin Pettersen, barnevernspedagog/teamleder, Oslo kommune
• Ella Poppe, barne- og ungdomspsykiater, Oslo universitetssykehus
• Espen Johnsen, psykologspesialist, BUP Levanger, Helse Nord-Trøndelag
• Eva Gulliksrud, klinisk vernepleier/fagutvikler, Vestre Viken HF
• Kamilla Kvikstad Mathisen, barne- og ungdomspsykiater, BUP Nordlandssykehuset
• Linda Knudsen, PhD/psykologspesialist/seksjonsleder, BUP Helse Bergen
• Martine Dahlsrud, brukerrepresentant, Barn av rusmisbrukere (BAR)
• May Helen Schanche, klinisk barnevernspedagog/enhetsleder, Samisk nasjonalt kompetansesenter (SANKS), Finnmarkssykehuset
• Mona Breding Lersveen, brukerrepresentant, ADHD Norge
• Nina Olsen, PhD/psykologspesialist, Helse Fonna
• Randi Skog, spesialist i klinisk pedagogikk, BUP St. Olavs hospital
• Roy Andersen, psyk. sykepleier/seksjonsleder, BUP Sykehuset Østfold
• Solfrid Døhlen, spesialpedagog/enhetsleder, PPS Vest Bergen
• Tone Dorthe Sletten, spesialist i allmennmedisin og psykiatri/fastlege, Trondheim kommune
• Bente Wahl Sandvold, observatør/følgeforsker, Mastergradsstudie i tverrfaglig samfunnsvitenskap

Arbeidsgruppe ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser-kapitlet

Arbeidsgruppeleder og fagansvarlig: Helene Barone, Avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet

Deltakere:

• Inger Elisabeth Hagen Berntsen, pedagogisk psykologisk rådgiver, PPT, Kragerø kommune
• Nina Holmen, ADHD Norge
• Arthur Mandahl, ADHD Norge
• Børge Mathiassen, psykologspesialist, avdelingsleder, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge
• Reiel Andreas Storheil Pedersen, psykologspesialist, BUP Namsos, Sykehuset Namsos
• Espen Skalle, allmennlege, Legegruppa SMS, Sunnfjord Medisinske Senter, Florø 
• Jan Skandsen, barne- og ungdomspsykiater, medisinsk faglig rådgiver, Klinikk for psykisk helse barn, unge og rusavhengige, Stavanger Universitetssjukehus 
• Pål Surén, forsker og spesialist i barnesykdommer, Avdeling for barns helse og utvikling, Folkehelseinstituttet
• Thea Svenkerud, ADHD Norge
• Ann Karin Swang, leder, Norsk Sykepleierforbunds Landsgruppe av helsesykepleiere
• Geir Øgrim, psykologspesialist, Ph.D., Nevroteamet, Åsebråten fylkesdekkende BUP poliklinikk, Sykehuset Østfold

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.
Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets utvikling av normerende produkter på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Alle tjenester i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling organiseres som nasjonale pasientforløp. Det omfatter alle avdelinger og enheter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), også regionale og nasjonale enheter, samt private aktører som har avtale med et regionalt helseforetak (RHF) eller HELFO. Private avtalespesialister følger de faglige anbefalingene i forløpene. 

Kravene i forskrift om kvalitetsforbedring og ledelse gjelder ved innføring og oppfølging av nasjonale pasientforløp. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det gjennomføres systematisk styring av aktivitetene i nasjonale pasientforløp og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, se forskriften § 3. Kravene i forskriften er beskrevet i veilederen: Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Under konkretiseres virksomhetsledelsens ansvar for å legge til rette for at nasjonale pasientforløp innføres og inngår i virksomhetens system for kvalitetsforbedring. Se Styringssystem – ansvar og definisjon for presisering av begreper. 

