Bakgrunn

Rundt 700 pasienter innlegges årlig med brannskader i norske sykehus. 30 til 40 % av alle pasienter innlagt ved Brannskadeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus er barn. Hyppigste skademekanisme er skolding, som ofte fører ofte til skader i ansikt, på hals, bryst og mage. Deretter kontaktskader (ovner, komfyrer) som fører til skader i håndflate og på fingrene. Flammeskader hos barn er mindre hyppig og her er ofte tennvæske involvert (grilling, bål). Høyvoltskader (se Strømskader) og kjemiske/etse skader er mer sjeldne. Inhalasjonsskader ses hos 20 til 30 % av pasientene med alvorlige brannskader.

Symptomer, funn og diagnostikk

Klinisk vurdering – organmanifestasjoner

• Luftveier/respirasjon: Tegn på inhalasjonsskade er ansiktsskade, sot i nese, munn eller spytt, heshet, hoste, stridor. Lokal ødemutvikling i øvre luftveier, eller ved mer utbredt skade i ansikt eller på hals
• Ødemutvikling: Generell ødemutvikling ved omfattende skader
• Sirkulasjon: Kan være vanskelig å vurdere. Sirkulasjonssvikt kort tid etter brannskaden skyldes som regel ikke brannskaden (traumatisk blødning etc.)
• Bevissthetsnivå: OBS.inhalasjonsskader, hypoksi, CO-intoks, etc. Glascow Coma Scale!
• Andre skader: OBS. skademekanisme: F.eks. fall fra høyde

Klinisk evaluering – skadedybde

Evalueringen av skadedybden er i startfasen ofte vanskelig. Er man usikkert om skadedybde dekker man sårene med Jelonet^® vaselinbandasje, et lag fuktige kompresser og flere lag tørre kompresser. Etter to til tre dager evaluerer man skadene på nytt.

• Overfladisk skade, epidermal = 1. grad (I). Som ved alvorlig solforbrenning. Rød, tørr overflate uten blemmer, huden kan være litt ødematøs. Normal sirkulasjon. Normal kapillærfylning. Smertefull.
• Delhudsskade, dermal = 2. grad (II). Rød eller blek, fuktig hud med blemmer. Ødem. Normal eller nedsatt sirkulasjon. Svært smertefull. Deles inn i overfladisk dermal (IIa) og dyp dermal (IIb).
• Fullhudsskade, subdermal = 3. grad (III). Livløs, hvit, pergament- eller læraktig tørr hud. Opphevet sirkulasjon. Nedsatt eller opphevet smertesans.

Klinisk evaluering – skadeutbredelse og alvorlighetsgrad

Skadet areal av delhudsskade og fullhudsskade oppsummeres i prosent av barnets kroppsoverflate (arealet av håndflate tilsvarer omtrent 1 % av kroppsoverflaten) (TBSA). For utbredte skader brukes denne tabell (modifisert fra Lund og Bowder) tilpasset ulike aldersgrupper

Tabell: Skadeutbredelse i % av total kroppsoverflate (TBSA) avhengig av alder

Behandling og oppfølging

Initial behandling og nedkjøling

Nedkjøling fører ikke til reduksjon av skadeomfang eller -dybde, men har en smertelindrende effekt. Vi anbefaler nedkjøling i 5 minutter med lunkent vann. Er større områder skadet anbefaler vi ikke lengre nedkjøling pga fare for hypotermi.

Behandlingsnivå og overføringskriterier Brannskadeavdelingen Haukeland (BSA-H)

De fleste brannskader hos barn kan behandles lokalt, eventuelt også kun poliklinisk.

BSA-H har landsfunksjon for større brannskader («avansert brannskadebehandling»). Overføringskriteriene er i tråd med kriterier fra den europeiske brannskadeforening:

Pasienter med overfladiske 2. grads skader (IIa):

Pasienter med dyp 2. grads (IIb) og/eller 3. grads (III) skader:

Ved tvil kontakt evt. vakthavende plastikkirurg, BSA-H (telefonnummer 55 97 35 60). Overførte digitale bilder kan lette vurdering av skadedybde og av indikasjon for overflytting.

Væskebehandling første 24 timer

• Væsketilførsel må tilpasses skadeutbredelse (og vekt), og også respons på den væske som allerede er gitt. For mindre brannskader dominerer ofte basalt væskebehov.
• Formler gir et anslått behov – reelt behov kan være lavere eller høyere. Væskebehov er ofte høyere ved samtidig inhalasjonsskade.
• Tilstreber de første 24 timer etter skaden timediurese 1(-2) ml/kg/t. Bleier veies!
• Skader som omfatter ≥ 10 % av kroppsoverflaten vil ofte trenge i.v. væsketilførsel. Basalt væskebehov dekkes med drikke og/eller glukose 50 mg/ml med 70 mmol NaCl/l. I tillegg gies for å dekke væsketap pga. brannskade ekstra Ringer acetat etter følgende formel: Areal (delhudsskade og fullhudsskade; i % av kroppsoverflate) x 3–4 ml x vekt (kg). Halvparten av Ringer acetat-mengden planlegges gitt de første 8 timer etter skaden, resten de neste 16 timer. NB Helt overfladisk skade (1. grad uten blemmer) inngår ikke i beregnet skadet areal. Bruk sprøyte­pumpe eller infusjonspumpe, væsketilførsel må justeres ift. målt diurese.
• Ved mer utbredte skader: Følg se-Na (væsketilførsel justeres ved evt. hyponatriemi).

