Hovedansvarlig: Ragnhild Wivestad Jansson
Medansvarlig: Ruth Rise, Jan Grøndahl, Torolf Nesbakken
Vedtatt: Nov 2017

Arvelige retinale dystrofier, H35.5 og choroidale dystrofier, H31.2
Vitreoretinopatier, arvelige makula- og tappdystrofier omtales ikke her

Definisjon

Retinitis pigmentosa (RP):
Klinisk og genetisk heterogen gruppe arvelige øyesykdommer karakterisert ved progredierende, bilateral degenerasjon av staver og etter hvert tapper, retinas pigmentepitel og choriokapillaris.

Choroidal dystrofi:
Arvelig betinget, progressiv degenerasjon av choroidea, RPE og tapper/staver.

Årsak

Den genetiske årsaken til en lang rekke retinale og choroidale dystrofier er kjent.
Se RetNet (https://sph.uth.edu/retnet/)

Anamnese

Hereditet: Familiehistorie. Slektskap mellom foreldre.
Tidligere sykdommer: Syndromutsende, forsinket utvikling, nyresykdom, medfødt hørselsnedsettelse, kreft eller andre sykdommer.
Symptomer: Redusert visus, fargesyn, sidesyn. Nattblindhet, lysskyhet, adaptasjonsvansker
(problemer i overgangen lys/ mørke eller mørke/lys), nystagmus.
Medikamenter: Vigabatrin, Klorokin, Hydroxyklorokin, Thioridazin, Chlorpromazin, Tamoxifen.

Klinikk

Retinitis pigmentosa

Den hyppigst forekommende netthinnedystrofi, prevalens på ca 1:4 000. Debuterer oftest med nattblindhet og etter hvert tilkommer synsfeltdefekter som starter i midtperiferien og progredierer både mot periferi og sentrum. Lysskyhet, redusert farge-og kontrastsyn er vanlig, mens skarpsyn kan vare bevart langt ut i sykdomsforløpet. Debutalder, progressjonsrate, grad av synsnedsettelse og øyefunn er gjerne forbundet med type arvegang og genetisk årsak. Alle former for arvegang finnes og alvorlighetsgrad. Noen bevarer godt sentralsyn hele livet, andre kan bli blinde i ung voksen alder. Den mest alvorlige formen er Lebers kongenitale amaurose (LCA)  med blindhet ved, eller kort tid etter fødsel.
Klassiske øyebunnsforandringer er benlegemepigmenteringer eller andre pigmentforandringer kombinert med RPE-atrofi, tynne arterioler og voksblekepapiller. Andre hyppige øyefunn er myopi, bakre subkapsular katarakt, drusepapiller og cystoid makulært ødem( CME) /epiretinal fibrose.
Elektroretinografi (ERG) er tydelig patologisk med forlenget implicit time og redusert/utslukket skotopisk amplitude tidlig i forløpet, deretter reduserte fotopiske amplituder og 30 hz flicker.

RP opptrer oftest som isolert øyesykdom, men kan vare assosiert med syndrom:

• Usher syndrom: Medfødt hørselsnedsettelse/døvhet i kombinasjon med RP. Hyppigst forekommende RP-assosierte syndrom.
• Refsums syndrom (høye fytansyrespeil grunnet enzymdefekt)
• Bassen-Kornzweig syndrom (lipid malabsorbsjon).
• Neuronal ceroid lipofuscinosis: RP i kombinasjon med nevrodegenerative sykdom, debuterer i barnealder.
• Ciliopatier som gir RP i kombinasjon med nyresvikt: Bardet- Biedl, Senior Loken.

Flere av syndromene over har vist seg a skyldes feil ved gen som koder for cilier eller andre proteiner som bidrar til ciliefunksjon. (Cilier er som små antenner på cellene, som fanger opp signaler fra cellens omgivelser.)

Choroidale dystrofier

Choroideremi:

Den vanligste arvelige choroidale dystrofien og gir symptomer og ERG-bilde som ved retinitis pigmentosa. Degenerasjon av choroidea og RPE starter midperifert og brer seg perifert og sentralt. X-bunden, resessiv arvegang. Kvinnelige bærere har ulik grad av øyebunnsforandringer med spettet pigmentepitelatrofi og pigmentforandringer (heterozygot manifestasjon).

Gyrat atrofi:

Hyperornitinemi som følge av enzymdefekt. Autosomal resessiv arvegang. Store, velavgrensede områdermed chorioretinal degenerasjon midperifert, som brer seg både sentralt og perifert til konfluerende atrofiske omrader.

