Hovedansvarlig: Kristian Fossen
Medansvarlig: Pål Varhaug, Christian Bjune
Vedtatt: 2016

Forekomst

• 1-1,5 : 10.000 pr. år (trolig noe høyere pga. økende antall kataraktoperasjoner) 
• 10-20% bilateralt

Etiologi

• Regmatogen amotio retinae [H33.0]: 
  Skyldes hull/rift i netthinnen.
  Assosiert med myopi, bakre korpusløsning, tidligere øyekirurgi, traume 
• Traksjonsamotio [H33.4]: 
  Skyldes kontraksjon av fibrøst vev sub-, intra- og epiretinalt.
  Assosiert med proliferativ vitreoretinopati (PVR), proliferativ diabetisk retinopati (PDR), 
  Prematuritetsretinopati (ROP), traume
• Eksudativ amotio retinae [H33.2]:
  Skyldes eksudasjon av væske subretinalt.
  Assosiert med tumor (korioidalt malignt melanom, metastase, korioidalt hemangiom), inflammasjon (uveitt, Vogt-Koyanagi-Harada-syndrom, bakre skleritt), medfødte tilstander (Coats sykdom, nanoftalmos), sentral serøs korioiretinopati, uveal effusjon

Risikofaktorer

• Latticedegenerasjon (2-3 ganger øket risiko for netthinneløsning) 
• Myopi > 5D (4 ganger øket risiko for netthinneløsning)
• Kataraktoperasjon, spesielt operasjoner komplisert med korpustap, samt YAG-laser behandling, øker risiko for netthinneløsning. 
• Traumer. Kontusjon øker risikoen for oradialyser og perifere rifter, sees oftest nedad temporalt. Perforerende skader gir svært høy risiko for vitreoretinale komplikasjoner. Periodisk kontroll over lang tid er nødvendig.

Symptomer

• Lysglimt (fotopsier)
• Flytende uklarheter
• Perifer skygge i synsfeltet, gradvis økende ("gardin”)
• Redusert visus

Funn

• Skygge i rød refleks 
• Uklarheter og pigmentstøv (evt. blod) i korpus vitreum 
• Ofte noe lavere intraokulært trykk
• Avløst netthinne (lavt avløst eller høybuklet)
  • rhegmatogen amotio: hull/rift i netthinnen, pigment i korpus vitreum, bakre korpusløsning
  • traksjonsamotio: fibrose, stive folder i avløst netthinne/stjernefigurer, konkav/lav avløsning
  • eksudativ amotio: ”shifting fluid”, høybuklet nedad, tumor?
• Hvis netthinnen har vært avløst i lang tid: 
  • proliferativ vitreoretinopati (uker/mnd.)
  • pigmentert demarkasjonslinje (mnd.)
  • subretinale presipitater (mnd.)
  • atrofi/fortynning av retina (år)
  • intraretinale cyster (år)

Undersøkelse og utredning

• Fullstendig øyeundersøkelse, med angivelse av visus
• Indirekte oftalmoskopi/biomikroskopi av begge øyne i mydriasis, helst både med og uten kontaktglass.
  Forandringer/rifter/hull i retina kan gjerne påføres skjematisk fundustegning.
• Ultralydundersøkelse (B-scan) ved manglende innsyn
• Eksudativ amotio: Ultralyd, fluoresceinangiografi, evt. generell malignitetsutredning

Henvisningspraksis og preoperative tiltak

• Pasienter med amotio retinae skal innlegges øyeavdeling med vitreoretinalkirurgisk kompetanse samme dag (evt. senere hvis det er spesielle forhold som tilsier det, og da alltid etter avtale med vitreoretinalkirurg)
• Ved truende makulaløsning må man vurdere om pasienten skal posisjoneres under transport. Pasienten skal da ligge med hodet slik at det avløste området eller netthinneriften vender ned og makula mest mulig opp i forhold til løsningen
• Pasienten skal opereres så snart det er praktisk mulig
• Operasjonene gjøres i retrobulbær anestesi eller narkose. Ved tvil om anestesimetode skal pasienten holdes fastende til neste morgen
• Preoperativt sengeleie med toalettlov, hullet/riften i retina skal vende ned

Operasjon

• Eksternt inngrep:
  Transskleral kryopexi, plombe/cerclage, evt. injeksjon av gass
• Endokirurgisk inngrep:
  Vitrektomi, endodrenasje, endolaser, væske/luftutskiftning. Evt. samtidig kataraktoperasjon, membranfjerning, retinotomi, retinektomi. Injeksjon av gass eller silikonolje
  
  Ekstern kirurgi var tidligere referansemetoden. De siste årene har imidlertid vitrektomi blitt standard. I store materialer har begge metoder omtrent samme utkomme. 
  For enkelte tilstander vil plombe/cerclage stadig måtte vurderes som et førstevalg: Netthinneløsning uten corpusløsning (oradialyse, atrofiske huller) og unge pasienter med helt klar linse og intakt akkomodasjon.

