Ansvarlig: Rønnaug Brandser , Midtbyen Øyeklinikk, Trondheim /Karina Berg Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Vedtatt: 2016

Uveitt består av en gruppe sykdommer med synstruende betennelse som rammer uvea (iris, korpus ciliare og choroidea) og nærliggende vev som retina, synsnerve og glasslegeme. Pathogenesen er svært variable fra infeksiøs til autoimmun. Betennelsen kan opptre isolert til øyet eller som ledd i en system sykdom. Insidensen varierer fra 22,6- 52.6 / 100 000 per år (1). Prevalensen på verdensbasis er 75,4 – 115,3 tilfeller/ 100 000 innbyggere per år (2). Aldersgruppen mellom 20-50 år er hyppigst rammet.
Enkelte betennelser går raskt over med behandling, mens andre gir permanent skade som kan gi alvorlig synsreduksjon. Hovedårsaker til synstap er cystoid makula ødem, katarakt og glaukom. Uveitt er årsak til 5-20% av legale blinde i utviklingsland, og utgjør 10-15% av total blindhet i USA. Kortikosteroider er førstevalg ved non-infeksiøse uveitter.

Innholdsfortegnelse

Klassifikasjon:
SUN: inndeling og gradering

Fremre uveitter:
Utredning og behandling
Spesielle syndrom.

Barneuveitt

Intermediær uveitt/Pars planitt

Bakre uveitter:
Autoimmune uveitter
Maskeradesyndrom
Infeksjoner

Behandling av autoimmune uveitter

Klassifikasjon

Standarisert uveit klassifkasjon (SUN) er basert på anatomisk lokalisasjon av inflammasjon. En bør være oppmerksom på at i enkelte tilfeller kan inflammasjon ramme flere deler av øyet. Avgjørende for klassifikasjonen vil da være hvor hovedtyngden av inflammasjonen er lokalisert. For eksempel kan en ved enkelte tilfeller av fremre uveit se enkelte retrolentale celler uten at det dreier seg om en bakre uveit.

SUN klassifikasjons system:

Fremre uveitter

Inndeling

• Akutt; karakterisert med plutselig debut og begrenset varighet inntil 3 måneder
• Akutt recidiverende; oppstår akutt, men repeterer med perioder uten uveitt (uten behandling) på mer enn 3 måneder.
• Kronisk; persisterende uveitt eller oppbluss av uveitt som oppstår innen 3 måneder etter avsluttet behandling.

Gradering av aktivitet

• Ved vurdering av aktivitet ser man på celler og homogen lysvei i forkammer. Spaltelampen stilles inn på en 1mm x 1mm, og maksimum lysstyrke.
• En bør merke seg at hypopyon registreres separat, da dette utgjør et eget klinisk tegn.

Utredning

Når og hvilke prøver?

• Fyldig anamnese med vekt på revmatiske plager, infeksjoner og malignitet.
• Klassifikasjon av uveitten:
• Akutt eller kronisk?
• Granulomatøs eller non-granulomatøs?
• Unilateral eller bilateral?
• Lokalisasjon i øyet?
• Pasient-demografi? Tenk Bechet`vanligere hos folk fra Tyrkia.
• Assosiert symptom? Tidligere sykdommer? 
• Assosierte tegn funnet ved undersøkelse?
• Respons av tidligere behandling?
• Fundus skal alltid undersøkes nøye!

Frisk, asymptomatisk voksen med en første episode med fremre uveitt utredes ikke.
Voksne med recidiverende eller kronisk uveitt bør utredes.
Tenk på pasientens immun status (Mantoux, HIV)

Bestemmer man seg for videre utredning bør følgende undersøkelser vurderes:

Grunnutredning:

Andre undersøkelser kan være aktuelle, avhengig av det kliniske bildet:
CT. iliosakralledd ved ryggsmerter
Scintigrafi - gallium, event. octreotid ved mistanke om pågående inflammasjon ekstraokulært

Behandling

Rettes mot spesifikk agens hvis denne er kjent (antiviral medikasjon, antibiotika etc.

Ved antatt akutt autoimmun uveitt brukes kortikosteroider etter følgende plan:

• Steroid-dråper hver time, alternativt hver annen time. Intens behandling inntil lysvei er under grad I. Reduser siden til annenhver time i 3 dager, hver 4. time i 3 dager o.s.v.
• Kontroller at pupillen utvides maksimalt, vurdere dilatasjonstampong
• Gi dilaterende dråper - Atropin, alternativt Cyclogyl x 2-3. Mydriatika kan seponeres når øyet er blekt og lysveien er under grad I,Individualiser kontroller
• Ved forverring til tross for maksimal behandling, gi steroider subtenonalt alternativt kort kur Prednisolon per os.
• Gjør OCT ved redusert visus for å utelukke makulaødem.
• Ved synstruende betennelser kan det være indisert med høye steroiddoser per os, alternativt Solu-Medrol-støt i.v. Ved langvarig behandling med generelle steroider over 10 mg/dag bør annen immunmodulerende behandling overveies (Sandimmun, Methotrexate,etc).