Planlegge og gjennomføre

Virksomhetsledelsen har ansvar for

• at medarbeidere kan utføre aktiviteter i de nasjonale pasientforløpene, samt å sørge for tilstrekkelig kompetanse og spesialistdekning 
• å tilrettelegge for hensiktsmessig arbeidsdeling og rutiner for koding og registrering
• å etablere rutiner for ivaretakelse av bruker- og pårørendemedvirkning på system-, tjeneste- og individnivå
• å tilrettelegge for bruk av digitale tilbakemeldingsverktøy for evaluering av kvalitet i behandlingen
• å etablere lokale prosedyrer som skal sørge for overganger, samarbeid og samtidighet innad i spesialisthelsetjenesten, samt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester og kommunale velferdstjenester, inkludert oppvekstssektor, NAV, fengsel og barnevern (se Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak)
• å organisere forløpskoordinering som sørger for helhetlige og forutsigbare forløp uten unødig ventetid og med samarbeid mellom alle involverte instanser
• at rutiner er etablert for kontakt med kommunens koordinerende enhet for pasienter med rett til individuell plan, barnekoordinator og koordinator (se Veileder om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten, Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator, samt Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov)

For informasjon om samarbeid med andre instanser, se også nasjonal veileder i Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, nasjonal veileder Psykisk helsearbeid barn og unge, nasjonal veileder om Samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier, Pårørendeveileder og rundskrivet Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste.

For barn i barnevernet er det et eget nasjonalt forløp for Barnevern – kartlegging og utredning av psykisk, somatisk og seksuell helse, tannhelse og rus. Barn og ungdom som er i nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus, kan samtidig være i Nasjonalt forløp for barnevern.

Evaluere og forbedre

Virksomhetsledelsen har ansvar for

• å kontrollere at aktiviteter i nasjonale pasientforløp gjennomføres som planlagt
• å følge med på lokal og nasjonal statistikk for de nasjonale pasientforløpene, samt kvalitetsindikatorer, og bruke dette som grunnlag for læring og forbedring
• å systematisk evaluere kvalitet i behandlingen og målrette faglig forbedringsarbeid blant annet på bakgrunn av tilbakemelding fra pasienter, brukere og pårørende 
• å identifisere årsaker til manglende etterlevelse av aktivitetene i nasjonale pasientforløp
• at korrigerende tiltak gjennomføres regelmessig, og evalueres på bakgrunn av indikatorer som inngår i de nasjonale pasientforløpene, tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende og fra ansatte og samarbeidspartnere

Vurder å henvise barn og unge til psykisk helsevern ved ett eller flere symptomer på moderat til alvorlig psykisk lidelse som fører til nedsatt funksjon. Henvis til kommunens psykiske helsetjeneste ved milde til moderate psykiske plager, begynnende rusproblemer og reaksjoner på belastende livshendelser (se anbefaling i veileder om psykisk helsearbeid, barn og unge). Henvis til akutte tilbud ved behov for øyeblikkelig hjelp. Vurder barnets helhetlige livssituasjon. 

Aktuelle henvisningsgrunner kan f.eks. være 

• vedvarende alvorlige vansker med å fungere i familien, barnehagen, skolen, fritidsaktiviteter eller arbeid 
• vedvarende symptomer på angst eller nedstemthet 
• selvmordstanker og moderat til alvorlig selvskading 
• konsentrasjonsvansker, uoppmerksomhet og/eller hyperaktivitet 
• nevroutviklingsforstyrrelser 
• atferdsforstyrrelse 
• vesentlig endring i døgnrytme kombinert med andre symptomer 
• markant endring i, eller svingende stemningsleie 
• bekymringsfullt spisemønster, knyttet til underspising, overspising eller uregelmessig spisemønster 
• alvorlige psykiske symptomer knyttet til somatisk sykdom eller somatiske symptomer uten påvist årsak 
• alvorlige psykiske reaksjoner etter traumer, kriser eller katastrofer 
• mulige hallusinasjoner eller vrangforestillinger 
• problematisk bruk av rusmidler eller legemidler (vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for rusbehandling (TSB) for ungdom over 18 år) 
• bekymringsfull eller skadelig seksuell atferd 
• vedvarende tvangstanker eller tvangshandlinger (OCD) 
• betydelig funksjonsfall knyttet til psykiske symptomer 
• barn under 6 år hvor det foreligger risikofaktorer eller alvorlig bekymring 
• barn under 3 år som viser tegn på forsinket utvikling, er passive, trekker seg tilbake, strever med regulering, har vansker med samspill, amming, spising eller søvn 
• gravide med alvorlige bekymringer for relasjonen til det ufødte barnet. Et behandlingstilbud fra BUP skjer i nært samarbeid med svangerskapsomsorgen og helsestasjonsvirksomheten. Gravide i BUP kan unntas fra å være i et nasjonalt pasientforløp. Før fødsel er det den gravide kvinnen som får pasientstatus i BUP. 

