Innledning

Nevrosarkoidose er en alvorlig manifestasjon av sarkoidose som er potensielt behandlingsbar, men som ubehandlet kan lede til omfattende nevrologiske utfall. Ved mistanke om nevrosarkoidose bør man tilstrebe rask bekreftelse på diagnosen, helst med biopsi fra andre organsystemer. Samhandling med nevrolog er nødvendig ved utredning og behandling av suspekt eller påvist nevrosarkoidose.

Forekomst

Sarkoidoseforandringer i nervesystemet finnes hos 5-15% av alle pasienter med sarkoidose. Spesielt viktig er det imidlertid å kjenne til at ca. halvparten av tilfellene med nevrosarkoidose debuterer med nevrologiske symptomer uten annen kjent sarkoidoselokalisasjon.

Klinisk bilde

Typiske granulomatøse forandringer uten nekrose kan opptre i alle deler av hjernen, men er vanligst i meningene, med høyest prevalens basalt.

Det kliniske bildet beror på lokalisasjonen av granulomene. Påvirkning på kranialnerver er det mest frekvente symptomet, og ses hos opptil 75% av alle pasienter med nevrosarkoidose. Facialisparese er vanligst, forekommer hos 25-50%, og er oftest ensidig, men kan være bilateral (ca. 30%). Isolert facialisparese har god prognose. Optikuspåvirkning er den nest vanligste kranialnerveaffeksjonen. Symptomene kan også simulere hjernetumor med kramper, hodepine eller dobbeltsyn (hjernestammepåvirkning). Også personlighetsforandringer og psykiske symptomer kan opptre (20%), likedan tegn på hydrocefalus, hypofyse- og hypothalamusdysfunksjon. Perifere nevropatier kan være forårsaket av sarkoidose. Den perifere nevropatien er av fintrådstype, og rammer smerte- og temperaturfølelse. Den kan være svært smertefull.

Ved sarkoidose i ryggmargen ses subakutt myelitt med lammelse. Myelitten opptrer oftest i cervikalt nivå, med uttalt hevelse, og ved MR ser man en vedvarende kontrastoppladning som kan være vanskelig å skille fra tumor. Pasientens kliniske tilstand pleier imidlertid å være vesentlig bedre enn det MR-bildet skulle tyde på.

Diagnostikk

Diagnosen nevrosarkoidose er vanskelig, etter som ingen diagnostisk markør er tilgjengelig. Det kliniske bildet kan være svært vanskelig å tolke, og etterligne en mengde nevrologiske tilstander. Rask diagnostikk er særlig viktig ved: Kramper, ryggmargspåvirkning, encefalopati eller hydrocephalus.

Samtidig forekomst av biopsiverifisert sarkoidose i andre organer gir sikrere grunnlag for diagnosen, og slike biopsier bør helst tas før pasienten påbegynner behandling. Dersom ingen tidligere sarkoidose er kjent, startes konvensjonell sarkoidoseutrening i samråd med lungemedisiner:

1. Konvensjonell røntgen thorax og CT thorax- bør alltid gjøres ved suspekt forandring i CNS. Spesifiser med sarkoidose- spørsmålsstilling.
2. Nøye inspeksjon og palpasjon gjøres av hud og lymfeknuter- dette kan påvise lett biopsibare forandringer.
3. Bronkoskopi med biopsier og BAL- biopsier og dyrkningsprøver tas (inklusive tb); CD4/CD8- kvote >3.5 kan tale for sarkoidose.
4. MR med gadoliniumkontrast- for å påvise meningeal oppladning eller parenkymatøs distribusjon. Bildet kan ligne andre tilstander, dvs undersøkelsen har høy sensitivitet, men lav spesifisitet.
5. Nukleærmedisinsk diagnostikk- PET/CT, alternativt octreotidscintigrafi eller galliumscintigrafi kan gjøres, avhengig av tilgjengelighet, med henblikk på å påvise spesifikt organengasjement, og for å finne steder som byr seg fram for biopsier.
6. Likvorprøve- typiske funn er: Forhøyde proteinnivåer, LPK 10–200, oligoklonale bånd i 30–40 %, ACE forhøyet i 28–55 % av tilfellene (dog ikke spesifikt for sarkoidose, og sjelden forhøyet ved spinalsarkoidose). CD4/CD8- ratio >5 taler for sarkoidose. Trykkmåling bør utføres ved spinalpunksjon.

Som det framgår av ovenstående, innebærer diagnostikken av nevrosarkoidose at beslutning om behandling av og til må baseres på indisier dersom biopsi ikke kan tas, og det kliniske bildet og MR taler for nevrosarkoidose. Disse beslutningene tas med fordel som kollektive beslutninger i en MDT- setting.