Infeksjoner/Spesielle syndromer: (følgende virus mistenkes involvert)

• Herpes simplex og zoster virus
• Rubella virus 
• Cytomegalovirus (CMV)

Fremre uveit relatert til Herpes infeksjon

Enkelte fremre uveitter er assosiert med Herpes simplex infeksjon og bør gjenkjennes klinisk med en del karakteristika:

• En sektoriell irisatrofi inkluderende sphincter pupilla
• Arr etter gammel epithelial eller stromal keratitt, redusert kornea sensibilitet?
• Diffuse små keratiske presipitat spredt jevnt utover endothelet.
• Intraokulær hypertensjon

Behandling med antiviral behandling skal startes før oppstart av kortikosteroider og opprettholdes så lenge en bruker kortikosteroider.

• Acyklovir: 400-800mg x 5 daglig i 7- 10 dager.
• Lokale kortikosteroider 1 x 4 , OBS kontraindisert ved aktiv keratitt.
• Cycloplegiske dråper: 1 x 4

Vedlikeholdsbehandling basert på lavdose antivirale medikamenter kan vurderes for å redusere residiv.

• Profylakse: Acyclovir: 400mg x 2 eller Valciklovir: 500mg x 1

FHC; Fuchs Heterochrome Cyclitt (4)

Fuchs heterokrome cyklitt er et syndrom som består av en kronisk, lavgradig fremre uveitt med karakteristiske keratiske presipitater spredt over hele endotelet. Det affiserte øye utvikler etter noen år en diffuse iris atrofi som i enkelte tilfeller kan medføre en fargeendring av iris. Denne heterokromien av iris kan være vanskelig å kjenne igjen. Noe som gjør at tilstanden blir sent diagnostisert. Videre er syndromet assosiert med bl.a. vitritis, noe som ofte medfører at en mistenker en bakre uveitt. Der er hyppig forekomst av katarakt og kan være ledsaget av okulær hypertensjon.

Etiologi har vært ukjent. Men i den siste tiden har man sett sammenheng mellom FHC og kronisk rubellainfeksjon. Kanskje vil dagens vaksinasjonsprogram redusere hyppigheten av denne tilstanden?

Posner-Schlossman Syndrome eller inflammatorisk glaukom (5)

Unilateral tilstand som kjennetegnes med høyt trykk over 40 ledsaget med lett fremre uveitt, noen få keratiske presipitat og et lett korneaødem. Ingen irisatrofi eller synekier. Studier har påvist CMV (cytomegalovirus) infeksjon hos pasienter med Posner-Schlossman lignende bilde. Anti-viral behandling skal bare igangsettes i de tilfeller hvor virus påvises ved intraokulær prøvetaking. Behandlingen er symptomatisk og retter seg først og fremst mot det forhøyede trykket.

Barneuveitt

Barn skal ALLTID utredes, inkluder en pediater. Husk Toxocara canis.

Anbefalte retningslinje for:

Screening av uveitt ved barneleddgikt (Juvenil Idiopatisk Artritt - JIA) viser til NAKBUR (3) sine retningslinjer.

1. Alle barn med artritt av varighet i 6 uker eller mer skal til øyelege
2. Første gangs undersøkelse:
   1. For alle typer JIA snarest etter første undersøkelse og senest 1 måned etter stilt JIA diagnose
3. Senere rutinekontroller:
   1. Systemisk JIA
      1 gang årlig til 17 år
   2. Polyartikulær, sikker revmatoid faktor positiv (RF+) JIA med symmetrisk debut av artritt i små ledd i hender (MCP og PIP ledd) og forføtter (MTP ledd)
      1 gang årlig til fylte 17 år
   3. Øvrige typer JIA (Oligoartikulær, utvidet oligoartikulær, polyartikulær revmatoid faktor negative (RF-), entesitt relatert artritt, psoriasis artritt, ikke/usikker klassifiserbar artritt):
      Sykdomsdebut før 6 års alder: 4 ganger årlig i 4 år, deretter 2 ganger årlig til 17 års alder 
      Sykdomsdebut etter 6 års alder: 3 ganger årlig i 4 år, deretter 2 ganger årlig til 17 års alder

Oppfølging av etablert kronisk uveitt

Kontrollhyppighet avgjøres individuelt av øyelege. Behandling av kompliserte, behandlingsrefraktære uveitter krever nært samarbeid mellom barnerevmatolog og behandlende øyelege.

Intermediær uveitt/Pars planitt

Intermediær uveitt er en idiopatisk form for uveitt der hovedsakelig funn er forskjellig grad av vitritt. Inflammatoriske celler i korpus danner hvitlige aggregater av celler, såkalte snowballs, som ofte ses nedad i korpus. Snowbanking er en perifer gulaktig inflammatorisk forandring nedad ved pars plana. Ved funn av snowbanking benevnes tilstanden pars planitt. Lettere fremre uveitt er vanlig med små presipitater nedad på endotelet, liksom lett vaskulitt på venesiden i fundus periferi. Cystoid maculaødem er den vanligste årsaken til synstap og må behandles for å unngå synstap.
Differensialdiagnoser: Ved granulomatøs uveitt med fete presipitater bør en tenke på sarkoidose eller intraokulær infeksjon. MS bør utelukkes ved mer uttalt vaskulitt og nevrologiske symptomer, særlig hos yngre kvinner. Viktigst og vanskeligst å diagnostisere blant differensialdiagnosene er imidlertid det primære intraokulære lymfomet. Denne livstruende tilstand kan dessverre manifestere seg som en intermediær uveitt med celler i korpus hos eldre individer. Således bør førstegangsuveitt hos eldre alltid gi mistanke om malignitet.
Behandling: Eventuell behandling påbegynnes etter avsluttet uveittutredning, da behandlingen ellers kan forstyrre utredningen. Perorale steroider er vanlig (vedr dosering: se tidligere anbefalinger for akutt fremre uveitt respektive kronisk autoimmun uveitt). Steroidsparende medikament er aktuell dersom en ikke kan redusere steroiddosen under 10 mg daglig. Periokulære eller intraokulære steroider er alternativer til peroral behandling, men medfører risiko for kataraktutvikling eller forhøyet trykk.

