Bakgrunn

• Retningslinjen omfatter intubasjon av akutt syke barn og er ment brukt som støtte for involvert personell (anestesileger, barneleger, anestesisykepleiere).
• Ved akutt tilstandsforverring og behov for intubasjon tilkalles spesialisert personell umiddelbart og pasienten støttes med oksygentilskudd og maskeventilasjon inntil personalet er til stede.
  • Med spesialisert personell menes anestesipersonell med trening i vurdering av akutte tilstander, erfaring med administrasjon av anestesimidler ved organsvikt, og regelmessig trening i intubasjon av pasienter med disse tilstandene.

Indikasjoner

• Intubasjon av barn med akutt alvorlig sykdom gjennomføres ved truet (usikret) luftvei og/eller ved akutt dekompensert respirasjonssvikt for å sikre luftvei og for å behandle barnet med respirator.
• Intubasjon av barn med hjertestans gjennomføres vanligvis uten at det gis medikamenter, primært for å sikre luftvei slik at ventilasjon kan skje under kontinuerlige kompresjoner for å redusere tid uten pågående kompresjoner.

Kontraindikasjoner

Avhenger av valg av medikamenter og metode.

Når det gjelder tilpasning av medikamentdoser og instrumentering under gjennomføring av prosedyren, kreves det særlig årvåkenhet ved alvorlig hypovolemi, f.eks. ved blødning eller sepsis eller ved alvorlig hjerte-/lungesvikt. Ved mistanke om pneumotoraks eller ved alvorlig hypovolemi bør man være varsom med alle former for overtrykksventilasjon.

Forberedelser og utstyr

Avklar rollefordeling og plan, inkludert handlingsplan dersom man ikke lykkes med intubasjonen. Trekk opp og kontroller alle nødvendige medikamenter. Avklar medikamentdoser, injeksjonsrekkefølge og injeksjonshastighet med teamet på forhånd.

Sjekk at alt utstyr til intubasjon er tilgjengelig og fungerer. Dette inkluderer:

• Intravenøs eller intraossøs tilgang (etableres uten unødig tidstap).
• Ventilasjonsbag med O₂-reservoar og maske i riktig størrelse, samt O₂-tilførsel.
• Sug inkl. sugekatetere.
• Laryngoskop med blad i riktig utforming og størrelse. Kontroller at laryngoskopet fungerer, og at der er adekvat lysstyrke.
• Endotrakealtube i riktig størrelse (se nedenfor) med mandreng. Ha også en tube med mindre og større størrelse umiddelbart tilgjengelig.
• Larynksmaske i riktig størrelse.
• Videolaryngoskop.
• Bougie som passer i endotrakealtuben.
• Magills tang.
• Tubetape eller fikseringsbånd.
• Respirator, ferdig innstilt før prosedyren starter.
• Medikamenter til innledning av anestesi og til håndtering av komplikasjoner.
• Medikamenter for sedasjon og analgesi i infusjonspumper med ferdige innstillinger for vedlikehold av sedasjon etter intubasjon.

Fremgangsmåte

Før intubasjon skal alle som er involvert i prosedyren, ha klart for seg følgende:

Plan A: Fremgangsmåte for intubasjon av barnet dersom prosedyren forløper ukomplisert. Dette inkluderer tiltak dersom man ikke lykkes, og hvilke ressurser som eventuelt kan tilkalles. Avhengig av barnets tilstand skal det ikke gjøres mer enn to til tre laryngoskopiforsøk før man går videre til plan B. Det gjøres maskeventilasjon mellom hvert forsøk.

Plan B: Videolaryngoskopi ved vanskelig intubasjon. Tiltak avhenger av årsak til avbrudd av plan A – blant annet om man har fri luftvei og får ventilert barnet mellom forsøkene. Dersom barnet er hypoksisk og fri luftvei ikke lar seg etablere, må man vurdere å gå direkte til tiltakene nevnt under plan C.

Plan C: Fremgangsmåte for intubasjon av barnet dersom plan B mislykkes – vanligvis innebærer dette avbrudd av prosedyren/vekking dersom mulig, alternativt rescue med larynksmaske, alternativt «front-of-neck-access»/nødtrakeotomi.

Ved akutt (ikke-elektiv prosedyre) regnes barnet som ikke fastende. Det skal da gjennomføres intubasjon etter hurtiginnledningsprotokoll («Rapid sequence induction», RSI), der medikamentene gis hurtig etter hverandre. Ved mistanke om ileus skal ventrikkelen tømmes før innledning av narkose. Ha grovkalibret sug klart til å fjerne slim/ventrikkelinnhold fra svelget.

