Akutt skrotum er en kirurgisk problemstilling og skal primært vurderes av kirurg.

Bakgrunn

Med akutt skrotum menes akutt oppståtte smerter i skrotum, ofte ledsaget av hevelse eller rødme. Tilstanden krever umiddelbar diagnose for å kunne gi korrekt behandling, og bør behandles som en øyeblikkelig hjelp tilstand. Det er verdt å merke seg at barn ofte kan referere til smerte fra lyske/skrotum som «vondt i magen».

Årsaker deles gjerne inn i:

• Skrotale: Testistorsjon, torsjon av appendix testis/epididymis, epididymitt/orkitt, idiopatisk skrotalt ødem, traume, tumores.
• Ekstraskrotale: inguinalhernie, uretersten, sjeldne; intraabdominal patologi som mekonium peritonitt, neonatal ascites, neonatalt inguinalskrotalt hematom

De tre vanligste diagnosene ved akutt skrotum er testistorsjon, epididymitt og torsjon av appendix testis/epididymis. 

Debut av smerte er raskt innsettende ved torkvering av skrotale strukturer, men noe senere ved infeksjon.

Beskrivelse av sentrale årsaker til akutt skrotum

Testistorsjon

Bakgrunn: Testistorsjon er et resultat av vridning av funikkelen, og medfører avklemt blodtilførsel og iskemi i testikkelen. Testistorsjon forekommer i alle aldre, men sees hyppigst like før og etter pubertet.  Det er rapportert en insidens på 1 av 4000 menn/år under 25 år, og omtrent 65 % av tilfellene skjer hos gutter i alderen 12–18 år. Det sees også hos nyfødte, men er sjeldent med en insidens på 6,1/100 000. 

Symptomer: Akutt innsettende smerter i skrotum. Det er vanlig med ledsagende kvalme og oppkast. Noen kan ha intermitterende smerter på grunn av torsjon/detorsjon. 

Kliniske funn: Kan være beskjedne initialt! Det kan være vanskelig å få gjort en god klinisk undersøkelse pga smertepreget og engstelig barn. Palpasjonsøm testikkel, fortykket funikkel. Testis kan være oppdrevet og i tverrleie og kremasterrefleks kan være utslukket, men normale funn kan ikke brukes til å utelukke torsjon. Hevelse og misfarging kommer timer etter smertedebut. Obs: Hos nyfødte kan man finne en hoven og hard testikkel uten smerteklinikk. 

Diagnose: Kliniske funn/symptomer er viktigst!! Ultralyd kan brukes i tvilstilfelle der mistanken om tilstanden er liten, ellers risikerer man at tid til operativ behandling forsinkes.

Behandling: Øyeblikkelig hjelp-operasjon hos eldre barn. Tradisjonelt sett regner man med et tidsvindu på 6–8 timer før permanent iskemisk skade, men flere studier har vist overlevelse av torkverte testikler også etter lengre sykehistorie. Ved testistorsjon hos nyfødte, er det stor risiko for permanent iskemisk skade. Det er ingen konsensus for behandling av nyfødte med torsjon, og kirurgisk behandling bør vurderes individuelt. 

Torsjon av Appendix Testis

Bakgrunn: Torsjon av appendix testis; enten testikluære eller epididymale appendixer. Vanlig årsak til akutt skrotum. Forekommer i alle aldre, men hyppigst i prepubertal alder med topp rundt 7–12 år.

Symptomer: Akutt innsettende lette til moderate smerter, ofte lokalisert til øvre testispol.

Kliniske funn: Klassisk «blue dot sign» kan forekomme; øm kul med blålig misfarging ved øvre testispol er mest tydelig tidlig i forløpet. Ved gjennomlysning kan man se et mørkt legeme ved øvre testispol, ofte med et lite reaktivt hydrocele. Selve testis er uøm ved palpasjon. Etter hvert tilkommer ødem, og tilstanden kan bli vanskeligere å skille fra testistorsjon og epididymitt.