Bakre autoimmun uveitt

Okulær sarkoidose

Okulær sarkoidose er en granulomatøs uveitt som kan manifestere seg som enten fremre uveitt, intermediær uveitt, bakre uveitt eller med affeksjon av hele øyet (panuveitt).

Internasjonale kriterier for diagnostikk av okulær sarkoidose
(International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS))

Kliniske tegn ved okulær sarkoidose

1. Fete presipitater og/eller iris noduli i pupillekanten (Koeppe) eller i stroma (Bussacca)
2. Noduli i trabekelverket og/eller teltformete perifere anteriore synekier (PAS)
3. «Snowballs»/»string of pearls» i korpus
4. Multiple chorioretinale perifere lesjoner (aktive og atrofiske)
5. Nodulær og/eller segmentell periflebitt (med eller uten «candlewax drippings» og/eller makroaneurismer i inflammert øye.
6. Optikus noduli/granulomer og/eller solitære choroidale noduli.
7. Bilateral sykdom ved klinisk undersøkelse inkluderende subklinisk sykdom.

Undersøkelser for diagnostikk av okulær sarkoidose

1. Negativ tuberkulintest ved BCG vaksinert pasient eller ved pasient med tidligere positiv hudtest (Mantoux).
2. Forhøyet s-ACE og/eller forhøyet s-lysozym.
3. Positiv røntgen thorax med bilateral hilus lymfadenopati.
4. Patologiske lever enzym test. To av følgende (s-ALP (>x3 normale verdier), ASAT, ALAT, LDH eller γ-GT (>x2 normale verdier).
5. Positiv CT thorax.

Diagnostiske kriterier for okulær sarkoidose

1. Definitiv (definite) sarkoidose = Biopsiverifisert diagnose kombinert med uveitt.
2. Antatt (presumed) sarkoidose = Biopsi ikke utført men foreligger positiv rtg thorax med bilateral lymfadenopati kombinert med uveitt.
3. Sannsynlig (probable) sarkoidose = Biopsi ikke utført og negativ rtg thorax/CT thorax, men foreligger 3 intraokulære kliniske tegn og 2 positive undersøkelser.
4. Mulig (possible) sarkoidose = Biopsi utført og funnet negativ, men foreligger 4 intraokulære kliniske tegn og 2 positive undersøkelser.

Behandling: Sarkoidose responderer meget godt på steroidbehandling. Topikal behandling er aktuell ved fremre uveitt og peroral steroidbehandling ved bakre uveitt. (Vedr dosering: se tidligere anbefalinger for akutt fremre uveitt respektive kronisk autoimmun uveitt). Periokulær eller intraokulær steroid er bra alternativer til peroral behandling, særlig ved pseudofaki. Kataraktutvikling og forhøyet intraokulært trykk er imidlertid kjente bivirkinger ved lokal steroidbehandling. Steroidsparende medikament er indisert dersom det ikke er mulig å redusere peroral steroiddosering til under 10 mg daglig.

Okulær Behçet

Okulær Behçet er en ikke-granulomatøs uveitt som er vanligst i Midt-Østen eller Østasiatiske land. Behçet uveitt er initialt symptom ved 10-20% av pasientene. I begynnelsen er fremre uveitt vanligst, men etter hvert utvikler omtrent 75% av pasientene kronisk residiverende panuveitt. Mest synstruende er den okklusive vaskulitten som rammer både arterier og vener i fundus. Således er Behçet uveitten en få autoimmune uveitter der en finner arteriell vaskulitt.
Diagnostiske kriterier for Behçets sykdom:

Orale smertefulle sår som residiverer minimum 3 ganger i en 12 måneders periode (>90% av tilfellene) kombinert med 2 av følgende:

1. Residiverende smertefulle urogentiale sår (<80 av tilfellene)
2. Uveitt
3. Hudlesjoner – erythema nodosum, pseudofollikulitt, papulo-pustuløse lesjoner eller acneliknende forandringer.
4. Positiv patergitest – intracutant nålestikk på innsider av armen. Avleses etter 1-2 døgn. 