Tidlige postoperative tiltak

• Lokal (og evt. systemisk) steroidbehandling doseres etter intraokulær reaksjon
  Mydriatikum doseres individuelt. Kontroll av intraokulært trykk
• Posisjonering (særlig ved intraokulær gass)

Oppfølgning etter utskrivelse

• Kontroll vanligvis 1 uke postoperativt, deretter individualisert
• Sykemelding i 2-4 uker
• Vurdér forbud mot bilkjøring (gjelder alle pasienter med gass i øyet)
• Be pasienten ta rask kontakt med øyelege hvis:
  • nye lysglimt
  • økende skygge i synsfeltet
  • tilsvarende symptomer fra det andre øyet
  • smerter, trykkfølelse etc (trykk, endoftalmitt)
• Ved intraokulær gass:
  • unngå hjemreise over høye fjelloverganger eller med fly
  • informer om flyforbud 
  • informer om at ved evt. inngrep i narkose må anestesilegen få beskjed om dette (man må da benytte intravenøse anestesimidler, ikke lystgass)
  • forklar pasienten hvordan synsbildet endres etter hvert som gassen resorberes (luft absorberes vanligvis etter få dager, SF6 etter 2-3 uker og C3F8 etter 6-7 uker,
• men dette er i stor grad avhengig av mengde og konsentrasjon av injisert gass)
• Ved silikonolje
  • obs. emulsifisering, trykkstigning

Prognose

• Ubehandlet progredierer lidelsen og fører til tap av synet
• Med operasjon oppnår man tilliggende netthinne hos > 90% av pasientene
• Tilliggende makula → god prognose for visus
• Avløst makula → det kan forventes noe synsreduksjon
• Avløst makula > 2 mnd. → betydelig reduksjon av visus
• Dårligere prognose ved: PVR, store rifter, multiple rifter, samtidig makulahull og svært uttalt myopi, hypotoni, korioidalbukler.

Tillegg

Pasienter med symptomer på akutt korpusløsning (PVD)

De vanligste symptomer er lysglimt og/eller fluer.
Forekomsten av netthinnerifter ved symptomgivende PVD varierer sterkt. Uten blod er risikoen moderat, 8-15 %. Med blod eller pigmenterte celler i glasslegemet angis forekomsten opptil så mye som 70 %. Derfor bør alle pasienter med symptomgivende PVD få utført grundig undersøkelse av netthinnen med dilaterte pupiller. Dette bør skje i løpet av få dager etter symptomdebut.

Behandlingsindikasjoner ved netthinnefunn/symptomer uten netthinneløsning

1. Hesteskoformede rifter med traksjon mot operkulum skal behandles.
2. Runde, cystiske hull perifert: Ingen behandling.
3. Asymptomatiske hull tilfeldig oppdaget: Kan behandles dersom intraokulær kirurgi planlegges.
4. Tilfeldig oppdaget latticedegenerasjon uten rifter/hull, m/runde hull: Ingen behandling.

Behandlingsteknikker ved hull i tilliggende netthinne

Kryopexi eller fotokoagulasjon. Med laserbehandling anvendes 500 µ spot og 3-speil eller 300 µ spot og Quadrasfærisk linse e.l. Det appliseres i 2-4 konsentriske rader omkring rift/hull. Dersom det ikke er plass foran riften, skal laserradene fullføres frem til ora serrata.

Oppfølgning av korpusblødning uten innsyn

Ved corpusblødning uten kjent årsak, må man anta at årsaken er corpusløsning og netthinnerift til det motsatte er bevist. Pasienten må undersøkes med ultralyd B-scan og indirekte oftalmoskopi i tillegg til vanlig øyestatus. Dersom dette ikke fører frem til noen sikker diagnose, bør pasienten sitte i ro til neste dag. Blodet vil da synke ned og ofte bedre innsynet. Dersom man stadig ikke har noen forklaring, eller det påvises rifter som ikke lar seg behandle, bør pasienten vitrektomeres. Dette vil gi diagnose, muliggjøre adekvat sikring av eventuelle rifter og fremskynde synsmessig rehabilitering.

Referanse

1. Stephen J. Ryan ”Retina”. 5th Edition. 2013