Ved fare for spinale skader støttes/stabiliseres nakken med manuell stabilisering, og intubasjon bør fortrinnsvis skje ved bruk av videolaryngoskop. 

I akuttsituasjoner intuberes barn oralt. Ved behov for nasal tube kan dette etableres etter at luftveien er sikret med oral tube.

• Gjennomføring av innledning
  • Se til at pasient er riktig leiret, med frie luftveier og synlig brystkasse.
  • Preoksygener pasienten med 100 % O₂ på tett maske (i minst 3 minutter dersom barnets tilstand tillater det).
  • Avhengig av plan for innledning, settes medikamenter i avtalt sekvens, dose og hastighet.
  • Ved RSI kan det benyttes lett ventilasjon dersom risikoen for raskt oksygenmetningsfall er høy.
  • En kan vurdere apneisk oksygenering under intubasjon, med nesekanyle med 100 % oksygen (1 ml/kg/min, maks 15 L/min)
  • Ved bruk av cuffede tuber må en bruke high volume-low pressure cuffer for å redusere faren for trakeale skader.
• Avbruddskriterier
  • Intubasjonen skal gjennomføres raskt uten at pasienten blir hypoksisk eller bradykard. Ved vansker avbrytes forsøket før hypoksi/bradykardi oppstår.
  • Ved uventet vanskelig intubasjon følges tre-trinnsplanen som nevnt tidligere (Plan A-C).
  • Etter intubasjonen kobles tuben til kapnograf og ventilasjonsbag. Tubeplasseringen verifiseres ved å å måle endetidal CO₂ med kapnograf, se etter brystheving, auskultere over lungene, i aksillene og over ventrikkel.
• Etter intubasjon
  • Tuben fikseres godt, fortrinnsvis med tape. Rtg. thorax bestilles både for å verifisere tubeposisjon over carina og i diagnostisk øyemed.

Kontroller at respiratoren er riktig innstilt før den kobles til barnet.

Om dosering av medikamenter

Alle anestesimidler påvirker sirkulasjon og kardiopulmonal funksjon i større eller mindre grad. Dette avhenger av pasientens sirkulatoriske tilstand, grad av adrenerg aktivering, samt medikamentets farmakodynamiske profil, dose og infusjonshastighet. Trygg bruk av medikamentene forutsetter erfaring med bruken av disse til pasienter med redusert sirkulatorisk- og kardiopulmonal funksjon.

Veiledende doser iv. til friske pasienter

• Fentanyl (1–3 mikrogram/kg) ev. alfentanil (10–15 mikrogram/kg) som smertelindrende.
• Tiopental (3–5 mg/kg), propofol (2–5 mg/kg) eller ketamin (1–2 mg/kg) som anestesimiddel.
• Suksametonium (1–2 mg/kg, kort varighet) eller rokuronium (1 mg/kg, lengre varighet) som muskelrelaksantia ved RSI.

Merk: Dosene som er oppgitt for friske pasienter kan være fatale for kritisk syke pasienter. Dosering av anestesimidler til syke pasienter krever erfaring med dosering og administrasjon av disse medikamentene i tilsvarende situasjoner.

Ved nyresvikt brukes cisatrakurium som muskelrelaksantia.

Ved hyperkalemi eller tidligere malign hypertermi skal suksametonium ikke brukes.
Atropin 0,02 mg/kg demper tendensen til bradykardi, men gis som regel ikke profylaktisk, kun på indikasjon (bradykardi, sliming etc.).

Adrenalin 0,02 mg/kg ved anafylaksi eller sirkulatorisk kollaps (ev. massiv bronkospasme).

Om tubestørrelse (obs. individuelle variasjoner)

Oftest vil størrelsen på lillefingeren til pasienten være nær endotrakealtubens ytre diameter. For barn > 1 år kan en bruke den veiledende formelen: alder (i år)/4 + 4 (3,5 ved cuffede tuber) som størrelse for tubens indre diameter. (F.eks: 6 år gir 6/4 + 4 = 5,5 i tubestørrelse ucuffet tube og 5,0 i cuffet tube).

Lengde i cm

Veiledende formel for tubelengde ved alder > 1 år: Alder (i år)/2 + 12.

Litteratur

1. UpToDate: Rapid sequence intubation (RSI) in children for emergency medicine: Approach.
2. UpToDate: Technique of emergency medicine endotracheal intubation in children. 2024.
3. Van de Voorde, P et al. European resuscitation council guidelines 2021: Paediatric life support. Resuscitation 2021.

Tidligere versjoner

Versjon 1998: Thore Henrichsen

Versjon 2006: Thore Henrichsen, Thomas Rajka

Revidert versjon 2013: Thore Henrichsen, Thomas Rajka