Bakgrunn

Barn med hjertestans utenfor sykehus har en lav overlevelse (3-20 %) og hvis de overlever er det ofte med dårlig nevrologisk utkomme. Prognosen er noe bedre etter hjertestans inne på sykehus. Bruk av terapeutisk hypotermi (TH) med nedkjøling til 33-34°C i 72 timer etter alvorlig perinatal asfyksi/encefalopati hos nyfødte reduserer risiko for død og nevrologisk senskade (1). Hos voksne pasienter har praksis og internasjonal anbefaling inntil nylig vært TH (32-34°C) i 24 timer etter hjertestans. Etter at en stor multisenter studie fra 2013 som inkluderte 950 pasienter ikke viste forskjell i overlevelse eller nevrologisk skade hvis man målrettet kjølte pasientene til enten 33°C eller 36°C i 24 timer (2), har de nylige publiserte retningslinjene anbefalt at man kan behandle pasienter i et bredere temperaturområde fra 32-36°C etter hjertestans (7). Det poengteres at feber må unngås, og at å holde temperaturen på 36°C også er aktiv temperaturregulering, dvs en form for TH. Uten temperaturregulering stiger temperaturen pga det iskemiske cerebrale insultet forårsaket av hjertestansen, noe som er assosiert med økt mortalitet.

TH hos barn etter den umiddelbare nyfødtperioden er i mindre grad studert og det har inntil nylig hovedsakelig vært små studier (3). I 2015 er det publisert en større randomisert studie om bruk av TH 33 °C i 48 timer samt kontrollert oppvarming (med til sammen 120 timer intervensjon med kontrollert temperaturkontroll) versus kontrollert normotermi (måltemperatur 36.8°C) i 120 timer hos barn < 18 år etter hjertestans utenfor sykehus (THAPCA-OH studien). I denne studien var det ingen signifikant effekt av TH mtp overlevelse eller mindre nevrologisk skade (5), men 20 % av pasientene i TH gruppen versus 12 % i normotermigruppen hadde vellykket nevrologisk funksjon etter et halvt år (p=0.12). Det har vært diskutert om studien har hatt for lav styrkeberegning og at for få pasienter ble inkludert. Det er også viktig å presisere at kontrollgruppen ikke var uten intervensjon, da normotermi ikke er vanlig patofysiologisk respons etter uttalt cerebral iskemi, slik at kontrollgruppen også har hatt streng temperaturregulering.

Samlet sett er det manglende data som kan anbefale eller fraråde bruk av TH hos barn, både etter hjertestans og etter traumatisk hjerneskade. Det er dog flere barneintensivavdelinger som har utarbeidet egne protokoller for TH og noen eksperter som mener at dette er behandling som kan tilbys (6). I de siste retningslinjer fra European Resuscitation Council (ERC) har man konkludert med følgende om bruk av TH etter at et barn har gjenvunnet spontan sirkulasjon etter hjertestans (7): «Mild TH har en akseptabel sikkerhetsprofil hos voksne og nyfødte. THAPCA-OH studien som undersøkte barn med hjertestans utenfor sykehus viste at både TH (32–34°C) og kontrollert normotermi (36–37.5°C) trygt kunne benyttes hos barn. Studien viste ingen forskjell i primære utfall (nevrologisk status ved 1 års alder) med TH eller kontrollert normotermi. Studien var trolig ikke stor nok til å kunne vise forskjeller i overlevelse, men det var en trend mot bedre overlevelse i TH-gruppen. Hypertermi (feber) oppsto hyppig etter en stanssituasjon og må unngås da det er skadelig. Temperaturkontroll må gjennomføres etter hjertestans får å unngå feber (> 37.5°C) og alvorlig hypotermi (< 32°C)». Videre anbefales det generelt at et barn med hypotermi som har gjenvunnet spontan sirkulasjon etter hjertestans ikke skal aktivt oppvarmes med mindre kjernetemperaturen er < 32°C.

