Utredning ved mistanke om primær immunsvikt

Utredningen bør gjøres etter samråd med/av spesialister (barnelege eller infeksjonsmedisiner) med erfaring i primær immunsvikt. Henvisende lege bør derfor ta kontakt med relevant avdeling for å koordinere utredning og oppfølging. Det bør opplyses om primær immunsvikt og dødsfall av ukjent årsak hos barn i familien, etnisitet, vekst og utvikling (barn), vaksinasjoner, medikamentbruk og andre sykdommer. Dertil kommer en beskrivelse av kliniske funn, pasientens plager, infeksjonstyper og hyppighet, og effekt av behandling.

Utredningen vil variere i forhold til den kliniske mistanke. Nedenfor er angitt en liste med noen av de mest aktuelle undersøkelser som bør overveies:

• Vurdering av veksten (vekt for voksne, høyde- og vektkurver for barn)
• Dokumentering av infeksjonshyppighet – infeksjonsdagbok
• Hgb, trombocytter, leukocytter, differensialtelling, neutrofile, eosinofile
• CRP, SR, albumin, ferritin, procalsitonin
• ALAT, GT, bilirubin, LDH, kreatinin
• Na, K, Ca, fosfat, D-vitamin, B12, folat, sink, A-vitamin
• TSH, fritt-T4
• Alfa-1-antitrypsin
• Triglycerider, fibrinogen

Aktuelle immunologiske undersøkelser

• IgG, IgM, IgA, total IgE
• IgG-subklasser (alder >5 år)
• Lymfocytt-populasjoner (T-, B-, NK-lymfocytt populasjoner, inklusive fordeling av naïve/memory B- /T-celler)
• Komplementfunksjonsundersøkelser (klassisk, alternativ og MBL)
• ABO-blodtypeantistoffbestemmelse = isohemagglutininer
• Vaksinasjonsrespons: Screening for spesifikk antistoffmangel. F. eks. difteritoksoid, tetanustoksoid, pneumokokkpolysakkarid, Haemophilus influenzae type B-polysakkarid med måling av antistofftiter på vaksinasjonstidspunktet og 3–6 uker senere
• ANA, RF, ANCA, thyroidea-antistoffer, evt. andre autoantistoffer
• Undersøkelser for cøliaki

Spesielle immunologiske undersøkelser

• Benmargsundersøkelser f.eks. undersøkelse av B-celle linjer og myeloide cellelinjer morfologisk og med væskestrømscytometri
• Utvidete T celle subpopulasjon-karakterisering, inkludert recent thymic emigrants
• Lymfocytproliferasjon (mitogen stimulering av T-lymfocytter)
• Granulocytt/monocytt undersøkelser f.eks. oxidativ burst test med dihydro-rhodamin (DHR-test), eller mer utvidet granulocyttfunksjonsundersøkelser (fagocytose, oksydativ burst m.m.), samt CD11b/CD18 uttrykk.
• Granulocytt antistoffer
• Konsentrasjonsbestemmelse av enkelt komplementfaktorer herunder C1-inhibitor nivå, C3 og C4
• Biopsi (lymfeknute, hud etc)

Andre undersøkelser

• Humant immunsviktvirus (HIV)-test
• Blodutstryk
• Rtg thorax, HRCT-thorax, CT-bihuler
• Ultralyd/CT abdomen
• Mikrobiell diagnostikk: dyrkningsprøver av ekspektorat, feces, urin, bronkial skyllevæske, virusdiagnostikk (EBV, CMV, enterovirus etc) og sopp undersøkelser (Pneumocystis jerovecii) med direkte agens påvisning (PCR)
• Spirometri, bronkoskopi, svettetest, undersøkelse for cilie dyskinesi

Genetiske undersøkelser

• Spesifikk påvisning av mutasjoner i gener, se genetikkportalen.no og orphanet.org (Directory of medical laboratories providing diagnostic tests). Nyere metoder for molekylærgenetiske analyser slik som helgenomisk eksomsekvensering vil innen få år endre strategiene for genetisk utredning av immundefekter.
• Klinisk genetisk utredning kan tilbys pasienten og kan være nyttig i de tilfellene det foreligger familiær eller syndromal tilstand med immunsvikt.
• Genetisk veiledning kan tilbys familien. Bærertesting og fosterdiagnostikk er regulert av Lov om Bioteknologi.

Oppfølging

Barn og voksne med påvist eller mistenkt primær immunsvikt bør følges opp med regelmessige kontroller. Personer med alvorlige sykdommer i rolig fase bør kontrolleres minst hvert 3 – 6 måned. Utover selve sykdommen og effektiv infeksjonsprofylakse (immunglobuliner, antibiotika, vaksinasjoner, inhalasjoner etc), bør det være fokus på lungefunksjon, vekst, ernæring, psykomotorisk utvikling og sosiale forhold. Oppfølgingen krever tverrfaglig kompetanse og involverer utover spesialist med erfaring i immunsvikt i vekslende grad andre faggrupper som fastlege, immunolog, genetiker, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom, psykolog, fysioterapeut, tannlege m.fl.

Referanser

1.  http://www.esid.org/.
2. De Vries, E et al. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update.Clin Exp Immunol 2012;167(1)108-19.
3. http://www.PIDinteractive.eu
4. Subbarayan, A et al. Clinical features that identify children with immunodeficiency diseases. Pediatrics 2011;127:810-16.
5. https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveilederekey=144460&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965