Kliniske tegn ved okulær Behcet:

1. Akutt residiverende ikke granulomatøs! fremre uveitt i relativt blekt øye, eventuelt med beveglig hypopion.
2. Vitritt
3. Gulaktige retinale infiltrater som går tilbake spontant
4. Retinal okklusiv vaskulitt med påvirkning av vener og arterier
5. Vaskulær lekkasje som gir retinalt ødem med cystoid ødem i macula og papilleødem

Behandling: Ved klinisk mistenkt Behçets sykdom bør pasienten henvises til revmatologisk avdeling for hjelp med videre diagnostikk og behandling. Peroral steroidbehandling er ofte den initiale behandlingen, men er ikke tilstrekkelig på sikt. Således er steroidsparende medikament nødvendig tidlig i forløpet, der biologisk behandling med TNF-alfa hemmere har etablert god effekt.

Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)

VKH er vanligere hos pigmenterte individer, f.eks asiatere og afrikanere. Årsaken er en autoimmun reaksjon mot pigment. Første symptomer er ofte hodepine, iblant kombinert med hørselstap, mens vitiligo og alopesi forekommer senere i sykdomsforløpet. Synstapet skjer relativt akutt, i løpet av noen få dager og oppleves som dramatisk da tilstanden er bilateral og synet på kort tid kan reduseres til under tavlesyn.
Kliniske tegn ved VKH uveitt:

1. Bilateral granulomatøs fremre uveitt.
2. Serøs, ofte uttalt, avløsning i macula
3. Multifokal avløsning av sensorisk retina med småspettet lekkasje diffust i fundus ved fluoresceinangiografi (FA)
4. Papilleødem
5. ev kronisk fase med Dalen-Fuchs noduli

Behandling: Rask behandling med peroral høydose steroidbehandling er viktig da tilstanden ellers risikerer å gå over i kronisk fase. Ved riktig behandling av den akutte fasen er det mulig å oppnå fullstendig restitusjon av sykdommen. Dersom VKH overgår i kronisk form, blir ofte steroidsparende medikament indisert. Underbehandling kan føre til diffus pigmentepitelsatrofi med såkalt sunset-glow fundus.

Sympatisk oftalmi (SO)

SO er en sjelden tilstand etter penetrerende trauma eller intraokulær kirurgi. Dersom vev fra skadet øye kommer i kontakt med immunforsvaret, vil inflammatorisk reaksjon oppstå som kan forårsake uveitt i det andre øyet. Det andre øyet er således det sympatiserende øyet mens skadeøyet er eksiterende. 80% av tilfellene debuterer innen 3 måneder og 90% innen 1 år. Imidlertid er SO beskrevet mange år etter skadetilfellet. Tilstanden ligner på VKH men forskjellen er trauma i anamnesen. Mer sjeldne manifestasjoner av SO er cerebral vaskulitt, tinnitus og hodepine.
Kliniske tegn ved SO:

1. Granulomatøs fremre uveitt.
2. Moderat til alvorlig vitritt
3. Choridal fortykkelse og retinalt ødem
4. Papillit
5. Dalen-Fuchs noduli i fundus midtperiferi

Behandling: Enukleasjon av skadet øye bør overveies kun i tilfeller uten håp om synsfunksjon, da det eksiterende øyet kan ende opp med bedre syn enn det sympatiserende øyet. Enukleasjon utføres tradisjonelt innen to uker for å minske risiko for SO, men vil ikke bremse sykdomsutviklingen etter at SO er blitt påvist. Behandling innefatter høydose peroral steroidbehandling men ofte blir steroidsparende medikament aktuelt.

Birdshot chorioretinopati

Birdshot chorioretinopati rammer fortrinnsvis middelaldrende til eldre kvinner. Diagnosen er klinisk i kombinasjon med forventet positiv HLA A29. Dersom denne prøve er negativ må utredningen rettes mot metastatiske forandringer i choroidea.
Kliniske tegn ved Birdshot chorioretinopati:

1. Moderat vitritt
2. Multiple kremfargete choridale flekker (500-100 mikrometer) som gir hypofluorescens ved indocyaningrøn (ICG) angiografi
3. Retinal vaskulitt
4. Papillit
5. Maculaødem

Behandling: Initial behandling er peroral steroidbehandling, men ofte blir steroidsparende medikament aktuelt da tilstanden ellers tenderer å langsamt progrediere. Regelmessige synsfeltsundersøkelser er beste og enkleste måten å monitorere behandlingseffekt da synsfeltsdefekter er tidligere symptom på residiv enn visustap.

Chorioretinopatier (white dot syndromes)

Chorioretinopatier er en gruppe sykdommer som minner om hverandre med synspåvirkning, fotopsier og skotomata. Genesen anses som påvirkning av choriokapillaris som ofte starter etter episode med viral influensalignende sykdom. Risiko for sekundære neovaskulære membraner er stor, særlig ved multifokal choroiditt og PIC. Funn ved fluoresceinangiografi (FA) er ofte diskre. ICG-angiografi er derfor viktig for diagnostikk med funn av flere lesjoner enn hva som ses klinisk eller med FA. ICG-angiografi viser ofte hypofluorescens av aktuelle lesjoner gjennom hele angiogrammet, talende for hypoperfusjon i choriokapillaris.

Multiple evanescent white dot syndrome (MEWS) er den mest benigne tilstanden med lyse flekkete forandringer i fundus som tilheles spontant uten behandling og uten restsymptomer.

