Bakgrunn

• Aksidentell hypotermi er en utilsiktet kjernetemperatur < 35°C. Det er vanlig å gradere aksidentell hypotermi i mild (35–32°C), moderat (32–28°C) og alvorlig (< 28°C) hypotermi.
• Barn blir raskere nedkjølt enn voksne da kroppsoverflaten i forhold til vekt er større. Kasuistikker kan imidlertid tyde på at barn og unge, i forhold til voksne, har større toleranse for å overleve uten senskader ved aksidentell hypotermi. Dette gjelder også der drukning har funnet sted umiddelbart før kjernetemperaturen har rukket å synke. 
• Ved hypotermi reduseres kroppens metabolisme med rundt 6% per 1°C reduksjon i temperatur. Plasmavolum, hjerteminuttvolum, hjertefrekvens, arterielt blodtrykk og respirasjonsfrekvens reduseres. Systemvaskulær motstand øker. 
• Ved temperaturer under 30°C øker faren for hjertestans i form av asystole eller ventrikkelflimmer (VF), selv hos tidligere friske barn/ungdom.
• Aksidentell hypotermi med påvirket sirkulasjon regnes som traume i nasjonal traumeplan. I mange tilfeller vil derfor mottak med traumeteam være aktuelt. 

Symptomer og funn

• Ved reduksjon av kjernetemperatur vil det bli gradvis mere uttalt bradykardi og nedsatt respirasjonsfrekvens, samt etterhvert risiko for asystole eller VF.  
• Mental funksjon påvirkes av hypotermi, se tabell under  
• Alvorlig aksidentell hypotermi hos et barn som fremstår som livløs med dilaterte pupiller, trenger ikke å indikere en dårlig prognose, og pasienten kan som hovedregel ikke betraktes som død før ekstrakorporal oppvarming er forsøkt.  

Sveitsisk Stadieinndeling for Hypotermi (SSI) kan gi et estimat for kjernetemperatur i tilfeller hvor termometer ikke er tilgjengelig.

Diagnostikk og utredning

• Følg ABCDE. Kan være nødvendig å benytte lengre tid enn normalt for å vurdere pust og sirkulasjon. Har det vært annet traume?
• Mål kjernetemperatur: Bruk øsofagusprobe hos intuberte og rektal måling hos ikke-intuberte (ev. blære temperatur via urinkateter). Vanlige øretermometer er ikke pålitelige ved lave temperaturer, men det finnes spesialtermometer for øremåling som kan benyttes.
• Respirasjonsfrekvens, SpO₂
• Hjertefrekvens, EKG, blodtrykk
• Urinkateter for monitorering av temperatur og timediurese 
• Bevissthetsstatus
  • AVPU (Alert – Verbal – Pain – Unresponsive)
  • GCS (Glascow Coma Scale)
• Blodprøver: syre/base, elektrolytter (spesielt kalium), laktat, kreatinin, blodsukker, hematologi
• Medvirkende faktorer: Alkohol?  Medikamenter? Annen sykdom? 

Behandling og oppfølging

Prehospital håndtering og behandling

Alle barn med kjernetemperatur < 35°C skal innlegges. Det er viktig å ta stilling til mulig behov for sirkulasjonsstøtte, og dermed innleggelse ved sykehus som tilbyr hjertekirurgi. Lokale ressurser må tidlig opprette kontakt med lokal AMK/regional AMK for rådgivning rundt behandlingstiltak og bistand med valg av destinasjon. 

• Lett hypotermi (32–35°C) hos våkne, stabile barn bør kunne håndteres ved alle sykehus.
• Barn med moderat hypotermi (28–32°C) som er sirkulatorisk stabile vurderes behandlet på lokalsykehus med barnekompetanse, etter konferering med regionalt traumesenter.
• Alle med kroppstemperatur < 32° og påvirket sirkulasjon/bevissthet bør fraktes direkte til nærmeste regionale traumesenter med mulighet for ekstrakorporal oppvarming. I Norge tilbys ekstrakorporal oppvarming til barn ved OUS-Rikshospitalet, Haukeland sykehus, St. Olavs hospital og UNN Tromsø. Transport må skje under pågående HLR ved sirkulasjonsstans.
• Hypoterme barn i alder 0–5 år med sirkulasjonsstans vurderes transportert/overført til OUS Rikshospitalet, dersom praktisk mulig. 

Hos pasienter med stabil sirkulasjon er målet med prehospital behandling å hindre ytterligere varmetap, uten at dette forsinker transport til sykehus. 

Ved tvil om hvorvidt pasienten har puls, startes HLR som ved normal kroppstemperatur i henhold til gjeldende retningslinjer, både når det gjelder frekvens og forhold mellom kompresjoner og ventilasjon. 

