Forekomst

Hudforandringer er vanlig förekommande ved sarkoidose. Frekvens og type av hudmanifestasjon varierer med etnisk bakgrunn og kjønn. Ved grundig inspeksjon av huden, kan forandringer som kan relateres til sarkoidose ses hos 20-25 %. Mindre forandringer overses ikke så sjelden, eftersom de ofte ikke er symptomgivende, og inspeksjonen er mangelfull. Det er vanlig med andre samtidige sarkoidosemani- festasjoner, men noen sterk korrelasjon til f.eks. grad av lunge-engasjement synes ikke å foreligge. Hudforandringer har vært rapportert å være vanligere hos kvinner enn hos menn.

En måte å inndele hudengasjement ved sarkoidose er:

• uspesifikke manifestasjoner – særlig erythema nodosum
• spesifikke manifestasjoner med granulomdannelse

Det er ikke uvanlig at hudsarkoidose er den første manifestasjonen av sykdommen. Omtrent en tredjedel av pasientene med hudsarkoidose har når sykdommen diagnostiseres kun hudforandringer. De har imidlertid en tendens til å utvikle andre organengasjement måneder till år senere. Hos andre pasienter opptrer hudlesjonene først etter en lengre tids sykdom.

Patologi

Ved typisk erythema nodosum (EN) med utbredelse overveiende over de nedre delene av bena, er det ikke meningsfullt å ta biopsi. Det histopatologiske bildet er av inflammatorisk type, og granulom kan som regel ikke påvises. Derimot utgjør andre typer av hudforandringer lett tilgjengelige biopsimål, og kan føre till att diagnosen sarkoidose kan sikres. Disse forandringene kan ha meget varierende utseende. Biopsiene viser epiteloidcellegranulomer uten   nekroser, og med varierende mengde fibrose. Det er som alltid ved sarkoidosediagnostikk vesentlig å utelukke andre årsaker till granulomdannelse, for eksempel soppinfeksjon eller fremmedlegeme.

Klinisk bilde

De dominerende tegnene på EN, som oftest er en del av Löfgrens syndrom, er initialt blårøde flekkformede, ømme, varmeforøkede infiltrasjoner, særlig på leggene. Noen ganger er forandringene lokalisert på lårene, og enkelte ganger andre steder på kroppen. De har variabel størrelse, men er ikke sjelden flere cm i diameter. Med tiden antar forandringene en mer brunrød farge, og de blekner med tiden av, for å forsvinne I løpet av noen uker til måneder i de aller fleste tilfeller. EN er ikke spesifikt for sarkoidose, men kan også opptre ved for eksempel visse infeksjoner. Dersom det samtidig foreligger andre tegn på Löfgrens syndrom enn EN, (feber, bilateralt forstørrede hiluslymfeknuter med eller uten nodulære parenkyminfiltrater, ankelartritt og/eller tendovaginitt) bør mistanken om sarkoidose være sterk.

Andre sarkoidoserelaterte forandringer kan være meget mer diskré av utseende og gi få eller ingen symptomer. Pasienten har kanskje bare blitt oppmerksom på dem fordi de er kosmetisk forstyrrende. Et slikt eksempel er lupus pernio, som utbrer seg sommerfuglaktig over kinn og neserygg. Forandringen, som er prognostisk ugunstig, ses betydelig oftere hos pasienter med subsahariskt opprinnelse. Lupus pernio kan ledsages av destruksjoner i nesebenet. Kløe er ikke et vanlig symptom på hudsarkoidose.

Uspesifikke hudmanifestasjoner

Erythema nodosum (Fig.1) er den vanligste formen for hudengasjement ved sarkoidose som rammer personer med skandinavisk opprinnelse. Tillstanden debuterer oftest om våren, og residiverer meget sjelden. Ankelartritt og/eller tendovaginitter opptrer noen ganger samtidig.

En annen uspesifikk hudforandring som av og til ses, er erythema multiforme.

Kløe i huden er ikke et vanlig tegn på hudsarkoidose, men kan forekomme som følge av nedsatt leverfunksjon forårsaket av sarkoidosforandringer i leveren.