Akutt posterior multifokal plakoid pigmentepiteliopati (APMPPE) manifesterer seg med rask og uttalt bilateralt synstap. Kliniske funn er plakoide forandringer i bakre pol som konfluerer og tilheler med pigmentering. Visus bedres ofte spontant. APMPPE forekommer ved enkelte tilfeller med cerebral vaskulitt som taler for en mer generell vaskulittgenese.

Multifokal choroiditt med panuveitt er en bilateral sykdom med varierende grad av vitritt og multifokale gulgrå lesjoner spredt i fundus. Infiltratene tilheler til pigmentatrofiske forandringer.

Punktat indre choroidopati (PIC) er sjeldent men vanligere hos unge kvinner med lett myopi. Sykdommen ligner på multifokal choroiditt men har ingen eller lett vitritt. I fundus ses små hvitlige prikker som etter hvert øker i antall og tilheler med pigment og fibrose i bakre pol.

Serpiginøs choroiditt er en sjelden sykdom hos unge til middelaldrende menn. Forløpet er progredierende med gul-hvite lesjoner som begynner peripapillært og siden sprer seg i et slynget mønster radiært fra papillen. Forandringene tilheler med atrofi. Imidlertid kan sykdommen også starte i macula for å siden spre seg mot papillen. Viktig er å utelukke okulær tuberkulose da fundus forandringer ved tuberkulose kan anta serpiginøsliknende mønster.

Presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS)

POHS likner på multifokal choroiditt men med fravær av betennelse. Pasientene er symptomfrie inntil sekundære neovaskulære membraner med maculapåvirkning utvikles. I fundus ses peripapillær atrofi kombinert med pigmentatrofier, så kalte histospots, spredt i fundus. Behandling ved denne tilstanden innretter seg mot å behandle sekundære neovaskulære membraner med intravitreale anti-VEGF medikamenter eller fotodynamisk behandling med verteporfin (PDT).

Behandling av chorioretinopatier: Behandling varierer ved de forskjellige tilstandene. MEWS og APMPPE (uten cerebral påvirkning) tilheler ofte spontant uten behandling, mens det ved multifokal choroiditt, PIC og serpiginøs choroiditt er indisert med perorale steroider. Ofte blir tillegg av steroidsparende medikament aktuelt for å unngå synstruende progress. Sekundære neovaskulære membraner er vanlig ved PIC og multifokal choroiditt hvorfor intravitreal anti-VEGF behandling i tillegg til antiinflammatorisk behandling ofte er indisert. Ved POHS er kun behandling av sekundære neovaskulære membraner aktuelt, mens antiinflammatorisk behandling aldri er indisert.

Autoimmun retinopati (AIR)

AIR er en meget sjelden tilstand som årsakes av anti-retinale antistoffer. Symptomer er rask visustap, synsfeltsdefekter og fotopsier. ERG er patologisk og sykdommen kan være vanskelig å skille fra retinitis pigmentosa. Diagnose bekreftes med funn av anti-retinale antistoffer i blod. Behandlingen anses som vanskelig og innefatter ofte flere varianter av steroidsparende medikament
Cancer assosiert retinopati (CAR) og melanomassosiert retinopati (MAR) må utelukkes med ekstensiv malignitetsutredning før en kan konkludere med non-neoplastisk autoimmun retinopati.

Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR)

AZOOR er meget sjeldent og karakteriseres av fokal degenerasjon av fotoreseptorer. Visus er ofte lite påvirket men pasienten plages av fotopsier og skotom. Fundus er ofte upåfallende men i mer uttalte tilfeller kan maculaødem eller retinitis pigmentosa liknende forandringer ses i fundus. Tilstanden stabiliseres ofte spontant avhengig av graden av skade.

Maskeradesyndromer

Maskeradesyndromer innefatter intraokulære tilstander som imiterer autoimmun uveitt. Eksempler på slike tilstander er infeksjoner, malignitet og intraokulær fremmed legeme. Generelt gjelder å dilatere pupillen for å nøye undersøke fundus da en pasient søker med førstegangsuveitt. Blant infeksjoner i bakre delen av øyet er toxoplasma vanligst og noe alle oftalmologer kan regne med å se i sin kliniske hverdag. Resten av infeksjonene er sjeldne men viktige å gjenkjenne da feil diagnose og oppstart av steroidbehandling kan bli ødeleggende for synet. Malignitet i øye kan være svært utfordrende å diagnostisere. Ved eldre pasienter med førstegangsuveitt bør en således alltid tenke på malignitet ved førstegangsuveitt mens retinoblastom må utelukkes hos barn med uveitt. Primære intraokulære lymfomer er spesielt utfordrende da sykdommen initialt kan manifestere seg med korpusfordunklinger som eneste symptom. En tidlig diagnose ved PIOL er nødvendig for å unngå spredning til CNS, noe som minsker pasienten mulighet til overlevelse dramatisk.

