• Ved alvorlig akutt nyreskade hos barn finnes det tre behandlingsalternativer: peritoneal dialyse (PD), hemodialyse og hemodiafiltrasjon.
• PD er basert på at peritoneum blir brukt som dialysemembran, og dersom PD er mulig er det en effektiv og enkel behandling.
• PD fører til steady-state biokjemisk kontroll uten fare for ”disequilibrium syndrom” (= akutt nevrologiske symptomer/hjerneødem; kan forekomme ved oppstart hemodialyse).
• PD har også liten effekt på hemodynamikk, noe som er viktig ved akutt nyreskade.
• Nefrolog/barnenefrolog må involveres så snart man oppfatter at PD/dialyse kan bli aktuelt. Nefrolog og PD-sykepleier vil også ha viktige roller i selve dialysebehandlingen.

Indikasjoner akutt nyreskade med:

• Symptomatisk uremi (uremisk encefalopati, kramper)
• Intraktabel hyperkalemi eller alvorlig hyponatremi
• Overvæsking (lungeødem, intraktabel hypertensjon)
• Anuri/oliguri
• Alvorlig acidose

Dialysetilgang

Kateteret bør legges av kirurg med erfaring i innleggelse. Det finnes egne prosedyrer for innleggelse av PD-kateter og det er viktig at disse følges. En bør tilstrebe plassering av kateterspissen i bekkenet. Perioperativ antibiotikaprofylakse (f.eks cefalotin iv) skal gis 30–60 min før innsetting av kateter. Obs: kateter skal ikke sutureres i huden da det gir en økt risiko for infeksjoner.

Det finnes egne barnekateter i forskjellige lengder, både til nyfødte og større barn og med en eller to cuffer. Der hvor det er mulig (barnet stort nok/> 2–3 kg) anbefales det å bruke kateter med to cuffer. Ved hyperakutt behov kan man bruke nesten enhver form for kateter, men det bør ha sidehull, og for å redusere risiko for lekkasje bør kateteret tunnelleres subkutant. 

Katetrene og annet nødvendig utstyr oppbevares vanligvis på de respektive PD-poliklinikkene. Tilgang til barnekateter må til enhver tid være sikret. Innleggelse av kateter utføres i narkose.

Dialysevæske

Glukose er det osmotiske virkestoffet i dialysevæsken. Det finnes dialysevæsker i 3 forskjellige glukosekonsentrasjoner (Baxter 1,36 %, 2,27 % og 3,86 %. Fresenius Balance og Fresenius Bicavera 1,5 %, 2,3 % og 4,25 %). Økt mengde glukose i dialysevæsken fører til økt væsketrekk ved dialysen. Man starter oftest med den laveste konsentrasjonen. Dialysevæsken skal være nær kroppstemperatur når den settes i bukhulen. Til dette formålet finnes det egne varmeplater.

Dialysevæska er hyperosmolær. Standard dialysevæske inneholder glukose tilsvarende 75,5 mmol/l, Na 132 mmol/l, Ca 1,25 mmol/l, Magnesium 0,25 mmol/l, Cl 95 mmol/l HCO₃ 25 mmol/l og laktat 15 mmol/l.

Glukose er således viktigste osmotiske substans, men væska vil også korrigere eventuell metabolsk acidose.

Innhold i ulike dialysevæsker

Dialyse

For å redusere risiko for lekkasje er det en stor fordel om man kan vente 3 til 4 dager etter innleggelse før kateteret blir tatt i bruk. Det optimale er å starte ca 14 dager etter innleggelse. Hvis man må starte før bør det gjøres med lave fyllingsvolum (FV), for å gradvis øke disse til optimal dialyse.

Alle koblinger må behandles sterilt. En sykepleier har ansvar for dialysen, med nøye regnskap over væske som blir satt inn, rett tid for å la væska stå inne (”dwell-time”) og hvor mye væske som kommer ut. Bruk regnskapsskjema.

Start med fyllingsvolum (FV) som hos barn doseres per overflate for å optimalisere effekten.
Barn < 2 år: 600–800 ml/m²
Barn > 2 år: 1000–1400 ml/m²

Hvis man doserer etter vekt så starter man med 10–20 ml/kg og går gradvis oppover for å unngå lekkasje. Maks FV 40–50 ml/kg.

Start med PD-skift 1 gang i timen, dvs 24 sykluser/døgn med lavest FV som gradvis økes. Syklus = Inn – dwell – ut.

Væsken går raskt inn, ligger inne i 20–60 min (dwelltid) og tømmes på 5–10 min.

• Lengre dwelltid gir mer effektiv fjerning av større molekyler (som kreatinin og fosfat).
• Kortere dwelltid gir bedre væsketrekk og effektiv fjerning av små molekyler.

Når situasjonen er blitt stabil, kan man redusere antall PD-skift per døgn eller gå over til automatisk peritoneal dialyse (APD/dialysemaskin) som kan kjøres for eksempel kun halve døgnet/over natten. For å kunne gå over til maskin må fyllingsvolum være minst 100 ml.