• Våte klær fjernes og pasienten pakkes inn i dyner/tepper som bør være forvarmet (for eksempel i en varm ambulanse). Spesielle varmeavgivende tepper og andre former for eksterne varmekilder kan brukes, men ikke direkte mot naken hud. Våkne pasienter kan få varm drikke. 
• Unngå unødig mekanisk stimulering (f.eks. rask endring av leie), som kan resultere i VF. Dersom pasienten må frigjøres fra et element (vann, snø) kan risikoen for alvorlig sirkulasjonskollaps/hjertestans reduseres ved å løfte pasienten i horisontalt leie. 
• Hvis pasienten vurderes å ha utilstrekkelig egenrespirasjon eller ved behov for sikring av luftveiene, anbefales endotrakeal intubasjon av kvalifisert personell. 
• Hvis kjernetemperaturen stiger som følge av tiltakene nevnt over, kan tegn på hypovolemi oppstå. Dette kan korrigeres med tilførsel av varm intravenøs væske (Ringer acetat eller Plasmalyte), men varm intravenøs væske bør ikke brukes primært som en form for aktiv intern oppvarming.  
• Ved påvist VF og kjernetemperatur < 30 °C kan inntil 3 forsøk på elektrokonvertering gjøres. 
• Adrenalin bør ikke gis før temperaturen er > 30 °C, og da med forlenget intervall. 
• Ved persisterende VF eller asystole fortsettes AHLR uavbrutt under transport til senter med mulighet for ekstrakorporal oppvarming. Hvis barnet har voksen kroppsstørrelse kan mekanisk brystkompresjonsmaskin brukes under transport. 
• Afterdrop (fall i kjernetemperatur etter at aktiv oppvarming er startet) skyldes trolig mest en temperaturutligning mot kjernen. Frykt for afterdrop bør ikke hindre prehospital oppstart av aktiv oppvarming. Hovedmålet er alltid å forebygge ytterligere temperaturfall. 

Intrahospital behandling

Behandling av barn med moderat/alvorlig hypotermi kan være utfordrende og krever særskilt kompetanse, spesielt hos de minste. Behandlingstiltak vil variere ut ifra barnets alder, sykdomskompleksitet, grad av hypotermi og hendelsesforløp.  
Noen generelle prinsipper nevnes her:

AHLR hos hypoterme pasienter
Resuscitering av barn bør fortsette inntil barnet har en kjernetemperatur > 34°C. «Hovedprinsippet er at ingen er død før de er varm og død.» 

Veiledende kriterier for ikke å igangsette eller avslutte AHLR: 
I noen situasjoner bør gjenoppliving ikke startes eller kontinueres.

• Skader uforenlig med liv
• Frosset blod/frosset brystkasse som ikke lar seg komprimere
• Fortsatt asystole etter at kjernetemperaturen er > 32°C etter oppvarming

Ekstern oppvarming med varmluftsteppe

• Effektivt tiltak ved mild/moderat hypotermi. Benyttes også ved sirkulasjonsbærende alvorlig hypotermi. 
• Hele kroppen, inklusive ekstremiteter, varmes opp med høyest mulig effekt inntil kjernetemperaturen har kommet over 35 °C. 

Intern oppvarming

• Kan benyttes ved moderat og alvorlig, men sirkulasjonsbærende hypotermi
  • Oppvarmet og fuktet oksygen, f.eks med CPAP/HighFlow ved behov
  • På grunn av plasmatap forårsaket av hypotermi bør det gis oppvarmet (40–44°C) balansert isoton væske (Ringer acetat eller Plasmalyte)

Ekstrakorporal oppvarming

• Benyttes ved alvorlig hypotermi med ustabil sirkulasjon eller sirkulasjonsstans. 
• Høyspesialisert oppgave, regionale avdelinger har egne rutiner
  • Skåringssystemer (HOPE, ICE) utviklet for å unngå unødig ECMO-behandling på livløse voksne ofre for aksidentell hypotermi bør ikke brukes på barn
  • En høy kalium-verdi er imidlertid et dårlig prognostisk tegn, og det er ikke rapportert om overlevelse ved verdier høyere enn 12 mmol/L.

Videre behandling/oppfølging

Ustabile og pasienter som har blitt resuscitert fra moderat og alvorlig hypotermi bør observeres og overvåkes ved overvåkning/intensivavdeling så lenge de har behov for respirasjonsstøtte eller er sirkulatorisk påvirket. 

Væskebehandling

• Pasienter med alvorlig hypotermi kan være hypovoleme på grunn av kuldediurese og  vasodilatasjon som ofte inntreffer idet aktiv oppvarming startes. 
• Oppvarmet (40–44°C) balansert isoton væske (f.eks. Plasmalyte eller Ringer-acetat) 

Metabolsk

• Hypoglykemi er vanlig hos pasienter med hypotermi. Gi intravenøs glukose.

Komplikasjoner

• Lungeødem og alvorlig hypoksi er ikke uvanlig etter ekstrakorporal oppvarming, og kan kreve videre ECMO behandling etter oppvarming. Alvorlig lungesvikt med behov for ECMO behandling kan også inntreffe uten at ECMO var nødvendig i den initiale resusciteringen og oppvarmingen.  
• Unngå feber! 
• Intracerebralt ødem/skade er en vanlig dødsårsak hos barn etter ekstrakorporal oppvarming.  

Litteratur

1. Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021.161: 152–219
2. Wanscher M, et al. Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: Experience from the Danish Præstø Fjord boating accident. Resuscitation 2012.83: 1078–84 
3. Paal P, et al. Accidental hypothermia-an update: The content of this review is endorsed by the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016.24: 111
4. Deslarzes T, et al. An evaluation of the Swiss staging model for hypothermia using case reports from the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:16.
5. Tipton MJ, et al. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation 2011, 82: 819-24
6. Brown DJA, et al. Accidental Hypothermia. N Eng J Med 2012, 367: 1930-8
7. Faglig retningslinje for håndtering av aksidentell hypotermi. 2019. nkt-traume.no
8. UpToDate. Corneli M, et al. "Hypothermia in children: Clinical manifestations and diagnosis" og "Hypothermia in children: Management".
9. Romlin BS, et al. Excellent Outcome With Extracorporeal Membrane Oxygenation After Accidental Profound Hypothermia (13.8 degrees C) and Drowning. Crit Care Med. 2015 43:e521-5.

Publisert 2006: Ole Magnus Filseth, Torkjell Tveita
Revidert 2013: Ole Magnus Filseth og Hans Flaatten