Primært intraokulært lymfom (PIOL)

PIOL oppstår i retina og sjeldent i uvea. Tilstanden bør alltid mistenkes hos eldre med uveitt som likner på kronisk intermediær uveitt og korpusfordunklinger med dårlig respons på steroidbehandling. Vanlig debut er i 60-årene med visustap og symptomer med flytere i begge øyne. Eneste funn kan således være fortetninger i korpus i ellers bleke øyne. PIOL kan også ses som multifokale subretinale gulaktige forandringer i fundus med eller uten papillepåvirkning
Diagnostikk og behandling: Spredning til CNS må utelukkes med MR undersøkelse av hode. Ved mistanke om primært intraokulært lymfom bør pasienten henvises til nevrologisk avdeling for utredning inkluderende spinalpunksjon. Etter diagnostisk vitrektomi sendes korpusmateriale uten forsinkelse til senter med spesialkompetanse for cytologisk diagnostikk og flow cytometri. Forsinkelser i transporten vil føre til lysering av lymfocytter og ødelagt korpusmateriale. Behandling skjer via onkologisk avdeling.

Bakre infeksiøs uveit

Okulær toxoplasmose

Toxoplasma retinochoroiditt årsakes av en intracellulær protozoo og er den vanligste øyeinfeksjonen i bakre delet av øyet. Diagnosen baserer seg på kliniske funn. Toxoplasmaserologi med positiv IgG som tegn på gjennomgått infeksjon er forventet. Positiv IgM forekommer men er ikke nødvendig for diagnose da okulær toxoplasmose er en residiverende sykdom og pasienten kan ha blitt smittet tidlig i livet. Intraokulær toxoplasmose hos eldre eller immunsupprimerte individer kan ha et mer aggressivt forløp med multiple lesjoner. Dersom usikker diagnose kan diagnostisk vitrektomi med pcr for toxoplasma utføres.
Kliniske tegn ved okulær toxoplasmose:

1. Unilateral granulomatøs fremre uveitt
2. Varierende grad av vitritt
3. En eller flere ulne lesjoner i retina, ofte i tilslutning til gammelt retinochoroidalt arr
4. Hvitlig belegg på arterielle og venøse kar i fundus (Kyrieleis plack)

Behandling: Intraokulær toxoplasmose hos ellers friske individer tilheler spontant. Dersom lesjonen er perifert beliggende i fundus vil derfor ikke behandling være nødvendig. Behandlingen innretter seg således mot synstruende lesjoner ved macula eller papille. Antibiotikabehandling må ikke trappes ut før Prednisolonbehandlingen da risiko for residiv med Prednisolon alene er stor. Ved graviditet bør behandlingen planeres i samarbeid med obstetrisk avdeling.

• Klindamycin (Dalacin^®) 300 mg x 4 i kombinasjon med Azitromycin (Azitromax®) 500 mg x 1
• Ved vitritt gis tillegg med Prednisolon 40-60 mg etter 2-3 dager
• Sulfadiazin 500 mg 2 x 4 er alternativ til Azitromycin. Bivirkninger med sulfaallergi har medført at preparatet er mindre brukt i dag. Preparatet er ikke registrert i Norge men kan bestilles med registreringfritak.
• Pyrimethamin (Daraprim^®) 50 mg i 2 dager, dernest 25-50 mg daglig i 4 uker. Pyrimethamin er teratogen og kan årsake trobocytopeni, leukopeni og folatbrist. Behandling må derfor suppleres med Folsyre 5 mg 3 ganger per uke. Blodprøver med hematologi bør tas 2 ganger per uke. Bivirkningsprofilen er årsak til at preparatet nesten ikke brukes i dag. Preparatet er ikke registrert i Norge men kan bestilles med registreringfritak.
• Intravitreal behandling med klindamycin blandet til 1 mg i 0,1 ml har vist god effekt selv om internasjonal dokumentasjon er sparsom. Intravitreal behandling kan med fordel prøves i tilfeller der tablettbehandling er kontraindisert.
• I tilfeller med tett residiverende synstruende intraokulær toxoplasma kan vedlikeholdsbehandling med trimetoprimsulfa (Bactrim®) prøves i dosering 400 mg/80 mg, 2 tabletter 3 ganger i uken.

Akutt retinal nekrose (ARN)

ARN er en alvorlig infeksjon hos ellers friske og ofte unge individer. Årsaken er Herpes Simplex eller Varicella Zoster virus. Infeksjonen starter unilateralt og forløper rask til blindhet med risiko for spredning til andre øyet dersom ubehandlet. Papillepåvirkning er et dårlig prognostisk tegn. Ved papillepåvirkning bør prednisolonbehandling startes opp etter noen dager med antiviral behandling. Diagnostisk vitrektomi med korpusprøve for pcr av Herpes Simplex og Varicella Zoster bør utføres for å sikre diagnose og agens.
Kliniske tegn ved ARN:

1. Initialt unilateral fremre uveitt med virale presipitater
2. Vitritt
3. Dyp gulaktig retinal nekrose ev med blødninger som starter i periferien og progredierer mot bakre polen. 
4. Ev papillepåvirkning
5. Senere i forløpet stor risiko for netthinneløsning grunnet hull i nekrotisk netthinne

Behandling: Behandling med intravenøs aciclovirbehandling startes opp snarest mulig ved mistanke om ARN. Aciclovir er nyretoksisk hvorfor nyrefunkson bør monitoreres nøye under behandling. Prednisolonbehandling startes opp ved papillepåvirkning. Høydose Valaciclovir (Valtrex®) påbegynnes etter intravenøs behandling og brukes i 3 måneder før nedtrapping. Tablettbehandling med høydose Valtrex er også enkelt å bruke i tilfeller med usikkerhet inntil en kan sikre diagnosen. Foscavir (Foscarnet^®) kan gis intravitrealt, gjerne i forbindelse med diagnostisk vitrektomi og kan siden gjentas med 2-3 dagers intervall den første uken inntil nekrosen er stabilisert.