 

Spesifikke hudforandringer

Lupus pernio (Fig.2) er den tydeligste spesifikke hudmanifestasjonen ved sarkoidose. Den har et så typisk utseende at biopsi ikke pleier å være nødvendig. Lupus pernio karakteriseres av blårøde flekkformede forandringer med nesen som predi- leksjonssted. Forandringer kan også opptre på kinnene og gi et sommerfuglaktig utseende. Lupus pernio- manifestasjoner er av kronisk karakter, og assosieres ofte med fibrotiserende lungeforandringer samt med forekomst av granulomer i øvre luftveier og tårekjertler, samt med bencyster/ bendestruksjon og nyre-engasjement. Nasale ulcerasjoner kan opptre.

Makulopapuløse og nodulære lesjoner er en vanlig form av spesifikke hudforandringer. De er vanligvis rødbrune purpurpurpurfargede, og ofte mindre enn 1 cm i diameter.
Forandringene sitter ofte i ansikt, på øvre del av ryggen och ekstremiteter. Lesjonene kan ses i ulike faser av sykdommen, og være enkeltstående eller opptre i større antall. De kan gå tilbake, men også residivere og etterlate arr.

Plakk (Fig. 3) er runde til ovale, rødbrune til blåaktige, vanligvis opphøyde og indurerte forandringer. De ses oftest i ansiktet, på rygg, skuldre, armer og glutealt. Plakkene er ikke sjelden bestående, og assosieres ofte med protrahert sykdomsforløp. Annulære forandringer (Fig. 4) karaktersiseres av mer aktive forandringer i lesjonenes periferi, og av sentral atrofi med teleangiektasier i. De har en tendens til å bli værende, og kan være kosmetisk skjemmende.
 

 

Arrsarkoidose. Granulomatøse forandringer kan opptre i gamle arr etter operasjoner eller etter traumer, injeksjoner, vaginasjoner og i tatoveringer (Fig 5). Arrene blir infiltrert og inflammert med en fiolett misfargning. Av og til avspeiler arrforandringer sykdomsforløpet og forandres i takt med at sykdommen er mer eller mindre aktiv.

Øvrige hudmanifestasjoner. Subkutane noduli samt hypopigmenteringer har vært beskrevet, men er uvanlige. Også flekkvist håravfall (alopecia areata) og neglsarkoidose forekommer.

Hudforandringer og andre sarkoidosemanifestasjoner har også blitt observert i forbindelse med interferon-α behandling, ofte kombinert med ribavarin eller amantandin, ved hepatitt C. Dette kan ledsages av et ofte forbigående sarkoidoselignende bilde med manifestasjoner ikke minst i huden (14). Kraftfull antiviral terapi hos hiv- pasienter kan aktivere eldre granulomatøse reaksjoner i gamle tatoveringer og arr. Interessant nok kan bare ett spesifikt fargepigment i en tatovering noen ganger framkalle en reaksjon, mens andre deler av tatoveringen er helt upåvirket.

Hudbiopsi

Biopsien bør om mulig ikke tas på en lokalisasjon som tidligere har vært utsatt for skrubbsår, f.eks. knærne. Grunnen er at fremmedlegemegranulomer kan framkalles av gjenværende partikler. Ved mikroskopi i polariserende lys kan forekomst av dobbeltbrytende krystaller analyseres, for om mulig å utelukke forekomst av fremmedlegemer.

Ikke nekrotiserende epiteloidcellegranulomer i biopsien kan bekrefte mistanken om sarkoidose, men for å utelukke andre årsaker enn sarkoidose, skal man lete etter mykobakterier, sopp og andre mikroorganismer.

Fotografisk dokumentasjon av hudlesjonene er til hjelp ved oppfølgningen.

Behandling

Erythema nodosum krever i seg selv ingen behandling. Dersom EN er en del i Löfgrens syndrom, kan imidlertid syndromet som sådan foranledige at antiflogistika benyttes, med tanke på å lindre inflammasjon i f.eks. seneskjeder og ledd. Bare unntaksvis kan en kort kur med perorale steroider være indisert.

Spesifikke sarkoidoseforandringer i huden krever som regel heller ikke noen behandling, men når hudlesjonene er skjemmende, utbredte, eller progredierer, er det likevel av og til grunn til å innlede terapi. Kortikosteroider gitt per os i tilstrekkelig lang tid, og i ganske høy dose, pleier som regel å gi en viss minskning av de fleste hudforandringer, men lupus pernio er ofte temmelig terapiresistent. Som alltid kan imidlertid kortisonbehandling medføre alvorlige og uønskede bief- fekter, og derfor må pasienten være helt klar over dette før terapien startes. Det gjelder også å informere om at positiv effekt på lesjonene i huden ikke er garantert.