Kontakt spesialisthelsetjenesten ved behov for drøfting og råd. Etablerte samhandlingsarenaer med kommunale tjenester og psykisk helsevern kan være hensiktsmessige arenaer for drøfting av henvisning (se Koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge). 

Se Prioriteringsveileder psykisk helsevern for barn og unge, Prioriteringsveileder habilitering av barn og unge i spesialisthelsetjenesten og Henvisningsveileder. 

Ta utgangspunkt i pasientens og/eller foreldres beskrivelse av situasjonen. Informer om og drøft henvisningens bakgrunn, innhold og hva som skjer når henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten. Konferer med fastlegen dersom du som henviser ikke er fastlege. Fastlegen vurderer somatisk status og mulige somatiske årsaker til tilstanden. Koordiner henvisningen med andre relevante instanser dersom flere tjenester i kommunen er involvert, oppgi kontaktperson eller koordinator med kontaktinformasjon, og legg ved relevant informasjon, som individuell plan. Begrunn henvisningen og beskriv forventet effekt av behandlingen.  

Kartlegg og vurder følgende: 

Aktuell situasjon 

• pasientens og foreldrenes opplevelse av situasjonen og ønske om hjelp 
• aktuelle psykiske symptomer og alvorlighetsgrad 
• hvordan symptomene og tilstanden innvirker på funksjonsnivå 
• bruk av alkohol, vanedannende legemidler og illegale rusmidler 
• fare for selvskading og selvmord 
• risiko for utøvelse av, eller å bli utsatt for, trusler, vold eller seksualisert vold 
• vurder helsekrav til førerkort, se Førerkortveilederen  
• mulige utløsende årsaker til problemene, som belastende livshendelser 
• tentativ diagnostisk vurdering 
• nåværende tilbud fra andre tjenester og om det foreligger individuell plan (IP) og koordinator 
• iverksatt behandling og effekt av denne 
• andre relevante pågående utredninger eller henvisninger 

Psykiske og somatiske lidelser, samt legemiddelbruk 

• tidligere psykiske vansker eller lidelser 
• somatisk status, inkludert nåværende og tidligere somatiske sykdommer av betydning 
• tidligere behandlingserfaring og effekt av tiltakene og behandlingen 
• legemiddelbruk og tidligere relevant legemiddelbruk (se nasjonale faglige råd om Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang) 

For henvisning knyttet til spiseforstyrrelser, se anbefalinger om Utredning av spiseforstyrrelser i primærhelsetjenesten og Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten. For henvisning knyttet til psykose, se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. 

