Naturalforløpet ved sarkoidose er vanskelig å avgjøre, etter som de fleste pasienter behandles med i hovedsak kortikosteroider i forbindelse med klinisk sykdomsprogress. Dessuten synes det å foreligge store individuelle forskjeller. Sykdommen oppdages av og til tilfeldig hos pasienter uten noen symptomer. Det angis som regel at omtrent 2/3 av pasientene blir friske spontant, og at andelen pasienter med en kronisk eller progressiv sykdom er omtrent 10-30%. Anslagsvis 10-15% av sarkoidosepasientene utvikler fibrose i lungene. Knapt halvparten av pasientene trenger behandling, oftest med kortikosteroider. Dødeligheten ved sarkoidose er vanskelig å anslå, men man har beregnet mortaliteten til mellom 1 og 5%. Det har for det meste sammenheng med respiratorisk insuffisiens, hjertesarkoidose eller engasjement av CNS. I Skandinavia, med en stor andel pasienter med god prognose, er mortaliteten beregnet til ca. 1%. I Japan har man beregnet at 75% av dødsfallene skyldes hjertesarkoidose, men i USA ligger de tilsvarende tallene lavere. Etter som hjertesarkoidose er en potensielt dødelig tilstand, anbefales i Sverige screening med hvile-EKG i forbindelse med sykdomsdebut, og deretter ved behov ved mistanke om hjerte-engasjement ved symptomer som palpitasjoner, besvimelse m.m. (se avsnitt om hjertesarkoidose).

Spontan remisjon skjer vanligvis innen to år etter sykdomsdebut (85%), og pasienter som oppviser tegn til gjenværende sykdom >2 år etter sykdomsdebut får ofte en kronisk/progressiv sykdom. Mindre enn 10% av de pasientene som går i spontan remisjon får tilbakefall. Pasientens etniske tilhørighet spiller en rolle for prognosen. Afroamerikanere har, sammenlignet med hvite amerikanere, en høyere grad av ekstrapulmonelle sykdomsmanifestasjoner, oftere en kronisk progressiv sykdom, dårligere langtidsprognose, og større andel tilbakefall.

Betydningen av kliniske symptomer

Akutt sarkoidose med feber, bilaterale ankelleddsartritter og/ eller knuterosen, samt bilaterale hiluslymfomer med eller uten samtidige parenkyminfiltrater (Löfgrens syndrom (LS)), forbindes med god prognose, og omtrent 80% går i spontan remisjon. Blant HLA-DRB1*03- positive LS- pasienter går >95% i remisjon innen to år. Syndromet opptrer mest blant kaukasiere (20-30%), sjeldnere hos fargede (4%) individer med sarkoidose. Mens knuterosen og feber ofte klinger av innen 1-2 måneder etter sykdomsdebut, kan de forstørrede lymfeknutene (ofte i hilusområdet) bestå i mer enn ett år. Behandling med kortikosteroider er sjelden nødvendig ved Löfgrens syndrom. En rekke symptomer assosierer i stedet med et kronisk, og av og til progressivt sykdomsforløp (Faktarute 1).

Betydningen av røntgenfunn

En lang rekke studier har vist at utbredelsen av inflammasjon i lungene i henhold til klassifisering med røntgen thorax i stadium I-IV assosierer med sykdommens prognose. Stadium I, med radiologiske tegn kun på forstørrede bilaterale lymfeknuter, er sterkt assosiert med god prognose. I en stor studie av Hillerdal og kolleger på totalt 505 sarkoidosepasienter i Uppsala, ble det vist at 82% av disse pasientene hadde blitt friske etter 5 år. Milmans og Selroos viste lignende resultater i sin undersøkelse, der man hadde sammenstilt resultater fra studier av sarkoidose i Danmark, Sverige og Finland mellom 1950- 1982; også her ble det rapportert at 82% av pasientene ble friske innen 5 år.

Blant pasienter med stadium II, der røntgen thorax foruten forstørrede lymfeknuter viser tegn til engasjement av lungeparenkymet, ble i Hillerdals studie 68,3% friske innen 5 år. I Milman og Selroos` undersøkelse var tilsvarende tall 66%. Blant pasienter med radiologisk stadium III, med engasjement av lungeparenkym og med normalstore lymfeknuter, hadde henholdsvis 33% (Hillerdal) og 30% (Milman og Selroos) blitt friske etter 5 års oppfølging. I andre studier har man angitt tilsvarende tall til kun 10-20%.

Betydningen av funn i BAL-væske

Foreløpig finnes det ingen enkel, klinisk anvendelig prognostisk markør i bronkoalveolær lavagevæske (BAL). En CD4/CD8- kvotient >3,5 støtter sterkt diagnosen sarkoidose, og høy kvotient ses ofte ved akutt sarkoidose (Löfgrens syndrom). Den er da assosiert med god prognose. Lav cellekonsentrasjon i BAL- væske har også vært assosiert med god prognose. Høy andel lymfocytter i BAL- væsleken er rapportert å være assosiert med dårligere prognose, men det finnes også studier som viser motsatt resultat. Kanskje kan visse proteiner av betydning for granulom- og fibrosedannelse, slik som henholdsvis TNFalfa og CL18 i framtiden bli brukt som markører  for  lungefibrose. TGFbeta er et signalstoff med immundempende funksjoner, og som er funnet å være assosiert med spontan tilheling. Noen klinisk anvendelig prognostisk markør som bygger på sammenhengen mellom høye nivåer av TGFbeta og tilheling er likevel (ennå) ikke påvist. Oppløselig reseptor for IL-2, et cytokin som er viktig for stimulering av T-lymfocytter, og som er rapportert å være assosiert med progressiv sykdom, har også vært foreslått som en mulig klinisk anvendelig biomarkør, men denne har heller ikke kommet i klinisk bruk.

