Vurdering

Indikasjoner

Akutt:

• Mistanke om akutt meningitt/meningoencefalitt.

Prosedyren må ikke medføre urimelig forsinkelse av antibiotika til barn med tegn på meningitt eller sepsis.

• Subaraknoidalblødning dersom ingen synlig blødning på CT.

Elektiv:

• Nevrologisk utredning
• Spørsmål om malign utsæd ved leukemi, lymfom eller maligne hjernetumores (spesielt medulloblastom)
• Installasjon av medikamenter intratekalt

Kontraindikasjoner

• Symptomer på forhøyet intrakranielt trykk – cerebral billeddiagnostikk først
  • Papilleødem
  • Endret bevissthetsnivå, spesielt synkende/fluktuerende.
  • Abnormal pupillerespons
  • Diplopi
  • Fokale nevrologiske utfall
  • Decerebrert/decortikert stilling
  • Bradykardi med hypertensjon
  • En normal CT caput kan ikke fullstendig utelukke forhøyet intrakranielt trykk, men spinalpunksjon kan vanligvis trygt utføres innen 6 timer etter en normal CT dersom det ikke foreligger andre kontraindikasjoner.
• Alvorlig pustebesvær eller fulminant septisk sjokk – spinalpunksjon bør utsettes til pasienten er stabilisert.
• Lokal infeksjon i hud/bløtvev over innstikksstedet
• Alvorlige blødningsforstyrrelser
  • Trombocytter < 50 (relativ kontraindikasjon, se egne prosedyrer)
  • Koagulasjonsdefekter
  • En del medikamenter kan gi økt blødningstendens (se ref. 11)

Fremgangsmåte

Hvis barnet er dårlig bør venøs tilgang etableres først. Blodsukker måles rett før spinalpunksjon.

Lokalanestesi/sedasjon

• Lokalanestesi, hvis tid
  • Emla/Rapydan
  • ev. lokal infiltrasjonsanestesi uten adrenalin
• Sukkervann til barn under 6 mnd.
• Sedasjon med lystgass, deksmedetomidin, midazolam, etc.
• I en akutt situasjon er det ofte ikke tid til at barnet sederes, og sedasjon kan påvirke monitorering.
• Ved elektive spinalpunksjoner, spesielt gjentatte, bør man overveie narkose.

Teknikk

• Barnet legges i sideleie på flatt underlag med columna parallelt med underlaget. For høyrehendte er det en fordel om barnet ligger i venstre sideleie. God krumning av ryggen (”katterygg”). Bena bøyes opp mot magen, hodet bøyes mot knærne. Hofter og skuldre bør være parallelle (se figur).
• Alternativt kan prosedyren utføres med barnet foroverlent i sittende stilling; brukes oftere hos nyfødte (se figur).

• Barn som ikke er i narkose må holdes godt av medhjelper for at prosedyren skal være mulig å gjennomføre.
• En annen enn operatør må sørge for at barnet har frie luftveier under prosedyren.
• Conus medullaris stopper nær L3 ved fødselen, trekkes gradvis oppover mot L1/L2 hos voksne. Aktuelle innstikkssted for barn er derfor intervertebralrommet L3/L4 og L4/L5.
• Finn hoftekammen, intervertebralrommet L3-L4 ligger på linjen mellom hoftekammene, eventuelt rett ovenfor. Marker hoftekammen eller bruk sterilt klede som tillater deg å palpere hoftekammen med sterile hansker etterpå ved behov.