Psykososiale forhold og fungering 

• omsorgssituasjon og familieforhold 
• bekymring for mindreårige søsken 
• pårørende 
• nåværende og tidligere fungering i barnehage, skole, utdanning eller arbeid 
• familiens bekymring for bolig og økonomi 
• ressurser, interesser og vennerelasjoner 

Sørg for følgende i kartlegging og utarbeidelse av henvisning   

• Avklar foreldreansvar, samtykke til henvisning, innhenting av opplysninger og videreformidling av relevant informasjon med pasienten og/eller foreldre. 
• Legg til rette for god dialog med både pasienten og foreldre (se Pårørendeveileder og Psykisk helse – tilbud til pårørende - Helsenorge). 
• Formidle pasientens ønsker, mål og behov.  
• Beskriv behov for tilrettelegging knyttet til f.eks. behov for tolk, kultur, migrasjonsbakgrunn etc. 
• Gi kopi av henvisningen til pasienten og/eller foreldre, og orienter fastlegen om at henvisningen er sendt. 
• Gi pasienten informasjon om rettigheter, klageadgang og nasjonale pasientforløp, som: 
  • Informasjon om valg av behandlingssted (helsenorge.no)   
  • Informasjon til pasienten og eventuelt pårørende om nasjonale pasientforløp for psykisk helse og rus på helsenorge.no  
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5  

• Psykologspesialist eller legespesialist vurderer henvisningen innen 10 virkedager etter at den er mottatt, ut fra følgende punkter: 
  • Har pasienten rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ut fra informasjonen i henvisningen og i tråd med prioriteringsforskriften? Se Prioriteringsveilederen for veiledning til rettighetsvurdering og fristfastsettelse. 
  • Kan tilbud om råd til kommunal helsetjeneste kan bidra til å ivareta pasientens behov for behandling og oppfølging? 
• Kontakt henviseren ved behov for supplerende informasjon. 
• Vurder behov for vurderingssamtale eller dialog med pasienten, henviseren og medhenvisere, dersom det er uavklart om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (se også Koordinering mellom kommune og psykisk helsevern for barn og unge). 
• Tilrettelegg for å vurdere pasienten innen kort tid dersom pasienten henvises videre fra akutte tjenester i psykisk helsevern eller somatikk. Beslutt om pasienten skal inn i nasjonalt pasientforløp senest innen to uker etter en øyeblikkelig hjelp-vurdering. 
• Start nasjonalt pasientforløp dersom pasienten får innvilget rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. 
• Informer pasienten om rett til nødvendig helsehjelp, frist for start av helsehjelp og tid for første time. 
• Gi en faglig begrunnelse for avslaget til henviseren og pasienten, og gi anbefalinger og råd om annen aktuell behandling eller oppfølging. Gi informasjon om klageadgang. 

Avklar pasientens og/eller foreldres behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging. Kartlegg og vurder videre behov for helsehjelp. Gi informasjon og veiledning om utrednings- og behandlingstilbudet. Ta hensyn til tidligere innhentet informasjon og kartlegging. 

Ta opp følgende i første samtale: 

• pasientens og/eller foreldres behov, mål og ønsker for utredning, behandling og oppfølging. 
• psykisk status 
• tidligere psykiske vansker og lidelser, inkludert bruk av rusmidler 
• aktuell livssituasjon 
• bakgrunn for, og gjennomgang av henvisningen 
• involvering av foreldre og andre i pasientens nettverk (sikre at mindreårige søskens behov for informasjon kartlegges og ivaretas) 
• pasientens og/eller foreldres opplevelse av vansker og årsaker til dette 
• selvmordstanker og -planer og om pasienten tidligere har forsøkt å ta sitt eget liv eller har skadet seg selv. 

For mer informasjon om involvering av pårørende, inkludert innhenting av samtykke, se Pårørendeveileder og kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.  

