Bakgrunn

Drukning defineres som respirasjonssvikt som oppstår innen 24 timer etter opphold i eller under vann. Begrepet nærdrukning brukes ikke lenger. Manglende svømmeferdigheter og/eller tilsyn, gutter under 14 år, utmatning i kaldt vann, traumer, funksjonshemning og epileptisk anfall disponerer for ulykker som medfører drukning. Drukning er den viktigste årsak til død hos gutter i aldersgruppen 5–14 år på verdensbasis, den vanligste årsak til traumerelatert død i gruppen 0–4 år. De fleste drukner i svømmebasseng, tjern, elver eller boblekar/badekar.

Studier har vist at drukning sjelden forekommer uten mer eller mindre aspirasjon av vann til lungene. Asfyksi pga. aspirasjon av vann til lungene eller larynksspasme medfører hypoksi, hyperkapni, hypoglykemi, kombinert respiratorisk og metabolsk acidose. Dette fører til redusert myokardkontraktilitet, økt vaskulær motstand og arytmier (bradykardi, ventrikkelflimmer, asystole) og til slutt sirkulasjonsstans. Barn som overlever behandles i tillegg til drukningen ofte for hypotermi (se kapittel om Aksidentell hypotermi), hypovolemi og andre skader. De skal derfor behandles som multitraumer med spesielt fokus på evt. nakkeskade. Elektrolyttforstyrrelser forekommer sjelden. Forurensing av vannet har større betydning for prognose enn om det er salt- eller ferskvann. Hvis vannet er infisert vann; tenk uvanlige mikroorganismer, og ved forurenset vann med petroleumsprodukter kan det føre til alvorlig ARDS.

Symptomer og funn

Hypotermi: Barn blir ekstra hurtig nedkjølt pga mindre subkutant fettvev og stor kroppsoverflate i forhold til vekt. Vanskeliggjør gjenopplivning. Rask utvikling av hypotermi i isvann (< 5°C) kan imidlertid gi beskyttelse mot nevrologisk sekvele.

• Lungesvikt: Aspirasjon av vann til lungene kan inaktivere/skylle ut surfaktant, medføre pulmonal hypertensjon og shunting.  Aspirasjon og hypoksiskade vil medvirke til utvikling av atelektaser, lungeødem og ARDS.
• Nyresvikt: Sirkulasjonssvikt og hemolyse er disponerende faktorer.
• Koagulasjonsforstyrrelser og blødningstendens: Kan utvikles ved langvarig hypoksemi.
• Ileus: Kan forekomme etter svelging av store mengder vann og ev. iskemisk tarmskade.
• Hypoksisk/anoksisk hjerneskade: Fryktet sekvele.
• Infeksjon: Aspirasjon av forurenset vann og hypotermi disponerer for utvikling av infeksjon.

Diagnostikk og utredning

• Klinisk undersøkelse. OBS respirasjon, sirkulasjon, nakkeskade, pupillereaksjon, rektal temperatur og bevissthet (Glasgow Coma Scale, se kapittel om Koma og akutt encefalopati).
• Blodprøver initialt: Syre-base-status, elektrolytter, kreatinin, serum-osmolalitet, hematologisk status og glukose. Bakteriologiske prøver.
• Røntgen/CT nakke, thoraks og bekken («traumeradiologi»).
• Videre undersøkelser: Cerebral CT/MR, EEG, nevrologisk status og utredning senere i forløpet. Bruk av nevrofysiologiske undersøkelser inkludert SEP i tillegg til CT/MR er ofte nødvendig for å kunne optimalisere videre behandling og ev. si noe om prognose.

Differensialdiagnoser

Andre årsaker til kvelning og asfyksi. God anamnese er viktig. Ved alle drukningsulykker må man lete etter tegn på underliggende sykdom/skade som kan ha stor terapeutisk betydning!

Behandling og oppfølging

Behandling på skadested (basal HLR)

Hvis mulig bør det allerede underveis (i vannet) mens pasienten transporteres til land startes ventilasjoner. På land er tidlig og god basal HLR vist å kunne bedre prognosen! Se kapittel om Hjertestans og resuscitering. Puls kan være vanskelig å palpere og er du i tvil, start med brystkompresjoner i tillegg til ventilasjoner.

Luftveier skal sikres så fort som mulig. Pga. risiko for aspirasjon bør det legges ned ventrikkelsonde. Det er ofte mye vann i ventrikkelen.

Alle behandles som mistenkt nakke-/ryggskade med immobilisering. Unngå hypotensjon på skadested, det vil kunne forverre nevrologisk utkomme.