Væsken skal kontrolleres ved hvert skift med henblikk på utseende (klarhet, farge og fibrinutfellinger). Blakket væske gir mistanke om peritonitt, fibrin utfellinger i PD-væsken kan forårsake treg tømming.

• Ved fibrin: tilsett heparin 200 E/L i PD-væsken.
• Ved blakket væske: se lengre ned
• Ved hypokalemi: tilsette 3–4 mmol/L kalium til dialysevæsken

Behandlingsmål

• Karbamid/urinstoff < 20 mmol/L hos eldre barn og < 12–15 mmol/L hos nyfødte
• At væskebalansen og elektrolytt balansen er velregulert.
• Sikre god blodtrykkskontroll.
• Sikre god tilvekst

Begrensninger

PD er kontraindisert hos barn som nylig er operert i buken. Aktiv kolitt, ventrikuloperitoneal shunt eller stomi er kun en relativ kontraindikasjon. Enkelte medfødte misdannelser i abdomen kan også vanskeliggjøre PD.

Komplikasjoner

• Smerter ved PD-skiftene
• Effekt på respirasjon
• Lekkasje
• Herniedannelse
• Hydrothoraks
• Tett kateter- vanligste årsak er at pasienten er obstipert
• Hyperglykemi (spesielt ved bruk av PD-væske med høy glukose konsentrasjon). Insulin-infusjon kan bli nødvendig
• Infeksjon ved PD-kateterutgang (’’exit site’’). Behandle med lokal antibiotika evt po ved mer alvorlig infeksjon. Husk å ta baktus før oppstart ab
• Peritonitt mistenkes ved blakket PD-væske og/eller abdominalsmerter. Telling av leukocytter i PD-væsken og dyrkning brukes for å bekrefte/evt avkrefte mistanken. Er leukocytter i PD-væsken over 0,1 (> 100/ mm³), har pasienten peritonitt per definisjon. Husk å sende PD-væske til dyrkning i så tilfelle. Antall leukocytter i PD-væsken skal undersøkes daglig i starten samt ved blakket væske. PD-peritonitt behandles som regel ved å tilsette antibiotika til dialysevæsken. Sjelden indikasjon for systemisk behandling.
  • Førstevalg ved ukjent mikrobe er ceftazidim og vancomicin. Gram positive organismer er hyppigst forekommende. Sopp hos ca 5 %. Antibiotika regime justeres etter bakt svar.
• Vanlig dosering av ceftazidim og cefalotin ved kontinuerlig dialyse er: Første metningsdose 500 mg L dialysevæske (dwelltid 3–6 timer), deretter videre kontinuerlig dosering med 125 mg per liter dialysevæske
• Vanlig dosering av vancomicin er 25 mg/L
• Vanlig dosering av gentamicin ved kontinuerlig dialyse er: Første metningsdose 8 mg/L dialysevæske (dwelltid 3–6 timer), deretter videre dosering med 4 mg/L dialysevæske
• For nærmere detaljer rundt behandling av PD-peritonitt, se Ref. 5

Annen praktisk veiledning

• Unngå obstipasjon: PD pasienter bør bruke Movicol, eller laktulose. Forstoppelse gir dårligere dialyse
• Hvis behov for PEG er det en stor fordel at den er plassert før PD kateter
• All medikamentell behandling justeres til nivå av nyresvikt. Man bør være observant på at mange beroligende medisiner har meget lang halveringstid på nyresyke barn (renaldrugdatabase.com)

Kontrollblodprøver gjøres når det er stabil dialyse:

• Ukentlig: Hb, syre-bas status, Na, K, Ca, fosfat, karbamid, kreatinin, albumin
• Hver 2–3 måned: PTH
• Hver 6 måned: jernstatus vit D

Blodprøver tas ellers på indikasjon. 

Referanser

1. Laakonnoen H et al. Peritoneal dialysis in children under two years of age. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1747-1753.
2. Rønnholm K et al. Peritoneal dialysis in infants. Pediatr Nephrol 2006; 21: 751-6.
3. Fischbach M et al. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1633-1642.
4. Paediatric Nephrology, 3rd Ed 2019 (Oxford specialist handbooks in Paediatrics). Editors: L Rees, D Bochenhauer, N Webb, M Punaro. Chapter 19 Peritoneal dialysis in end stage kidney disease, pp. 519-48.
5. Warady BA et al. Consensus Guidelines for the Prevention and Treatment of Catheter-related Infections and Peritonitis in Paediatric patients receiving Peritoneal Dialysis: 2012 update. Perit Dial Int 2012; 32: S29–S86
6. Peter Nourse et al. ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 Update (paediatrics). Perit Dial Int 2021; 41: 139-57.
7. Sanderson K, et al. Renal replacement therapies for infants and children in the ICU. Curr Opin Pediatr 2020;32: 360-6
8. Warady BA et al. Prescribing peritoneal dialysis for high-quality care in children. Perit Dial Int 2020; 40: 333-40.

 

Publisert 1998: Eirik Monn

Revidert 2006: Helga Gudmundsdottir, Thore Henrichsen og Lars Krogvold

Revidert 2013: Helga Gudmundsdottir og Anna Bjerre