Sørg for at 

• selvmordsfare og voldsrisiko vurderes der risikoen er forhøyet 
• umiddelbare tiltak iverksettes, knyttet til fare for selvmord, selvskading, voldsrisiko (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse), eller risiko for overdose, voldsutsatthet eller skadelig seksuell atferd 

For informasjon om forebygging av selvskading og selvmord i kommune- og spesialisthelsetjenesten, se: 

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB  og 

Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging 

Vurdering og beslutning 

• Vurder pasientens behov for oppfølging fra andre aktuelle instanser og opprett samarbeid med disse (se Tidlig innsats og samarbeid i kommunen). 
• Fatt beslutning om å starte behandling og dokumenter beslutningen i journal dersom pasienten nylig er utredet for samme tilstand og det ikke fremkommer behov for fornyet utredning. 
• Avslutt det nasjonale pasientforløpet dersom det i dialog med pasienten og/eller foreldre vurderes at det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i psykisk helsevern (se Beslutning om videre oppfølging). 
• Informer fastlegen og henviseren om beslutningen og om avtaler for videre oppfølging. Informer pasienten og/eller foreldre om eventuelle avtaler for videre oppfølging fra andre aktuelle instanser og om mulighet for å henvise på ny dersom det oppstår forverring. 

Behandlingsansvarlig tilpasser utredningen til pasientens symptomer, funksjonsnivå og tilstand. Benytt basisutredning for de fleste tilstander. Utvidet utredning kan være aktuelt ved et sammensatt og komplekst symptombilde, mistanke om nevroutviklingsforstyrrelser (se kapittel om ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser), eller der det faglig kan begrunnes et behov for videre utredning etter basisutredning. Gjør en diagnostisk vurdering før klinisk beslutning om videre oppfølging. 

Ved behov, sett inn tiltak og start behandling parallelt med at utredningen pågår. Sørg for at utredningen leder til en helhetlig multiaksial vurdering og beslutning om videre tiltak. 

Basisutredning gjennomføres som hovedregel innen 6 uker (42 kalenderdager) etter første fremmøte. Basis- og utvidet utredning gjennomføres samlet innen 12 uker (84 kalenderdager). 

• Vurder og dokumenter behov for utvidet utredning ved vurdering av henvisningen, etter første samtale, i løpet av eller ved endt basisutredning 
• Lag i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, en plan for utredning. 
• Avklar foreldres og/eller pasientens forventninger til kommunikasjon og samarbeid, samt eventuelle tiltak ved manglende oppmøte. 
• Vurder om pasienten har behov for å møte behandleren alene og legg til rette for dette dersom pasienten ønsker det. 
• Vurder behov for tverrfaglig kompetanse i utredningen. Involver lege- og/eller psykologspesialist i utredning av alvorlige, komplekse og sammensatte tilstander. Gjennomfør tverrfaglig utredning og behandling ut fra pasientens behov. 
• Inkluder innhentede opplysninger fra andre tjenester i vurderingen av pasientens psykiske helsetilstand og funksjonsnivå. Fastlegen avklarer som hovedregel somatisk status. Ha lav terskel for å kontakte instanser som kommunens psykiske helsetjeneste for barn og unge, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, pedagogisk psykologisk tjeneste, fastlege, kommunal fysioterapitjeneste eller barnelege for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse. 
• Utred pasienten gjennom samtale og ved bruk av standardiserte kartleggingsverktøy (se PsykTestBarn (r-bup.no)) med pasienten og/eller foreldre og gjør en klinisk vurdering av pasientens symptombilde og funksjonsnivå basert på dette. 
• Bruk standardiserte verktøy for måling av symptomer og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. 
• Vurder i samarbeid med foreldre og/eller pasienten, behov for et samarbeidsmøte med pasienten og/eller foreldre, fastlegen og henviseren, barnekoordinator eller koordinator, skole eller barnehage, og andre aktuelle samarbeidspartnere (psykisk helsetjeneste, pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og helsestasjon- og skolehelsetjeneste), enten etter basisutredningen eller etter utvidet utredning. 
• Sørg for ivaretakelse av familien og eventuelt samarbeid med kommunale tjenester som barnehage og skole. 
• Sørg for at søskens behov for informasjon og oppfølging er ivaretatt dersom pasienten har mindreårige søsken. 

Innhent alltid samtykke for samarbeid med pårørende og andre instanser (se Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak). 

Vurder tema som kan være sentrale i basisutredningen: 

Tilpass utredning og kartlegging til den enkelte pasient. 