Behandling

TH deles inn i tre faser; induksjon, opprettholdelse, oppvarming. Det finnes ingen data per i dag som antyder at noen metoder for disse tre fasene er bedre enn andre i forhold til overlevelse og nevrologisk resultat, eller om hurtig og rask nedkjøling fører til bedre resultater. Hypertermi bør alltid unngås og hvis man starter TH etter hjertestans bør dette startes før temperaturen begynner å stige (pasientene er ofte hypoterm initialt). Det finnes mange forskjellig metoder for TH. Forskjellige typer overflatenedkjøling (både kommersielle produkter og kalde omslag/ispakninger) er mest aktuelt hos barn. Infusjon av større mengder kjølig væske brukes hos voksne, men skal brukes med forsiktighet hos barn pga. volumbelastning. Kjernetemperatur (blære eller øsofagus) skal monitoreres kontinuerlig under TH. I THAPCA-OH studien ble barna sedert og muskelrelaksert, også for å unngå uttalt skjelving («shivering»).

Potensielle komplikasjoner og utfordringer under TH er

• Koagulopati
• Infeksjoner (pneumoni, sepsis)
• Økt salttap (kalium, magnesium og fosfat) grunnet økt diurese. En må derfor gi tilstrekkelig med væske, helst positiv væskebalanse det første døgn
• Behov for sedering
• Hyperglykemi (dette er pga hjertestansen, ikke spes pga kjøling)
• Arytmi. Problemet er lite i det aktuelle temperaturområde (32–34°C). Risiko er størst i oppvarmingsfasen og initalt i reperfusjonsfasen

Det er dokumentert at feber er assosiert med dårlig nevrologisk prognose etter resuscitering. Det anbefales derfor at man i) ikke aktivt varmer opp pasienter med temperatur > 32°C og ii) at feber behandles aggressivt med antipyretika ev. fysisk nedkjøling (våte omslag, spritvask etc.) hvis/når temperaturen ikke lenger er under kontroll med kjølebehandling.

Innen nyfødtmedisin fines det en nasjonal behandlingsprotokoll for TH etter alvorlig perinatal asfyksi [8]. Noe tilsvarende finnes per i dag ikke hos eldre barn. Ved noen intensivavdelinger på store universitetssykehus i Norge tilbys imidlertid TH, etter en individuell vurdering, hos barn som har hatt hjertestans. Det er viktig at slik behandling, hvis den skal gjennomføres, startes raskest mulig etter at hendelsen skjedde. På de sykehus der man ikke tilbyr TH til barn bør man diskutere med sin ”regionale enhet” om TH skal gjennomføres og i så fall legge plan for rask overflytting hvis man mener det er indikasjon. 

Varighet av TH: Hvis TH gjennomføres hos barn etter nyfødtperioden bør man holde seg nært opp mot THAPCA-protokollen som kjølte barna i 48 timer før langsom oppvarming (0,25°C per time), og deretter en totaltid med temperaturkontroll på 120 timer. Da det fortsatt mangler godt vitenskapelig grunnlag for TH hos barn kan man imidlertid tillate en viss individualisering i varighet av behandlingen.

Litteratur

1. Jacobs SE et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD003311
2. Nielsen N, et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013;369:2197-206.
3. Scolefield B et al. Hypothermia for neuroprotection in children after cardiopulmonary arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD009442.
4. Hutchison J, et al. Hypothermia therapy after traumatic brain injury in children. N Engl J Med 2008; 358: 2447-56. 
5. Moler FW et al.Therapeutic Hypothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Children. N Engl J Med 2015; 372: 1898-908.
6. Fink EL et al. A tertiary care center’s experience with therapeutic hypothermia after pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med. 2010; 11: 66–74.
7. Maconochie IK et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2015; 95: 223-48
8. Tøllefsrud, Moster, Støen, Klingenberg, Stiris. Kap. 1.4 Terapeutisk hypotermi ved perinatal asfyksi. Metodebok Nyfødtmedisin UNN, 4. utgave 2012.

Publisert 2006: Claus Klingenberg

Revidert 2013: Claus Klingenberg og Thomas Rajka