Ansvarlige: Karina Berg, Øystein Kalsnes Jørstad
Vedtatt: 2016

Epidemiologi

AMD er den hyppigste årsaken til synstap hos eldre i vestlige land, og kan føre til alvorlig synstap med stort sosialt handikap. Tørr AMD utgjør omtrent 90 % av all AMD og våt AMD omtrent 10 %. Epidemiologiske studier viser at forekomst og alvorlighetsgrad av AMD øker med alderen. I Framingham-studien oppgis AMD-prevalensen å være 1,6 % i alderen 52-64 år og 11 % i alderen 65-74 år. Fra 75 års-alder øker prevalensen markant til 27,9 %. Data fra tre populasjonsbaserte studier, Beaver Dam-studien, Rotterdam-studien og Blue Mountains Eye Study, har funnet prevalens av sen AMD på 0,2 % i alderen 55-64 år, men prevalensen økte til 13 % hos individer på 85 år eller eldre. I følge Rotterdam-studien øker fem-års risiko for utvikling til sen AMD til 42 % hos individer på 80 år eller eldre med store druser.

Risikofaktorer

Alder er den faktoren som har størst betydning for utvikling og progresjon av AMD. En annen viktig risikofaktor er sigarettrøyking, som gir 3-4 ganger økt risiko. Det foreligger i tillegg en direkte sammenheng mellom antallet sigaretter og utvikling av AMD. Oksidativt stress har vært diskutert, men mekanismen er til dags dato ikke kjent. Genetiske faktorer har vist seg å ha betydning for AMD. Tvilling-studier har vist 20 ganger økt risiko for sen AMD hos søsken til individer med AMD i et sluttstadium. Komplementfaktor H, som er involvert i det alternative komplementsystemet, er assosiert med sen AMD. Mekanismen er usikker, men sannsynlig spiller både komplementsystemet og inflammasjon en viktig rolle i utviklingen av AMD. Sammenhengen mellom AMD og kardiovaskulære risikofaktorer er undersøkt i flere studier, men her er resultatene ikke helt entydige. I Blue Mountains Eye Study ble det imidlertid hos individer yngre enn 75 år med tidlig AMD, justert for kardiovaskulære risikofaktorer, funnet en doblet risiko for død av kardiovaskulær sykdom over en 10-årsperiode. Ved sen AMD økte risikoen fem ganger, og i tillegg med en 10 ganger økning av risiko for død av hjerneslag. Resultater var imidlertid kun justert for alder og kjønn, og således ikke for andre kardiovaskulære risikofaktorer.

Symptomer

Mens druser i seg selv kan gi metamorfopsier (bølgete syn), opptrer visustap gjerne ved mer uttalt sykdom. Geografisk atrofi kan medføre uttalt synstap med et sentralt skotom. Pasienter med tørr AMD bør informeres om metamorfopsier, inkludert hjemmetesting med Amsler grid. Våt AMD kjennetegnes av tap av sentralsynet, ofte kombinert med metamorfopsier. Symptomene kan oppstå relativt akutt, særlig ved klassisk choroidal neovaskularisering (CNV). Ved okkult CNV kan synsreduksjonen utvikle seg langsommere. Synstap og/eller metamorfopsier er symptomer som bør føre til rask undersøkelse hos øyelege.

Patologi og funn

• Tørr AMD progredierer relativt langsomt, ofte i løpet av flere år. Redusert metabolisme i retinalt pigmentepitel (RPE) fører til akkumulering av avleiringer, såkalte druser. Forandringene kan progrediere videre til enten atrofi eller våt AMD. Atrofi gir i seg selv økt risiko for våt AMD, spesielt ved forekomst av mellomstore eller store druser. Store druser kan potensielt konfluere til en såkalt drusenoid pigment epithelium detachment (PED), som gir vesentlig økt risiko for våt AMD –AREDS-studien med 42 % i løpet av fem år.
• Våt AMD kjennetegnes av nydannende/neovaskulære kar i choroidea eller retina. Vascular Endothelial Growth Factor A (VEGF-A) spiller en sentral rolle i utviklingen av disse karene. Ved CNV vokser karene fra choroidea gjennom en defekt Bruchs membran. CNV kan inndeles i en klassisk og okkult form, selv om blandningsformer også er vanlig. Ved klassisk CNV vokser blodårene også gjennom RPE, og forårsaker lekkasje i og under retina. Ved okkult CNV forblir karene under RPE, gjerne i form av en vaskulær PED.
• Retinal angiomatøs proliferasjon (RAP) er en annen variant av våt AMD som antas å starte intraretinalt i det perifoveolære karnettet. I et tidlig stadium sees RAP-lesjonen typisk i tilslutning til en liten perifoveolær blødning, ofte kombinert med eksudater. I senere stadium dannes anastomoser med choroidea med utvikling av PED. Ved langtkommet sykdom finnes ødem, eksudater og blødning. RAP forekommer oftere hos eldre AMD-pasienter, med høy risiko for utvikling av bilateral sykdom. 
• Polypoidal choroidal vasculopati (PCV) regnes som en våt AMD-variant. PCV kjennetegnes av et patologisk choroidalt nettverk av kar med polypplignende forandringer. Klinisk kan polyppene sees som orange subretinale forandringer, ofte i det peripapillære området, men de kan også ramme sentrale makula. Sykdommen gir gjerne PED og subretinalt ødem, og ofte blødninger. Tilstanden er vanligere blant asiater og afro-amerikanere. Pasientene er også ofte yngre enn den typiske AMD-pasienten.
• Alle former for våt AMD kan gi irreversible fibrotiske arrforandringer.