• aktuell situasjon, symptomer og funksjon 
• tidligere og nåværende psykiske og somatiske symptomer og lidelser hos pasienten 
• bruk av legemidler (tidligere legemiddelbruk, oppdatert legemiddelliste og eventuelle legemiddelallergier) 
• bruk av alkohol, vanedannende legemidler, illegale rusmidler, eller annen avhengighet 
• status og historikk når det gjelder fungering i familie- og omsorgssituasjon, sosial fungering og fritidsaktiviteter, barnehage, skole, inkludert kontakt med helsestasjon- og skolehelsetjeneste og eventuelt barnevernet 
• opplevd livskvalitet 
• styrker og interesser 
• levevaner, inkludert kosthold, fysisk aktivitet, nettbruk og søvn (se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer) 
• milepæler med hensyn til f.eks. motorikk, naturlige funksjoner og språk 
• tidligere og eventuelt nåværende lekeatferd 
• familiehistorikk- og status, inkludert kulturbakgrunn (Kurs: Foreldreintervju om familiens kultur og kontekst (esanks.no) og Kulturformuleringsintervjuet (rop.no)), bruk av rus, (nevro)psykiatriske og somatiske lidelser, samt utfordringer knyttet til bosituasjon, økonomi etc. 
• tidligere og nåværende psykososiale risikofaktorer, belastende livshendelser og traumer 
• legevurdering av behov for somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse hos alle sped- og småbarn og ellers på indikasjon, inkludert behov for syn- og/eller hørselsundersøkelse, MR, EKG, EEG, henvisning til pediater, indremedisiner, metabolsk screening og genetisk testing 
• fare for selvmord og selvskading (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og TSB)) 
• identitet, seksualitet og seksuell helse 
• vold og problematisk eller skadelig seksuell atferd (se Voldsrisikoutredning ved alvorlig psykisk lidelse og seksuellatferd.no) 
• helsekrav til førerkort (se Førerkortveilederen) 

Vurdering av legemiddelbruk gjøres av lege innen psykisk helsevern i samarbeid med fastlegen. 

Vurder å inkludere flere elementer i basisutredningen, som innhenting av flere opplysninger fra andre instanser, utredning av kognitiv funksjon og evner eller observasjoner i ulike settinger ved behov. 

Gjør nødvendige diagnostiske vurderinger for å avklare behov for utvidet utredning. 

Vurder i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, undersøkelser som kan være sentrale i en utvidet utredning: 

• samtidige tilstander 
• kognitive ferdigheter og evner 
• nevroutviklingsforstyrrelser (se Kapittel om utredning av ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser) 
• observasjoner av pasienten hjemme, i skole eller barnehage og på andre arenaer 
• utredning i samarbeid med andre, som fastlege, fysioterapeut og barneavdeling på somatisk sykehus 

Diagnostisk vurdering, inkludert differensialdiagnostikk 

• Drøft diagnostikk i tverrfaglige team på alle akser i det multiaksiale klassifikasjonssystemet hvis pasienten har blitt utredet tverrfaglig. 
• Psykolog eller lege har ansvar for diagnostiske vurderinger på alle akser i det multiaksiale klassifikasjonssystemet (Mulitaksial klassifikasjon i psykisk helsevern for barn og unge (PHBU) - ehelse) og vurderer behov for å involvere spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller psykologi, særlig i vurdering av om pasienten fyller kriteriene for alvorlige psykiske lidelser og/eller for flere samtidige lidelser eller tilstander, enten psykiske, somatiske eller rusrelaterte. 

Vurder 

• om det foreligger flere samtidige tilstander 
• rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler 
• om symptomer på psykisk lidelse også kan skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander 
• mulige predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer, styrker og beskyttende faktorer, samt hvilke konsekvenser dette har for plan for behandling og tiltak 

For utredning av spiseforstyrrelser, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om Utredning av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten. 