• Valg av nål: Det brukes spinalpunksjonsnål med mandreng.
  • Lengde: Kort nål (40 mm) kan brukes på barn opp til 25(–30) kg. Enkelte nåltyper leveres med lengde 70 mm som er spesielt velegnet for halvstore barn.
  • Tykkelse: 22 G eller 25 G (25 G antatt å være mer skånsom, men gir langsommere dråpetakt slik at det kan være vanskelig å få tilstrekkelig prøvemateriale).
  • Type: det finnes skjærende og ikke-skjærende (pencil point/”atraumatiske nåler”), antatt mindre risiko for hodepine ved bruk av ikke-skjærende nål. Med ikke-skjærende nål må man bruke introducer for å komme gjennom huden.
• Steril teknikk (sterile hansker, munnbind).
• Vask godt med klorhexidinsprit innenfra og utover.
• Palper igjen ut ønsket intervertebralrom, plasser en finger på tilstøtende ryggtagg.
• Skjæringen på nålen parallelt med columna (markør på nålen peker opp i sideleie). Retning mer eller mindre vinkelrett på huden hos små barn, mer kranialt rettet på større barn (sikt mot navlen).
• Siden det kan være vanskelig å kjenne duraperforasjonen, kan det være nødvendig å sjekke flere ganger på vei inn om man står riktig. Sjekk ved å dra ut mandrengen og sett den inn igjen hvis nålen ikke står på plass. Når mandrengen fjernes vil spinalvæsken komme til syne i nålen hvis denne står riktig. Det kan av og til ta litt tid før spinalvæsken kommer. Når man perforerer dura kan man gjerne kjenne det som et ”pop”. På større barn kan man noen ganger også kjenne det når man går inn i epiduralrommet.
• Ved trykkmåling kobles manometeret på nålen før væske tappes ut. Trykkmåling kan kun gjøres i sideleie (sittende pasient må ev. legges ned), og kroppen må rettes ut slik at det intratekale trykket ikke blir falskt forhøyet. Trykkmåleren holdes loddrett med 0-nivå ved innstikksstedet. Normalt trykk er 5–20 cm H2O hos avslappet pasient. (Kan være opp mot 28 cm H2O hvis kroppen ikke er tilstrekkelig rettet ut.)
• Observer spinalvæskens utseende – blakket er tegn på bakteriell meningitt. Hvis blodtilblandet – observer om den klarner opp etter hvert som tegn på stikkblødning. (Ved stikkblødning bør man vente med glass til celletelling og protein/glukose, mens for andre prøver har det mindre å si.)
• La spinalvæsken dryppe ned i prøveglassene.
• Ved langsom spinalvæskestrøm kan man forsøke å rotere nålen 90 grader.
• Når prøvene er tatt fjernes nålen. Hold trykk mot innstikksstedet en liten stund etterpå.

Etter spinalpunksjonen

• Sengeleie etter spinalpunksjon er som oftest ikke viktig hos barn.
• Ved nyoppstått feber, frostrier, nakkestivhet eller lammelser må lege kontaktes.
• Plaster over innstikkssted kan fjernes samme kveld eller neste dag.

Komplikasjoner

• Postpunksjonshodepine
  • Relativt sjelden hos små barn, noe hyppigere etter 10-årsalder.
  • Faktorer man tror kan redusere sjansen (bevist hos voksne, begrenset evidens hos barn) er tynnere nål, ikke skjærende nål, færrest mulig forsøk, skjæringen på nålen parallelt med fibrene og å sette inn igjen mandrengen førnålen fjernes.
  • Kan behandles med Fenazon-Koffein eller ev. epidural blood patch.
• Ryggsmerter
• Infeksjon
• Blødning (i verste fall med tverrsnittslesjon til følge dersom man får blødning i conus)
• Herniering

Veiledende maksimalt prøvevolum

I tabellen under (fra referanse nr. 9 og 10) er det angitt maksimalt totalvolum ut i fra alder som regnes som trygge å tappe ved spinalpunksjon. Det er lite forskning på dette, og antakelig er det også trygt å tappe noe mer. Ved enkelte problemstillinger er det indisert å tappe betydelig høyere volum. (1 ml = 20 dråper)

Se ellers Generell Veileder for spinalvæskeundersøkelser.

Referanser og litteratur

1. Kurz R, Roos R. Checkliste Pädiatrie. Checklisten der aktuellen Medizin. Georg Thieme Verlag, 1996.
2. Riordan F, et al. When to do lumbar puncture. Arch Dis. Child 2002; 87: 235-237.
3. The Royal Children’s Hospital Melbourne, Clinical Practice Guidelines, Lumbar Puncture. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Lumbar_puncture/
4. Fastle RK, Bothner J. Lumbar puncture: Indications, contraindications, technique, and complications in children. UpToDate. 2022
5. Bateman BT et al. Post-dural puncture headache. UpToDate. 2022.
6. Ebinger F, et. al. Headache and Backache after lumbar puncture in children and adolescents: a Prospective study. Pediatrics 2004 113: 1588-92.
7. Kokki H et al. Needle design does not affect the success rate of spinal anaesthesia or the incidence of postpuncture complications in children. Acta Anesthesiol Scand 2000. 44:210-213.
8. Farhat NY, et al. Low incidence of postdural puncture headache further reduced with atraumatic spinal needle: a retrospective cohort study. Pediatr Neurol 2021;114: 35-9.
9. Thwaites G, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect 2009; 59: 167-87.
10. Yasuda T, et al. Measurement of Cerebrospinal Fluid Output through External Ventricular Drainage in One Hundred Infants and Children: Correlation with Cerebrospinal Fluid Production. Pediatr Neurosurg 2002; 36: 22–8
11. Nevro NEL. Vedr. medikamenter som gir blødningsrisiko:
    https://nevrologi.legehandboka.no/handboken/diverse/undersokelsertester/spinalvaske/spinalpunksjon/ (linken går til spinalpunksjonsprosedyren, medikamentene står under kontraindikasjoner)

Publisert 1998: Marit Hellebostad

Revidert 2006: Marit Hellebostad

Revidert 2012: Marit Hellebostad og Thore Henrichsen