Betydning av genetiske faktorer

Ved sarkoidose foreligger sterke assosiasjoner mellom visse varianter av HLA- molekylene (alleler) og sykdommens forløp. I Sverige er sammenhengen sterkest mellom HLA-DRB1*03 (DR3) og god prognose, spesielt blant pasienter med LS, samt mellom HLA-DRB*14 (DR14) og DRB1*15 (DR15) og kronisk sykdom. En sterk sammenheng mellom DR1*04 (DR4) og øyesarkoidose er også rapportert (se Faktarute 2).

Faktarute 2. Moderne og eldre HLA- nomenklatur samt assosiasjon til klinikk i Sverige

Konklusjonen er at HLA klasse II-typing (HLA-DR) gir relevant informasjon når det gjelder prognose og organengasjement ved sarkoidose. I kombinasjon med kliniske opplysninger, leder HLA- typing til at man med god sikkerhet kan forutse sykdommens forløp. HLA klasse II-typing utføres for eksempel ved Klinisk Immunologi, Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge (tlf. +46 8 58585800).

Betydningen av serum ACE

Angiotensin-converting-enzyme (ACE) er en metallopeptidase som uttrykkes i flere av kroppens organer, bl a i lungenes enotelceller, der det katalyserer omdannelsen av angiotensin I til angiotensin II. Ved sarkoidose, som også ved flere andre granulomatøse sykdommer, uttrykkes ACE også av granulomenes epiteloidceller, et uttrykk hvis patogenetiske betydning ennå er uklar. Sannsynligvis avspeiler nivåene av serum-ACE mengden granulomer i kroppen. ACE- aktiviteten påvirkes også av andre faktorer, blant annet av en polymorfisme i ACE- genet, og av legemiddelbehandling med steroider og ACE- hemmere (som begge reduserer aktiviteten).

Flere forsøk på å relatere serum- ACE- aktiviteten til prognosen ved sarkodose har vært presentert. I en studie ble det bemerket at det forelå en korrelasjon mellom pasientens maksimale serum- ACE over en lengre tids oppfølging, og durasjonen av aktiv sykdom. En annen gruppe foreslo at en økning av ACE- aktiviteten hos pasienter med stabil sykdom predikerer en klinisk forverring. Som oppsummering må man likevel konkludere med at det mangler overbevisende støtte for en sikker vurdering av prognosen ved hjelp av serum-ACE. Gjentatte analyser av serum-ACE hos den enkelte pasienten kan likevel bidra med informasjon når det gjelder sykdomsaktiviteten, og det kan være spesielt verdifullt dersom det klinisk-radiologiske bildet er vanskelig å vurdere.

Referanser

1. Grönhagen-Riska C, Selroos O. Angiotensin converting enzyme. IV. Changes in serum activity and in lysozyme concentrations as in- dicators of the course of untreated sarcoidosis. Scand J Respir Dis 1979; 60(6): 337-344.
2. Crystal RG, Bitterman PB, Rennard SI, Hance AJ, Keogh BA. Inters- titial lung diseases of unknown cause. Disorders characterized by chronic inflammation of the lower respiratory tract. N Engl J Med 1984; 310(4): 235-244.
3. Hillerdal G, Nou E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoidosis: epidemio- logy and prognosis. A 15-year European study. Am Rev Respir Dis 1984; 130(1): 29-32.
4. Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950-1982. II. Course and prognosis. Sarcoidosis 1990: 7(2): 113-118. Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950- 1982. Epidemiology and clinical picture. Sarcoidosis 1990; 7(1): 50-57.
5. Takada K, Ina Y, Noda M, Sato T, Yamamoto M, Morishita M. The clinical course and prognosis of patients with severe, moderate or mild sarcoidosis. J Clin Epidemiol. 1993; 46(4):359-366.
6. Drent M, van Velzen-Blad H, Diamant M, Hoogsteden HC, van den Bosch JM. Relationship between presentation of sarcoidosis and T lymphocyte profile. A study in bronchoalveolar lavage fluid. Chest 1993; 104(3): 795-800.
7. Zissel G, Homolka J, Schlaak J, Schlaak M, Muller-Quernheim J. Anti-inflammatory cytokine release by alveolar macrophages in pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154(3 Pt 1): 713-719.
8. Ziegenhagen MW, Benner UK, Zissel G, Zabel P, Schlaak M, Muller- Quernheim J. Sarcoidosis: TNF-alpha release from alveolar macrop- hages and serum level of sIL-2R are prognostic markers. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(5): 1586-1592.
9. Berlin M, Fogdell-Hahn A, Olerup O, Eklund A, Grunewald J. HLA-DR predicts the prognosis in Scandinavian patients with pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(5): 1601-1605.
10. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 6(2): 149-173.
11. Drent M, Jacobs JA, de Vries J, Lamers RJ, Liem IH, Wouters EF. Does the cellular bronchoalveolar lavage fluid profile reflect the severity of sarcoidosis? Eur Respir J 1999; 13(6): 1338-1344.
12. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, Baughman R, Cordier J, du Bois R, Eklund A, Kitaichi M, Lynch J, Rizzato G, Rose C, Selroos O, Semenzato G, Sharma OP. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory So- ciety/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16(2): 149-173.
13. Grunewald J, Eklund A. Lofgren's syndrome: human leukocyte antigen strongly influences the disease course. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179(4): 307-312.
14. Darlington P, Tallstedt L, Padyukov L et al. HLA-DRB1* alleles and symptoms associated with Heerfordt's syndrome in sarcoidosis. Eur Respir J 2011; 38(5): 1151-1157.