• Aciclovir 10 mg/kg kroppsvekt x 3 i 10-14 dager
• Valaciclovir (Valtrex^®) 500 4 x 3, deretter nedtrapping avhengig av agens
• Foscavir (Foscarnet^®) 2,4 mg i 0,1 ml intravitrealt

Progressive outer retinal necrosis (PORN) er en meget sjelden og rask progredierende variant av herpesinfeksjon hos immunsvekkete individer. Ved PORN starter retinal nekrose sentralt i motsetning til ARN som starter i periferien. Behandlingen er samme som ved ARN.

Cytomegalovirus (CMV) retinitt

CMV retinitt var tidligere en vanlig opportunistisk infeksjon hos pasienter med AIDS. Insidensen har minsket radikalt med effektiv behandling mot AIDS. Screening anbefales ved CD4 tall under 50. CMV retinitt kan imidlertid også ses ved andre tilstander med svekket immunforsvar, for eksempel hos kreftpasienter eller pasienter som gjennomgått organtransplantasjon. Ikke behandlet CMV retinitt vil progrediere til blindhet.
Kliniske tegn ved CMV retinitt:

1. Fulminant form 
   1. Mild eller ingen vitritt
   2. Hvitlig nekrose med blødninger
   3. Vaskulitt med perivaskulær sheathing, kan manifestere seg som «frosted branch angiitis»
   4. Ev papillepåvirkning
2. Indolent form som starter i periferien med langsom progresjon mot sentrale deler av fundus.
   Granulært utseende, ev med diskrete blødninger

Behandling: Diagnose bør bekreftes med pcr fra korpusmaterial før behandling initieres. Foscavir (Foscarnet^®) kan gis intravitrealt, gjerne i forbindelse med diagnostisk vitrektomi. Pasienten henvises til infeksjonsmedisinsk avdeling som starter opp og monitorerer behandling. Behandlingsalternativer er ganciclovir intravenøst eller peroral behandling med valganciclovir. Ganciclovirimplantat i øye anses ha like god effekt som intravenøs behandling men beskytter ikke andre øyet og har ikke systemisk effekt.

Okulær tuberkulose (Tb)

Om lag 1/3 av verdens befolkning er smittet med Tb, hvorav 10% sannsynligvis utvikler sykdom etter hvert. Intraokulær Tb er en form for ekstrapulmonær Tb. Choroiditt er den vanligste presentasjonen av okulær Tb. Diagnosen er klinisk i kombinasjon med positiv Mantouxtest/quantiferontest.
Kliniske tegn ved okulær Tb:

1. Granulomatøs fremre uveitt med fete presipitater
2. Gulaktige choroidittforandringer som tilheler med pigmenterte arr. Kan ligne på serpiginøs choroiditt
3. Store solitære granulomer (uvanlig)
4. Periflebitt, ev okklusiv, årsakes av hypersensitivitet til tuberkulosebakterien
5. Retinal neovaskularisasjon

Behandling: Pasienten henvises til infeksjonsmedisinsk avdeling som starter opp og monitorerer behandling mot tuberkulose.

Okulær syfilis

Antallet tilfeller med syfilis øker stadig i Norge. Okulær syfilis bør alltid tas i betraktning ved kronisk uveitt, hvorfor syfilisserologi bør inngå i all uveittutredning.
Kliniske tegn ved okulær syfilis:

1. Ikke granulomatøs fremre uveitt
2. Vitritt
3. Chorioretinitt, ev i form av akutt posterior plakoid chorioretinitt (solitær lesjon i macula)
4. Nevroretinitt/periflebitt

Behandling: Pasienten henvises til infeksjonsmedisinsk avdeling som starter opp og monitorerer antibiotikabehandling mot syfilis.

Behandling av alvorlig synstruende autoimmun uveitt/inflammasjon

Indikasjoner: kronisk fremre uveitt, CME (cystoid macula ødem), hissig akutt fremre uveitt, tett vitritt, proliferasjoner, papillitt.

Medisinsk behandling: (6)

• Kortikosteroider;
  • Prednisolon tabletter er i mange tilfeller førstevalg og en må gi en høy dose over tilstrekkelig lang tid til en ser effekt. Høy-dose behandling vil være en dose over 60 mg alt. 1 mg/kg i max 2 uker og deretter 40 mg daglig i 2 uker. En bør ukentlig vurdere effekt av behandlingen. Behandlingen bør gis under dekke av kalktilskudd og syrehemmende medikament. Ta høyde for interaksjoner med interkurrente sykdommer alternativt utløsning av diabetes og hypertensjon under behandling.
  • Siden gradvis nedtrapping avhengig av inflammatorisk respons. Forslag til nedtrapping se tabell.

Forslag til retningslinjer ved prednisolon bruk for kronisk autoimmun uveit.