Det har blitt stadig vanligere å kombinere kortikosteroidene med én annen immunsuppresjon, og methotrexate er da ofte førstevalg. Det kan gis i dose 7,5 -15 (20) mg en gang per uke i kombinasjon med folsyre ett og to døgn etter inntak av methotrexate. Blod- og leverstatus bør initialt følges på ukebasis, men senere kan de kontrolleres mer sjelden.

Et annet alternativ er hydroksyklorokin i daglig dose 200 (-400) mg. Synsskarphet og fargesans skal undersøkes før behandlingen innledes, og gjentas med en viss regelmessighet. Forsiktighet anbefales ved kjent nyre- og/eller leverdysfunksjon.

Ved skjemmende, mindre forandringer, kan man eventuelt prøve lokalbehandling med steroider. Det er også beskrevet intralesjonell steroidbehandling. Effekten av lokalbehandling er imidlertid ofte begrenset.

I en åpen, ukontrollert studie har man brukt tetrasyklin med en viss suksess, men det vitenskapelige grunnlaget er svakt. Som ved andre ekstrapulmonelle manifestasjoner foreligger det også enkelte rapporter om effekt av infliksimab ved hudsarkoidose. Behandlingen kan likevel fortsatt bare anbefales ved utbredt, skjemmende hudsarkoidose som er refraktær mot annen behandling.

Det foreligger enkelte rapporter om thalidomids antiinflammatoriske og positive effekter ved hudsarkoidose, men preparatet kan bare gis på lisens. Strikt antikonsepsjonskontroll er nødvendig mot bakgrunn av de misdannelser som tidilgere har vært rapportert hos barn med mødre som tok preparatet under graviditeten. Det kan, foruten døsighet, også forårsake irreversibel perifer nevropati. Oppstart og kontroll av thalidomidbehandling bør forbeholdes hud- og lungespesialister.

Ulike typer av lasermetoder har vært forsøkt ved hudforandringer forårsaket av sarkoidose. Mangelfull dokumentasjon gjør at deres effekt er vanskelig å vurdere.
 

Referanser

1. Löfgren S, Stavenow S. Course and prognosis of sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1961; 84: 71-73.
2. Wilson NJE, King CM. Cutaneous Sarcoidosis. Postgrad Med J 1998; 74: 649–652.
3. Hunninghake GW et al. ATS/ERS/WASOG Statement of Sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: 149-173.
4. Judson MA, Baughman RP, Teirstein AS, Terrin ML, Yeager JRH and the ACCESS Research Group. Defining Organ Involvement in Sarcoidosis: The ACCESS proposed instrument. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16: 75-86.
5. English JC, Patel PJ, Greer KE. Sarcoidosis. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 725- 743.
6. Marzouk K, Saleh S, Kannass M, Sharma OP. Interferon-induced granulomatous lung disease. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 435-440.
7. Pascual JC, Belinchon I, Silvestre JF et al. Sarcoidosis after highly active antiretroviral therapy in a patient with AIDS. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 156-158.
8. Haley H, Cantrell W, Smith K. Infliximab therapy for sarcoidosis (lupus pernio). Br J Dermatol 2004; 50: 235-41. Baughman RP, Lower EE. Newer therapies for cutaneous sarcoidosis: the role of thalidomide and other agents. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 385-394.
9. Doherty CB, Rosen T. Evidence-based therapy for cutaneous sarcoidosis. Drugs 2008: 68(10): 1361-1383.
10. Kluger N. Sarcoidosis on tattoos: A review of the literature from 1931-2011. Sarc Vasc Diffuse Lung Dis 2013; 30: 86-102.
11. Yanardag H, Tetikkurt C, Muammer B, Demirci S, Iscimen A. Diagnosis of cutaneous sarcoidosis; clinical and the prognostic significance of skin lesions. Multidiscip Respir Med 2013; 8(1):26. DOI: 10.1186/2049-6958-8-26.
12. Steen T, English JC. Oral minocycline in treatment of cutaneous sarcoidosis. JAMA Dermatology 2013; 149(6): 758-760.