Utredning

Utredning av AMD kombinerer klinisk undersøkelse, angiografi og optical coherence tomography (OCT). De ulike variantene av våt AMD kan til en viss grad skilles ved klinisk undersøkelse/OCT, men angiografi er ofte nødvendig for en sikker diagnose. En sikker diagnose er viktig både med tanke på valg av behandling, samt differentialdiagnoser:

• OCT bør inngå ved all vurdering av AMD.
• Fluorescein-angiografi (FA) bør inngå som standardutredning ved mistanke om våt AMD.
• Indocyaningrønn-angiografi (ICG) bør være tilgjengelig ved behov, for eksempel for å avdekke okkulte membraner, PCV eller differentialdiagnoser.
• OCT-angiografi kan potensielt redusere behovet for FA/ICG, etter hvert som teknikken blir bedre.

Angiografi

Angiografi - okkult CNV

En okkult CNV ligger under RPE, som optisk skjuler den neovaskulære strukturen. FA viser diffus og småspettet hyperfluorescens utover serien. Okkult CNV gir vaskulær PED, eventuelt også blod som blokkerer angiografien. En PED kan fylles med fluorescein (pooling), mens den neovaskulære membranen kan være vanskelig å se. ICG-angiografi er en nyttig tilleggsundersøkelse som kan ”se gjennom” forandringer som blod eller PED. En okkult membran kan på ICG sees som en hyperfluorescerende prikk, en såkalt ”hot spot”, eller et større hyperfluorescerende ”plakk”.

Angiografi - klassisk CNV

En klassisk CNV sees på FA som en definert karstruktur med økende lekkasje. ICG-angiografi er eventuelt kun nødvendig ved blokkerende blødninger som vanskeliggjør diagnostikken.

Angiografi - retinal angiomatøs proliferasjon

Et tidlig stadium av RAP sees på FA som en hyperfluorescerende prikk med lekkasje i det perifoveale karnettet. I senere stadium dannes anastomoser med choroidea, og det kan være vanskelig å identifisere den vaskulære lesjonen, særlig ved forekomst av PED med eller uten blod. ICG kan imidlertid påvise RAP-forandringen som en punktformet hyperfluorescerende lesjon.

Angiografi - polypoidal choroidal vaskulopati

Ved FA vil diagnosen være usikker. ICG-angiografi er således viktig og viser i løpet av noen minutter et karnettverk med polypoidale forandringer.

Noen aktuelle differensialdiagnoser til våt AMD

• Drusenoid PED.
• Dystrofier, for eksempel adult vitelliform macula dystrophy.
• Sentral serøs choreoretinopati.
• Retinale makroaneurismer.
• Retinale veneokklusjoner.
• Makulære teleangiektasier.
• Diabetes makulaødem.
• Hypertensivt makulaødem.
• Sekundær CNV, for eksempel grunnet presumed ocular histoplasmosis syndrome, patologisk myopi, angioid streaks, koroidalruptur, SSCR.

Sink og antioksidanter

• AREDS definerte fire kategorier – 1) ingen AMD, 2) mild/borderline AMD, 3) moderat tørr AMD (uttalte intermediære druser, minst en stor druse) og 4) langtkommet AMD (sentral geografisk atrofi eller våt AMD).
• Sink og antioksidanter reduserte risikoen for progresjon til langtkommet AMD/visustap for beste øye for kategori 3) og 4).
• AREDS2 fant at beta-karoten (som medfører økt risiko for lungecancer/ikke skal gis til røykere) kunne byttes ut med lutein og zeaxanthin, samt lavere sink-dose.
• AREDS2-formelen er i Norge ikke godkjent som kosttilskudd/kommersielt tilgjengelig.

Behandling av våt AMD

• Våt AMD behandles med intravitreale injeksjoner med vascular endothelial growth factor (VEGF)-hemmer, dvs. monoklonale antistoff mot alle VEGF-A isoformer. Behandlingen ble først dokumentert for ranibizumab i studiene MARINA og ANCHOR.
• Utredning og behandling bør igangsettes så raskt som mulig.
• Visus dårligere enn tavlesyn utelukker ikke et behandlingsforsøk, spesielt ikke ved kort sykehistorie.
• Rebehandling ved behov «pro re nata» var tidligere en mye brukt behandlingsstrategi, men brukes nå mindre fordi den både er ressurskrevende og har vist dårligere funksjonelle resultater enn månedlig behandling, spesielt i CATT-studien.
• Individualisert, pro-aktiv behandling, «treat and extend», er i dag den mest brukte behandlingsstrategien.
• Det finnes tre kommersielt tilgjengelige VEGF-hemmere i Norge - bevacizumab («off label»), ranibizumab og aflibercept.
• Ingen store, randomiserte multisenterstudier (CATT, IVAN, LUCAS, VIEW) har vist forskjeller i funksjon eller sikkerhet mellom bevacizumab/ranibizumab/aflibercept, men det er forskjeller i virketid og anatomiske resultater.
• Grunnet betydelig lavere pris bør bevacizumab vurderes som førstevalg, etter informert samtykke fra pasienten.
• Ved utilfredsstillende respons på bevacizumab bør skifte av VEGF-hemmer vurderes 
• I enkelte tilfeller kan kombinasjonsbehandling med photodynamisk terapi (PDT) og intravitreal VEGF-hemmer med/uten kortikosteroider vurderes ved manglende respons på monoterapi. PDT utgjør imidlertid en risiko for iskemi/atrofi og tap av funksjon.
• Pasienter med PCV kan behandles med PDT og VEGF-hemmer, men monoterapi med aflibercept kan også vurderes.

Annen oppfølging

Pasienten kan ved behov henvises til Hjelpemiddelsentralen, synspedagog, samt søke medlemskap i Blindeforbundet.