Utredning

Alle pasienter hvor en mistenker retinal/choroidal dystrofi skal henvises til øyeavdeling som utforer elektrofysiologisk utredning. Slik utredning innebefatter:

• Funksjonelle synstester som visus-, fargesyns- og sidesynstest (fortrinnsvis kinetisk perimetri som Goldmann eller lignende).
• Vanlig øyeundersokelse med oftalmoskopi i mydriasis.
• Billeddiagnostikk som OCT, fundusfoto (ev supplert med angiografi) og/ eller autofluorescens.
• ERG er viktig og utføres alltid ved mistanke om retinal/choroidal dystrofi.
• Ved mistanke om Refsum syndrom eller gyrat atrofi undersokes henholdsvis fytansyre og ornitininnholdet i serum, prover sendes til Rikshospitalet for analyse.
• Gentesting: Selv om gentesting per i dag ikke medforer noen praktisk behandlingskonsekvens, vil det i nær fremtid kunne gjøre det.
• Alle bør få tilbud om genetisk veiledning, som er viktig bade for spesifikk type-diagnose, prognose og gjentagelsesrisiko.
• I vente på nasjonalt register over pasienter med arvelige netthinnesykdommer kan pasientene bli henvist til øyeavdelingen OUS, Oslo, for å bli inkludert i deres register.Registret har tilknyttet forskningsbiobank for fremtidige genetiske studier hvis genetisk årsak ikke er funnen.

Differensialdiagnoser

• Chorioretinitt (postinfeksios).
• Toxisk retinopati.
• Autoimmun/cancerassosiert retinopati.
• Stasjonar kongenital nattblindhet.
• Vitamin A-mangel.

Behandling

Med unntak av netthinnedystrofiene forårsaket av metabolske defekter som kan diettbehandles (Refsums syndrom, gyrat atrofi og Bassen-Kornzweig), finnes ingen etablert kurativ behandling av arvelige netthinnesykdommer. Symptomatisk behandling med vitamin A ved RP og Usher syndrom kan kanskje forsinke sykdomsutviklingen, men risiko for bivirkninger (leverskade, fosterskade) foreligger.

Det har skjedd store fremskritt innen forskning på arvelige choreoretinale dystrofier, i forhold til pavisning av stadig nye sykdomsgener, kartlegging av patofysiologiske mekanismer til sykdom og potensielle muligheter for terapi. Flere genterapistudier foregår og behandling av LCA forårsaket av mutasjon i RPE65 genen er blitt godkjent i USA. To typer netthinneimplantat er blitt CE godkjent.

Sannsynlige behandlingsalternativ fremover vil kunne vare:

• genterapi (lovende resultater ved LCA)
• farmakologiske substanser (f.eks syntetiske retinoider)
• nevroproteksjon (f.eks vekstfaktorer)
• stamcellebehandling
• netthinneimplantat (ved langtkommet degenerasjon)
• Viktig behandling som ikke ma glemmes:
  Optimalisering av synsrestfunksjon gjennom ulike synshjelpemidler og hjelp til mestring av synshandicap.
  Norges Blindeforbundet har et bredt tilbud til alle svaksynte og blinde. Hvert fylke har egen synspedagogisk tjeneste, viktig at pasienten settes i kontakt med denne. Statped kontaktes for rehabilitering av barn, unge og voksne (Tambartun for midt Norge og tidligere Huseby kompetansesenter for sør Norge og nord-norsk spesialpedagogisk nettverk i Nord Norge).  Interesseorganisasjoner, som for eksempel Retinitis Pigmentosa Foreningen,  intresseforeningen for LMBD syndrom og Norsk Spielmeyer Vogt forening (for neuronal ceroid lipofuscinose), kan vare til stor hjelp og pasienter og pårørende av barn  bør informeres om dem. Likeså LSHBD, landsforbundet for kombinert- syns- og hørselhemmede/døvblinde. Eikholt kompetansesenter finnes for pasienter med Usher syndrom og senter for sjeldne diagnoser i Oslo med kurslokaler i Frambu, tar seg av pasienter med LMBD og neuronal ceroid lipofuscinosis
• Kontroll og behandling av refraksjonsfeil og andre øyesykdommer, for eksempel katarakt, glaukom, (begge økt forekomst hos RP-pasienter) CME, neovaskulare membraner og perifere vaskulopatier.
  Pasientene bør gå til årlig kontroll hos øyelege.

Register

Øyeavdelingen ved Oslo Universitetssykehus, har opprettet et lokalt kvalitetsregister over pasienter med arvelig netthinnesykdom som har vært henvist til avdelingen i perioden 2003 og frem til i dag.
Over 800 pasienter er registrert og har fått utført ERG, fundus autofluorescens vidvinkelbilder og skreening for kjente mutasjoner ved Asper Ophthalmics. Det arbeides nå med å lage et nasjonalt register over pasienter med arvelig netthinnesykdom.