For utredning av psykoselidelser se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje om utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. 

For utredning av rusmiddelproblemer og avhengighet, se anbefaling fra nasjonal faglig retningslinje: Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. 

En utredning av ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser inkluderer kartlegging og dokumentasjon av personens psykososiale, utviklingsmessige, somatiske og psykiatriske historie og status, samt dens styrker og interesser. Les "Utredningskomponenter" nøye for å sikre at nødvendig utredning utover basisutredning blir gjennomført. 

• Koordiner innhenting av opplysninger med det som allerede er innhentet, inkludert av andre fagpersoner/instanser og sørg for å gjennomgå papirer fra andre instanser før utredning for å unngå overflødige utredninger/spørsmål. 
• Sørg for at informasjonsinnhenting og samtaler kun gjennomføres som beskrevet dersom det ikke er i konflikt med rettigheter knyttet til medvirkning, samtykke og informasjon, inkludert helserettslig myndighetsalder. Se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende, samt pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.
• Drøft mistanke om mulig nevroutviklingsforstyrrelse med foreldre og eventuelt barnet/ungdommen selv ut fra alder og modenhet. Spør om deres forventninger til utredningen, hva de vet om mulig(e) diagnose(r) og hva de selv tror. 
• Gjennomfør en egen samtale med barnet/ungdommen tilpasset utviklingsnivå og modenhet. Begrunn i journal dersom samtale ikke er mulig å gjennomføre.
• Lag en plan for utvidet utredning. Se punkter under ulike utredningskomponenter. Utredningen skal ha et bruker- og mestringsfokus og lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Utarbeid planen i samråd med pasient/foreldre. Gi grundig informasjon om hva som skal gjennomgås i utredningen og hvorfor. Involver spesialist i psykiatri eller psykologi i utarbeidelse av planen og i utredningen og gi pasient og/eller foreldre kopi av utredningsplanen. 
• Informer om endringer i god tid i forveien.
• Gi informasjon om timeavtaler skriftlig og helst med påminning i forkant.
• Sørg for at det er enkelt å ta kontakt underveis dersom spørsmål.

Innhent opplysninger fra foreldre og relevante instanser om

• milepæler vedrørende motorikk, naturlige funksjoner og språk
• reguleringsvansker som kan vise seg over et stort spekter av områder, som matinntak, søvn, motorikk, følelser, naturlige funksjoner, stemmebruk, følsomhet for ulike sansestimuli og sosial kommunikasjon
• lekeatferd og evne til å leke
• medisinsk historie som inkluderer forhold under fødsel og svangerskap, hodetraumer, somatiske tilstander, søvn og rus
• psykiatrisk historie
• familiehistorie med vekt på symptomer eller vansker som er vanlig forekommende ved nevroutviklingsforstyrrelser/lærevansker for slektninger til og med oldeforeldre og søskenbarn
• status og historie når det gjelder fungering i familie- og omsorgssituasjon, barnehage, skole og eventuelt arbeid, fritidsaktiviteter, interesser og sosial fungering

• Innhent informasjon fra foreldre, skole/barnehage/andre aktuelle arenaer og barnet/ungdommen gjennom samtaler og ulike spørreskjemaer. Kartlegging av eksekutive funksjoner/reguleringsfunksjoner ved hjelp av f.eks. spørreskjema, samtaler, og/eller observasjoner kan med fordel inngå. Se psyktestbarn (r-bup.no), tiltakshåndboka (r-bup.no) og helsebiblioteket (helsebiblioteket.no) for informasjon om ulike skjemaer. Følg opp utfylte spørreskjemaer med spørsmål og konkretiser symptomer. 
• Tolk resultater fra spørreskjemaer forsiktig og inn i en helhet da rapportering kan påvirkes av mange faktorer, samt at skjemaene tidvis er basert på amerikanske normer. Ta for eksempel hensyn til at barnet har tilrettelegging, som egen assistent, i tolkning av resultatene. Anvend tester og spørreskjemaer i tråd med retningslinjer for bruk og anvend fortrinnsvis instrumenter med norske/nordiske normer.
• Observasjoner i skole eller barnehage kan være nyttig og nødvendig ved utredning av noen nevroutviklingsforstyrrelser, men ta hensyn til at det kan være variasjon i fungering avhengig av dagsform og setting. Ha også fokus på alternative årsaksforklaringer, samtidige lidelser og eventuelle psykososiale påvirkende faktorer i miljøet. 
• Vurder grad av funksjonsnedsettelse.