Behandling på sykehus

• Avansert hjerte-lunge-redning: Ved hypotermi skal gjenopplivning fortsettes inntil nær normotermi. Defibrillering er sjelden effektivt ved temperatur < 30°C, men kan forsøkes inntil x 3. Begrens medikamentell behandling. Adrenalin kan forsøkes en gang(> 30°C) og kan evt gis ved annenhver sløyfe i AHLR-algoritmen ved 30–35°C. Vurder terapeutisk hypotermi (32–34°C) i 48 timer hvis gjenvunnet spontan sirkulasjon, se kapittel om Terapeutisk hypotermi.
• Oppvarming: Barn har mindre evne til termogenese og må derfor ofte varmes opp aktivt. Ved alvorlig hypotermi (< 28–30°C) og uten sirkulasjon anbefales oppvarming på hjerte-lunge-maskin eller ECMO under pågående hjerte-lungeredning. Disse barna bør transporteres direkte til sykehus med kompetanse på dette. Se kapittel om Aksidentell hypotermi. Ekstern oppvarming er ofte nok ved temp > 30°C og egensirkulasjon. Fjern kaldt og vått tøy/dekk med varme tepper. Bruk varmelampe/varm luft f.eks. Bear hugger. Kjernevarming kan forsøkes ved temperatur < 30 °C og egensirkulasjon. Bruk varm intravenøs væske (37–40°C), oppvarmet luft (42°C) hvis tilkoblet respirator/CPAP, gastrisk eller blære lavage med varmt 42°C fysiologisk saltvann. Evt. peritonal lavage med kaliumfri dialysevæske 42°C (20 ml/kg, syklus 15 min). NB Husk at for rask/kraftig oppvarming som skulle lede til evt. hypertermi ikke er gunstig for hjernen.
• Respirasjon: Pasienter med anamnese på drukning bør observeres på sykehus i 12–24 timer med tanke på evt. forsinket debut av respirasjonssvikt. Bronkospasme kan behandles med beta-2-agonist-inhalasjon og evt. steroider. Respiratorbehandling med høy PEEP og moderat tidalvolum(< 6 ml/kg) kan være indisert. Leiedrenasje og suging fra luftveier er viktig. Evt. behov for terapeutisk bronkoskopi. Ved refraktær lungesvikt rapporteres effekt av surfaktantbehandling. ECMO behandling bør vurderes avhengig av prognose.
• Sirkulasjon: Optimaliseres med væske og vasoaktive medikamenter, se kapitler om Sjokk og alvorleg dehydrering og Multiorgansvikt.
• Infeksjon: Profylaktisk antibiotikabehandling har ikke vist å influere på overlevelse.
• Ernæring: Tidlig enteral ernæring tilstrebes. Ventrikkelsonde skal brukes for å forhindre aspirasjon ved bevisstløshet samt å redusere ileusfare.
• Nevrologi: Kramper; ikke uvanlig, spesielt hyppig med non-konvulsiv status. For behandling, se kapittel om Status epilepticus. Utvikling av hjerneødem er et svært alvorlig prognostisk tegn. Behandles etter vanlige retningslinjer, se kapittel om Økt intrakranialt trykk.
• Metabolsk: Kortikosteroider er ikke anbefalt. Normoglykemi tilstrebes.

Videre behandling rettes først og fremst mot å bedre mulighetene for nevrologisk intakt overlevelse.

Prognose

Avhengig av asfyksivarighet, gjenopplivningstid og underliggende tilstand. Endelig prognose hos overlevende bestemmes av graden av evt. hypoksisk hjerneskade. Barn overlever oftere med store hjerneskader enn voksne fordi man lettere får i gang hjertet. Kalium verdier > 12 mmol/ler ansett som et dårlig prognostisk tegn selv om de fleste barn som drukner har mye lavere verdier. Uansett bør dette ikke være eneste faktor i forhold til prognostisering, se nedenfor. En totalvurdering av alle faktorer samt anamnese er viktigst, ikke en enkeltfaktor. 

Referanser

1. Szpilman D, Bierens JJ et al. Drowning. NEJM 2012; 366:2102–10.
2. Schilling UM et al. Drowning. Minerva Anestesiol 2012; 78: 69–77.
3. Topjian AA, Berg RA et al. Brain resuscitation in the drowning victim. Neurocrit Care 2012; 17: 441–67

Publisert 1998: Claus Klingenberg og Lars Tveiten

Revidert 2006: Thomas Rajka, Claus Klingenberg og Ole Georg Vinorum