Væskebehandling etter 24 timer

• Basalt væskebehov ivaretas med drikke, evt. glukose 50 mg/ml med NaCl. Juster evt. ift. aktuell se-Na, diurese og (endring i) vekt. Fordampningstap kan være noe øket.
• Hvis barnet oppfattes som hypovolemisk: vurder tilskudd av albumin 5%, kanskje særlig hvis se-albumin < 25 g/l.

Ekstubering?

For pasienter som i sykehus eventuelt har vært intubert ifm. anestesi til et første sårstell: vurder om lokal hevelse i ansikt ser ut til å være / bli så vidt beskjeden at barnet med fordel kan ekstuberes igjen ved eller kort tid etter avsluttet sårstell.

Smertebehandling

Kombinasjonsbehandling med paracetamol 15 mg/kg x 4 og opioid (f.eks morfin) som mikstur, eller som bolus eller kontinuerlig infusjon, og tilpasset lokale rutiner.

Ernæring

Enteral ernæring tidligst mulig (innen 24 t), evt. naso-gastrisk ernæringssonde. Det totale kaloribehov (se spesiallitteratur) bør være nådd innen 3 døgn.

Spesielle forhold

• Elektriske skader: Myoglobin-frigjøring. Ved se-myoglobin > 1 000 µg/l eller betydelig forhøyet se-CK forseres diuresen (minst 2 ml/kg/t). Ved betydelig forhøyet myoglobin evt. også alkalisering av urin med Natriumhydrogenkarbonat eller Tribonat i.v.
• Inhalasjonsskader: syre-base med bestemmelse av CO-Hb. Gi 100 % oksygen. Ved kliniske symptomer eller CO-Hb > ca. 25 % bør pasienten vurderes behandlet med hyperbart oksygen. Kontakt AMK-Bergen, HUS (55 32 30 03).

Generelt

• Ikke profylaktisk antibiotika eller systemiske steroider (heller ikke til inhalasjonsskader)
• Husk tetanusprofylakse

Konservativ behandling

Termiske skader fører ofte til varierende skadedybde i en sårflate. Skoldingsskader viser ofte større områder som er overfladisk og noen områder som er dypere skadet. Oftest velger man derfor en konservativ behandling. Sårene renses, løs hud og blemmer fjernes i adekvat analgesi. Deretter dekkes sårene med sølvbaserte bandasjer (Alevyn Ag^®, Mepilex Ag^®, Aquacel Ag^®) og skiftes 1 til 2 ganger per uke. Alternativt kan man bruke et alloplastisk epidermis transplantat (Suprathel^®) som har en god smertelindrende effekt og fører til reduksjon i antall sårstell. De områder som ikke har grodd etter 10 til 14 dager blir operert.

Kirurgisk behandling

For fullhudskader anses tidlig nekrosektomi og sårdekkning som gullstandard. Vekkniv og Watsonkniv brukes til tangential nedskjæring. Bruk av Versa-jet (vannkniv) er økende. Hemostase gjøres med adrenalinløsning og diatermi. Når sårbunnen er ferdig revidert dekker man med delhud. Skader i håndflate dekkes med fullhud. For mindre skader, spesielt hånd og ansikt bruker vi mest umeshed delhud som limes fast med Artiss vevslim. Transplantatene pakkes ut etter fem dager.

Eskarotomi

Er indisert ved dype, sirkumferentielle skader og kan gjøres bedside i i.v. sedering. Det er viktig at eskarotomien utføres før eventuelt overflytting til BSA-H.

Referanser

1. Brudvik C, et al. Burns injuries in children. Tidskr Nor Laegeforen. 2011;131: 20–3.
2. Onarheim H, et al. The epidemiology of patients with burn injuries admitted to Norwegian hospitals in 2007. Burns 2009; 35: 1142-6.
3. Rahmanian-Schwarz A, et al. A clinical evaluation of Biobrane and Suprathel in acute burns and reconstructive surgery. Burns 2011; 37: 1343–8
4. Janzekovic Z. Early surgical treatment of the burned surface. Panminerva Med. 1972; 14: 228–32
5. Jeschke MG, Herndon DN. Burns in children: standard and new treatments. Lancet 2013, Sept 10  [Epub ahead of print].

Publisert 1998: Tone Høivik

Revidert 2006: Tone Høivik og Halvard Vindenes