Behandling

Før behandling påbegynnes, bør tuberkulose være utelukket. Nevrosarkoidose bør prinsipielt alltid behandles, men ettersom sykdommen er uvanlig, mangler prospektive dobbeltblinde terapistudier. Grunnbehandlingen er 40-60 MG prednisolon/ dag, dvs høyere dose enn ved kun behandlingstrengende lungesarkoidose. Nedtrapping kan ved god respons påbegynnes etter en uke, med tanke på å nå 20 mg daglig etter 8 ukers behandling. Ved alvorligere manifestasjoner bør man innlede med 3-5 dagers Solu- Medrolbehandling før peroral behandling startes. Det er viktig å overveie kortisonsparende behandling tidlig ved høye kortisondoser. Methotrexate, 7,5
-15 mg/uke med samtidig folattilskudd foreslås som første alternativ som supplement til kortison. Hydroksyklorokin 200 (400) mg/dag kan overveies. Det kan være nødvendig å fortsette behandlingen i minst ett år, hvorpånedtrappingen skjer langsomt. Tillegg av bisfosfonater skal gis ved langvarig kortisonbehandling såfremt ikke kalsium-metabolismen er påtagelig påvirket av sarkoidosesykdommen.

Andre preparater som har vært forsøkt, med en viss støtte i litteraturen, er syklofosfamid azathioprin og mykofenolatmofetil. Pasienter med behandlingssvikt på kombinasjonsbehandling prednisolon og f,eks. Methotrexate, har man ved Karolinska universitetssjukehuset i Solna med godt resultat behandlet med infliksimab. Denne behandlingen får nå også økende støtte i litteraturen. Behandlingens intensitet må settes i relasjon til sykdommens alvorlighetsgrad, og individualiseres. For eksempel bør paralyserende myelitt behandles kraftfullt og tidlig for å unngå atrofi av ryggmargen. Ved epileptiske manifestasjoner, avgjøres prognosen av hvor raskt behandlingen startes (se prognoseruten).
 

Oppfølging

Behandlingen skal monitoreres klinisk, og bl.a. med MR. Fintrådsnevropati kan følges nevrofysiologisk med kvantitativ sensibilitetstesting. Dersom nye lesejoner på ny lokalisasjon oppstår under behandlingstiden, bør man overveie muligheten av opportunistisk infeksjon hos pasienten. Symptomatisk behandling mot kramper, smerte eller spastisitet kan foretas på vanlig måte av nevrolog. Pasienter med lesjon i hypothalamus og hypofyse bør kontrolleres endokrinologisk, ettersom endokrin insuffisiens vanligvis består selv om sarkoidgranulomer ikke lenger kan påvises etter behandling.

 

Ung mann som ble syk med konsentrasjonsvansker og absensattakker, med dynamikk som ved temporallappsepilepsi (økende ubehagsfølelse, ubehagelig luktsensasjon, minuttlang absens, deretter normal). Pasienten hadde debutert med lungesarkoidose to år forut for debuten av abscensattakkene. SACE var forhøyet, men likvorprøver normale. MR hjerne viser kontrastoppladning i meninger rundt venstre temporallapp og cerebellum (se pilen). Pasientens abscenser opphørte etter tre måneders behandling med prednisolon og Methotrexate. Etter ett års behandling var oppladningen helt borte, og pasienten symptomfri. Han trengte da ikke lenger antieptileptika.

Referanser

1. Lower EE, Broderick JP, Brott TG, Baughman RP. Diagnosis and manage- ment of neurological sarcoidosis. Arch Intern Med 1977; 157: 1864-1868.
2. Zajicek JP, Scolding NJ, Foster O et al. Central nervous system sarcoidosis- diagnosis and management. Q J Med 1999; 92: 103-117.
3. Nowak DA, Widenka DC. Neurosarcidosis: a review of its intracranial manifestation. J Neurol 2001; 248: 363-372.
4. Kidd D, Beynon HLC. The neurological complications of systemic sar- coidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003; 20: 85-94.
5. Joseph FG, Scolding NJ. Sarcoidosis of the nervous system. Pract Neurol 2007 Aug; 7(4): 234-244.
6. Terushkin BS, Stern BJ, Judson MA et al. Neurosarcoidosis. Presenta- tions and Management. The Neurologist 2010; 16: 2-15.
7. Pereira J, Anderson NE, McAuley D et al. Medically refractory neurosarcoidosis treated with infliximab. Intern Med J 2011 Apr; 41(4): 354-357.
8. Langrand C, Bihan H, Raverot G et al. Hypothalamo-pituitary sarcoidosis: a multicenter study of 24 patients. QJ Med 2012 Oct; 105(10): 981-995.
9. Segal BM. Neurosarcoidosis: diagnostic approaches and therapeutic strategies. Curr Opin Neurol 2013; 26: 307-331.
10. Eklund A, du Bois RM. Approaches to treatment of some of the troublesome manifestations of sarcoidosis. J Intern Med 2014; doi 10.1111/ joim12198 (Epub ahead of print).