 

• Steroidsparende medikasjon indisert ved:
  • behov for prednisolon > 10mg/dag, eller ved behov for over 3 høydose kurer per år for å holde inflammasjonen under kontroll.
  • Steroid reistente uveitter
  • Tilstander hvor uakseptable bivirkninger av steroider har oppstått
  • Spesielle tilstander hvor immunosuppressiva har vist best effekt ( Behcets sykdom, polyarteritis nodosa og Wegeners granulomatosis)
• Steroidsparende medikasjon kan igangsettes av øyelege med erfaring i slik behandling. Behandlingen krever tett samarbeid mellom terapeut og pasient med tett oppfølging av blodprøver og bivirkninger til behandlingen. Aktuelle medikamenter vil være Cyclosporin A som er det eneste steroidsparende medikament som er godkjent for uveitt. Andre alternativ er Tacrolimus, Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat mofetil, Cyklofosfamid og TNF-alpha hemmere som alle krever søknad om forhåndsgodkjenning for å få dem dekket på blå resept. I de tilfeller hvor monoterapi ikke fører frem kan medikamentkombinasjoner være aktuelle.
• Retningslinjer : Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders.http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/407/treatment/guidelines.html
• Rheumatol Int (2015) 35:777–785 INTERNATIONAL
  REVIEW ARTICLE - RECOMMENDATIONS AND GUIDELINES
  Clinical management algorithm of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: interdisciplinary panel consensus

Kirurgisk behandling:

• Kortikosteroid injeksjoner peribulbært; subkonjunktivalt, subtenonalt, trans-septalt eller retrobulbært. Injeksjon med triamcinolon acetonid 40 mg/ml (Kenacort-T) settes 1 ml peribulbært. Trykk kontroll 2 uker etter injeksjon.
• Kortikosteroid injeksjoner intravitrealt ved behandlings refraktære CME, cystoid makula ødem. Triamcinolone ( Triescence 4 mg intravitrealt). Deksametason ( Ozurdex implantat intravitrealt) Obs trykk kontroll etter 2 uker.

Grunnlagsinformasjon

1. Acta Ophthalmol Scand 1997, 75 : 76-81 Incidence and prevalence og different uveitis entities in Finland.
2. Ophthalmol 2004, 111 : 491-500. Incidence and prevalence in Northern California.
3. IUSG (international uveitis study group) hjemmeside; http://IUSG.net
4. SUN; Standardization of Uveitis Nomenclature for Reporting Clinical Data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509–516.
5. NAKBUR: Nasjonalt kompetansesenter for barne- og ungdomsrevmatologi.
6. Fuchs`heterochromic uveitis: a longitudinal clinical study. Acta Ophthalmologica Scandinavica 2007
7. Fuchs heterochromic cyclitis: Rubella virus antibodies and genome in aqueous humor. Am J Ophthalmol. 2004; 138: 46-54.
8. Presumed Fuchs Heterochromic Iridocyclitis and Posner-Schlossman Syndrome: Comparison of Cytomegalovirus-Positive and Negative Eyes. Am J Ophthalmol 2008;146: 883–889.
9. Babu BM et al. Intermediate uveitis. Indian J Ophthalmol. 2010 Jan-Feb:58:21-7.
10. Knox DL. Pars planitis: a 20-year study of incidence, clinical features, and outcomes. Am J Opthalmol. 2008 Sep;146(3)479
11. Commodaro AG et al. Ocular toxoplasmosis – an update and review of the literature. Mem inst Oswaldo Cruz. 2009 Mar; 104(2):345-50
12. Labalette P. Ocular Toxoplasmosis after the fifth decade. Am J Ophthalmol. 2002, April;133(4):506-15
13. Muthiah MN et al. Acute retinal necrosis: a national population-based study to assess the incidence, methods of diagnosis, treatment strategies and outcomes in the UK. Br J Opthalmol 2007;91:1452-1455
14. Tibbetts MD et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology 2010 Apr;117(4)818-24
15. Thompson MJ et al. Ocular Tuberculosis. Arch Opththalmol 2005;123:844-849
16. Hamade IH, Tabbara KF. Complications of presumed ocular tuberculosis. Acta Ophthalm. 2009, June.
17. Shirodkar A. Tuberculosis: Intraocular Involvement. Review of Ophthalmol. 2010, March
18. Herbort CP, Rao NA, Mochizuku A. International Criteria for the Diagnosis of Ocular Sarcoidosis: Results of the First International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm. 2009 May-June;17(3):160-9.
19. Atmaca-Sonmez P et al. Update of ocular Behcet’s disease. Ophthalmol. 2007;2(6):957-979
20. Fang W et al. Vogt-koyanagi-harada syndrome. Curr Eye Res. 2008 Jul;33(7):517-23
21. Faia L, Chan CC. Primary Intraocular Lymphoma. Arch Pathol Lab Med. 2009 August;133(8):1228-1232
22. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: Recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol. 2000;130:492-513
    Lærebok: “Uveitis-Fundamentals and clinical practise” 1996, Nussenblatt R.B, Whitcup S.M. Palestine A.G. Kursmateriell fra Øyeavdelingen, Lund universitetssykehus. Prosedyre håndbok fra St Olavs Hospital (utarbeidet ved B Helland-hanssen).