Nyre- engasjement

Sarkoidoseforandringer påvises ofte i ulike organer uten at det foreligger kliniske symptomer. Slik er det også med nyrene. En inndeling basert på strukturelle forandringer er:

• interstitiell nefritt av akutt eller kronisk type
• granulomatøs nefritt
• nefrokalcinose – ofte en konsekvens av kronisk nefritt.

Ved sarkoidose har man beskrevet nedsatt nyrefunksjon som en konsekvens av nefrokalsinose og/eller granulomatøs eller interstitiell nefritt. Nyrepåvirkning kan også oppstå som resultat av nyrestensdannelse eller hydronefrose. Det kliniske bildet kan være vanskelig å tolke dersom det ikke foreligger nyresvikteller nyresten. Fatigue kan være en manifestasjon, men det forekommer jo også ofte ved andre organmanifestasjoner, og ved andre lidelser.

Diagnostikk

Alle pasienter som får diagnosen sarkoidose, bør få undersøkt nivåene av serumkreatinin, s-Ca (inklusive jonisert), s- urat og s-albumin. Ved avvikende funn kan man måle cystatin-C i serum, samt døgnmengde av såvel albumin som kalsium. Man pleier å foreslå at pasienten unngår å innta kalsiumrik føde den dagen prøven for urinkalsium tas, og også dagen før. Urinstiks bør tas, og urinmikroskopi bør også utføres. Blodtrykk bør måles. Ytterligere informasjon om nyrefunksjonen kan man få ved måling av iohexol- eller EDTA-clearance.

Ultralyd kan gi ytterligere informasjon om eventuelt nyreengasjement. Dersom det er stor mistanke om nyreengasjement, er det fornuftig å også konsultere nyrespesialist. Erfaringen er at nyrebiopsi sjelden anbefales for sikrere diagnostikk, dersom diagnosen sarkoidose allerede er etablert på annen måte. Biopsi kan likevel bli aktuell ved mistanke om annen genese (f.eks. tbc, malignitet).

Hyperkalsemi

Forstyrret kalkmetabolisme er vanlig forekommende ved ved sarkoidose, med økt sekresjon av kalk i urinen som hyppigste manifestasjon. Hyperkalsemi påvises hos 5–11 % av alle pasienter med sarkoidose. Det er en sterk relasjon mellom kalkmetabolismen og spesielt vitamin D2 (ergokalsiferol) og D3 (kolekalsiferol). Begge inntas med føden, men D3 kan også syntetiseres fra huden ved UV- lysbestråling. Via en totrinns hydroksyleringsprosess i lever og nyrer, alternativt i bl. a. alveolære makrofager, oppstår den metabolsk aktive formen calcitriol, 1.25 (OH)2-D3. Calcitriol øker opptaket av kalk og fosfat i tarmen, stimulerer osteoklastaktiviteten i skjelettet, og kan også nedregulere lymfocyttaktivitet. Også parathyreoideaderivert hormon (PTH) og det parathyreoidea-relaterte peptidet PTHrp kan påvirke kalkmetabolismen ved sarkoidose. Forstyrret kalkmetabolisme må ikke nødvendigvis foreligge konstant; det kan variere over tid ved lengre sykdomsforløp. Derfor bør muligheten for hyperkalcemi fortløpende være med i vurderingen av pasientens tilstand.

Symptomer og tiltak

Kraftig hyperkalsemi med verdier over 3 mmol/l kan ledsages av kvalme, uttalt tørste, forvirring og påtagelig tretthet. Det er likevel uvanlig med en så betydelig hyperkalcemi. Rask rehydrering (3–5 l NaCl 9 mg/ml avhengig av pasientens allmenntilstand og alder) er viktig, og en av infusjonene kan tilsettes bisfosfonat (zoledronsyre) for intravenøs administrasjon. Eventuell pågående kalsiumsubstitusjonsbehandling og/eller D- vitaminbehandling skal avbrytes. Noen anbefaler tillegg av loop-diuretika. Man gir Prednisolon /(30 mg/dag), og disse tiltakene bør lede til en rask senkning av s-Ca (innen noen dager). Derom dette ikke skjer, bør fokus rettes mot parathyreoideas funksjon. Administrasjon av kalsitonin er et behandlingsalternativ. Også andre lidelser, (f eks malignitet) kan forårsake hyperkalsemi, og bør etterforskes.

Mindre uttalt hyperkalsemi gir mindre påtagelige symptomer, men kan også medføre kvalme og tretthet. Mer utpregede symptomer kan selvfølgelig oppstå dersom det foreligger stendannelse. Hyperkalsemi kan ofte korrigeres med prednisolon 5–15 mg daglig. Dersom det foreligger kontraindikasjon mot peroral kortisonbehandling, kan mannprøve hydroksyklorokin (200–400 mg daglig). Preparatet blokkerer den andre hydroksyleringen av vitamin D3. I litteraturen har noen tatt til orde for å forsøke antisoppmiddelet ketokonazol. Grunnmuren i behandlingen må likevel være kontroll av den granulomatøse prosessen. Derfor blir valget av behandling som regel kortikosteroider, gjerne i kombinasjon med et steroidsparende preparat, alternativt med infliksimab Eksponeringen for sollys på våre breddegrader, og derved eksponeringen for UV- bestråling, har sannsynligvis ganske marginal effekt på dannelsen av aktivt vitamin D3.

Hyperkalsiuri 

yperkalsiuri er betydelig vanligere enn hyperkalsemi, og kan påvises hos oppimot 30 % av alle sarkoidosepasienter. Stendannelse med ledsagende symptomer, og også hydronefrose kan forekomme. Rikelig væskeinntak minsker risikoen for stendannelse, og bisfosfonater kan brukes. Noen anbefaler behandling med tiazider, til tross for at de i enkelte tilfeller kan forårsake hyperkalsemi. Det er imidlertid ofte tilstrekkelig ved moderat hyperkalsiuri å følge med på utviklingen uten å gjøre spesielle tiltak. Ved gjentagende stendannelse kan sprengning av stenene bli aktuell, men det bør være beslutninger som tas av urologisk ekspertise. Samråd med nyremedisiner tilrådes ved uklar nyrepåvirkning og ved progressiv nyrefunksjonsnedsettelse.

Referanser

1. Barbour GL, Coburn JW, Slatopolsky E, Norman AW, Horst RL. Hypercalcemia in an anephric patient with sarcoidosis: evidence for extrarenal generation of 1,25-dihydroxyvitamin D. N Engl J Med 1981; 305(8): 440-443.
2. Sharma OP. Hypercalcemia in granulomatous disorders: a clinical review. Curr Opin Pulm Med 2000; 6(5): 442-447.
3. Conron M, Young C, Beynon HL. Calcium metabolism in sarcoidosis and its clinical implications. Rheumatology (Oxford) 2000; 39(7): 707-713.
4. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357(21): 2153-2165.
5. Krikorian A, Shah S, Wasman J. Parathyroid hormone-related protein: an unusual mechanism for hypercalcemia in sarcoidosis. Endocr Pract 2011; 17(4):e84-e86.
6. Huffstutter JG, Huffstutter JE. Hypercalcemia from sarcoidosis successfully treated with infliximab. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2012; 29(1): 51-52.
7. Eklund A, du Bois RM. Approaches to treatment of some of the troublesome manifestations of sarcoidosis. J Intern Med 2014; doi 10.1111/joim12198 (Epub ahead of print).