Generelt

Intraossøs (IO) tilgang er en rask, sikker og effektiv metode for administrering av medikamenter, væske og blodprodukter når intravenøs (IV) tilgang ikke er mulig. Teknikken gir tilgang til det intravasale rom.

Indikasjoner

• Hjertestans (IO innen 1 minutt ved mislykket IV tilgang).
• Hemodynamisk ustabile pasienter, kritisk syke og/eller skadde barn hvor en ikke raskt får IV tilgang (IO dersom 2 IV forsøk og innen 5 min eller tidligere dersom lav sannsynlighet for å lykkes med IV).
• Hos nyfødte er navlevenekateter 1. valg, men dersom dette ikke er mulig og situasjonen er kritisk, kan IO benyttes.

Kontraindikasjoner

Absolutte

• Brudd eller tidligere innstikk med IO kanyle i samme knokkel gjør at den ikke kan benyttes igjen pga. risiko for ekstravasering av væske eller medikament.
• Karskade kan føre til lekkasje dersom IO nål ligger i ekstremiteten med karskade.

Relative

• Brannskade, hudinfeksjon eller osteomyelitt over innstikkstedet.
• Pasienter med osteogenesis imperfecta eller benskjørhet pga. fare for iatrogen fraktur.
• Pasienter med høyre-venstre-shunt pga. fare for fettemboli.

Medikamentadministrering og blodprøver

• Ethvert medikament som brukes intravenøst ved resuscitering, kan også gis IO. Doseringene er de samme IO som intravenøst.
• Må skylle med isotont NaCl både før og etter administrering av medikament.
• Væske må infunderes med overtrykk. Avhengig av barnets størrelse og volummengden som skal infunderes, benyttes enten manuell infusjon med sprøyte eller overtrykksmansjett.
• Blodprodukter kan administreres IO.
• Blodkultur kan tas ved aspirasjon fra IO-kanylen.
• Blodprøver som blodtyping, pH og Na er pålitelige prøver, og i mindre grad glukose og HCO₃. Andre prøvesvar skal tolkes med forsiktighet.

OBS. Husk å informere ditt laboratorium om at prøven er tatt intraossøst. Prøver tatt fra benmarg kan ødelegge laboratorieutstyr. Mange laboratorier kan ikke analysere benmarg – en må da sikre benmarg til dyrkning og ellers ta kapillære prøver frem til en får sikret venøs eller arteriell prøve.

Smertelindring

Viktig å gi lokal smertelindring hos bevisste pasienter. Sett lokalbedøvelse fra hud til periost før anleggelse av IO. Det anbefales å gi lidokain (Xylocain) uten adrenalin i IO-nålen før administrering av andre medikamenter (hvis ikke barnet er komatøst).
Dose: 0,5 mg/kg IO. Maksdose 40 mg. Langsom infusjon, gis ila 2 minutter. Effekt ca. 1 time. Når denne effekten går ut, kan man gi nye 0,25 mg/kg IO.

Fremgangsmåte

Utstyr

Det finnes ferdige sett med intraossøs kanyle til bruk i akuttsituasjoner. Alternativt kan en bruke utstyret som brukes til benmargsaspirasjon.

• Sterile hansker, munnbind, klorheksidin/sterilt saltvann, sterile kompresser
• Lidokain 10 mg/ml eller 20 mg/ml, 2–5 ml sprøyte og 25G nål (oransje) for lokalbedøvelse
• Sterilt saltvann og 10 ml sprøyte
• Manuell IO nål: Flere forskjellige produsenter, som oftest 18G nål eller 15G.
  • Anbefales på lik linje som IO drill på barn < 1 år.
• IO drill (EZ-IO) brukes i økende grad: 15G i 3 forskjellige størrelser
  • 15 mm (rosa) til barn mellom 3–39 kg
  • 25 mm (blå) til barn ≥ 40 kg med normalt subkutant vev
  • 45 mm (gul) til barn ≥ 40 kg med store mengder subkutant vev eller i proksimale humerus.

Innstikkstedet

Vanligste innstikksted: Anteromediale flate av tibia, 1–3 cm nedenfor og 1 cm medialt for tuberositas tibiae. Unngå vekstsonen.

Alternative innstikksteder:

• Distale femur anterolateralt 2–3 cm ovenfor laterale kondyl
• Distale tibia i midtlinjen 1–2 cm ovenfor mediale malleol
• Proksimale humerus hos ungdommer. Adduksjon og innadrotasjon (hånd på magen), ca. 2 cm distalt for akromion kan man palpere tuberculum majus som er innstikkstedet

Innstikksteknikk

• Steril vask av innstikkstedet. Bruk sterile hansker.
• Administrer lokalbedøvelse i hud og i periost hvis våken pasient.
• Støtt leggen baktil med et sammenrullet håndkle. Ikke bruk egen hånd – hvis du glir med kanylen, kan du stikke deg.
• Hold rundt leggen med den ene hånden, uten at den kommer rett bak stedet for kanyleringen.
• Kanylen skal rettes vinkelrett på den anteromediale flate, ev. rettet noe kaudalt for å unngå å affisere vekstsonen.
• Manuell nål: Press rett ned gjennom hud, så roterende bevegelser gjennom cortex tibia.
• EZ-IO: Start drillen med et jevnt trykk ned mot beinet.
• En vil kjenne en plutselig reduksjon i motstand i det en kommer inn i den medullære delen av tibia. Da vil en som regel kunne aspirere benmarg inkludert materiale til blodprøver/blodkultur (ikke alltid man får backflow selv om man er inne). Kanylen må stå godt fast i underlaget.
• Når man er kommet inn, og etter at prøver er tatt, setter man inn 10 ml saltvann mens en utelukker lokale tegn på ev. ekstraossøs administrering. Etter denne sjekken er kanylen klar til bruk. Sett lidokain IO hos bevisste pasienter.
• Fest nålen med tape og støtt opp om nålen med kompresser.

Ved bruk av drill vil reduksjon av motstand når en perforerer cortex være noe vanskeligere å kjenne, men nålen sitter bedre fast til underlaget og er derfor lettere å stabilisere.

Komplikasjoner

Komplikasjonsraten er sjelden (<1 %). Det er viktig å undersøke innstikkstedet jevnlig for å fange opp ekstravasering av blod/medisiner/væske som er den vanligste komplikasjonen. Den mest alvorlige er osteomyelitt, denne forebygges best ved å fjerne IO-tilgangen straks en har sikret intravenøs tilgang og senest innen 24 timer.

• Osteomyelitt
• Kompartment-syndrom (pga. ekstravasering av væske, f.eks. ved overtrykksinfusjoner)
• Tibiafraktur (svært sjelden)
• Hudnekrose

Litteratur

1. Van de Voorde P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation 2021; 161:327-87.
2. Grisham J, et al. Bone marrow aspirate as an accessible and reliable source for critical laboratory studies. Ann Emerg Med 1991;20:1121-4.
3. Luck RP, et al. Intraosseous access. J Emerg Med 2010; 39: 468-75.
4. Philbeck TE, et al. Hurts so good. Easing IO pain and pressure. JEMS 2010; 35:58-62.
5. Jousi M, et al. Point-of-care analyses of blood samples from intraosseous access in pre-hospital critical care. Acta Anaesthesiol Scand 2019; 63:1419-25.
6. Jousi M, et al. Analysing blood from intraosseous access: a systematic review. Eur J Emerg Med. 2019; 26: 77-85.

Publisert 1998: Thore Henrichsen

Revidert 2006: Thore Henrichsen

Revidert 2013: Thomas Rajka