• Kartlegg og dokumenter utviklingsmessige, psykososiale, atferdsmessige, somatiske og psykiatriske vansker bredt, og beskriv også vansker under terskel for diagnose(r).
• Vær åpen for at det kan foreligge flere tilstander samtidig og unngå å automatisk årsaksforklare alle vansker ut fra en tilstand. 
• Bruk strukturert utredningsverktøy, fortrinnsvis intervju, for å foreta diagnostiske vurderinger på relevante akser i multiaksialt klassifikasjonssystem. Se generelle diagnostiske verktøy i tiltakshåndboka (r-bup.no).
• Vær oppmerksom på at lærevansker som dysleksi, generelle lærevansker og språkvansker forekommer hyppigere ved nevroutviklingsforstyrrelser enn i generell befolkning. Dette gjelder også motoriske vansker, inkludert vansker med håndskrift (dysgrafi), samt sosiale kommunikasjonsvansker.
  • Sørg for at aktuelle vansker blir utredet videre av relevante faggrupper som fysioterapeuter, logopeder, pedagoger og ergoterapeuter, enten ved henvisning eller ideelt sett ved tverrfaglig teamutredning.
  • Sørg for å sikre at eventuelle diagnoser blir satt på akse 2 i multiaksialt klassifikasjonssystem.
• Se samtidige vansker, enten de utredes i spesialisthelsetjenesten eller kommunen, i sammenheng med barnets øvrige utfordringer. Forutsetningen for en slik helhetsvurdering er i mange tilfeller bred teamutredning i spesialisthelsetjenesten og/eller dialog med andre instanser.

Sørg for at lege i spesialisthelsetjenesten møter barnet/ungdommen i utredningen og vurderer behov for undersøkelser, som barne- og ungdomspsykiatrisk undersøkelse, nevrologisk og motorisk undersøkelse, MR caput, EKG, hørsel og syn, genetisk undersøkelse, EEG og metabolsk screening.

Gjennomfør som hovedregel evnetest dersom ikke valid test allerede foreligger, f.eks. fra PPT. Begrunn i journal dersom evnetest ikke tas.

Evnetest kan gi informasjon om

• sterke og svake sider hos barnet/ungdommen som er relevante for tilrettelegging
• vanskene delvis eller helt skyldes nedsatt kognitiv kapasitet
• det kan foreligge lærevansker som bør utredes nærmere

Vær oppmerksom på følgende: 

• Dersom barnet/ungdommen har et høyt evnenivå, men ikke får ut potensialet i en skolesetting, kan nevroutviklingsforstyrrelse(r) være mulig årsak.
• Høyt evnenivå kan kamuflere symptomer på nevroutviklingsforstyrrelser.

• Nevropsykologisk kartlegging kan gi nyttig informasjon om styrker og svakheter som grunnlag for videre tiltak og av og til bidra som beslutningsstøtte i en helhetsvurdering av diagnose.
• Indikasjon for nevropsykologisk utredning kan være biologiske risikofaktorer i anamnese, hjerneorganiske avvik og epilepsier, store sprik i evneprofil, eller vansker med læring, motorikk/øye-hånd koordinering, tempo eller hukommelse. 
• Gode resultater på nevropsykologiske tester utelukker ikke nevroutviklingsforstyrrelser da testresultater ikke nødvendigvis er i tråd med dagliglivets fungering.