Diagnose: Diagnosen stilles klinisk. Ultralyd er indisert ved usikker diagnose. 

Behandling: Konservativ behandling med smertestillende og hvile ved sikker diagnose og lette/moderate smerter. Sykdommen er selvbegrensende, og smerten avtar oftest innen 2–5 dager. NSAIDs har ofte god effekt. Kirurgi er aktuelt når testistorsjon ikke kan utelukkes og hos de med ved vedvarende sterke smerter. 

Epididymitt og Orkitt

Bakgrunn: Epididymitt betegner en betennelse i bitestikkel (epididymis). Orkitt er betennelse i testiklene. Orkitt sees ofte samtidig med epididymitt. Tilstanden er sannsynligvis en underrapportert årsak til akutt skrotum hos prepubertale gutter. Etiologi varierer og er ikke helt klarlagt. Hos prepubertale gutter er årsaken som oftest en følge av selvbegrensede postinfeksiøs inflammatorisk prosess (ofte mycoplasma pneumoniae, enterovirus eller adenovirus). Hos postpubertale gutter er årsaken, som hos voksne, oftest bakteriell. Vanligste bakterielle årsak hos postpubertale barn er Gram-negative staver, men Pseudomonas aeruginosa eller hematogen spredning fra annet fokus forekommer. Hos seksuelt aktive gutter er seksuelt overførbare sykdommer vanligste agens, oftest Chlamydia trachomatis. Gonore er mindre vanlig årsak, men bør vurderes. En sjelden gang kan årsak til epididymitt være systemisk sykdom som IgA vaskulitt (tidl. Henoch-Schönleins purpura). Orkitt forekommer ofte i forbindelse med kusma, men er sjeldent i Norge hos vaksinerte. 

Symptomer: Ofte gradvis innsettende smerter, eventuelt ledsagende feber og dysuri. Urinfunn og smerter i epididymis og/eller testis. Utflod kan forekomme (NB Seksuelt overførbare infeksjoner)

Kliniske funn: Funn i skrotum kan være meget likt funn ved torsjon av testis med palpasjonsømhet over epididymis og/eller testis, hevelse og rødme. Orkitt er ofte bilateral. Det er ofte symptomlindring av å heve testis. Undersøkelse av penis (meatusstenose, hypospadi, fimose).

Diagnose: Urinstix og urindyrkning. Vurder indikasjon for prøver for seksuelt overførbare sykdommer.  Ved tvil om diagnose kan ultralyd være aktuelt. 

Behandling: Hos prepubertale gutter med antatt post-infeksiøs etiologi, er behandlingen symptomatisk. Antibiotika er aktuelt ved mistanke om bakteriell årsak (pyuri, positiv dyrkning). Hos ikke-seksuelt aktive er empirisk antibiotikavalg som ved øvre UVI med varighet 7–10 dager (se Urinveisinfeksjon). Ved mistanke om seksuelt overførbare sykdommer velges antibiotika utifra gjeldende antibiotikaveiledere. Ved residiverende epididymitter eller bakterielle epididymitter hos små barn bør det gjøres utredning med UL og uroflowmetri med tanke på anomalier i urinveiene. Dersom differensialdiagnosen testistorsjon ikke kan utelukkes, vil eksplorativt inngrep være indisert.

Idiopatisk Skrotalt Ødem

Selvbegrensende tilstand med raskt innsettende erytem og ødem i skrotalveggen, men uten affeksjon av dypere lag eller endoskrotale organer. Ofte lite smerter. Barnet er afebrilt og testikler er normal størrelse og uømme. Det er ingen andre ledsagende symptomer, da bør differensial diagnoser vurderes. Det forekommer hyppigst hos prepubertale barn. Etiologien er ukjent, men antas å være en lokal variant av angioødem. Ødemet kan være uni- eller bilateralt, og kan strekke seg over i perineum og opp i lysken. Testiklene er palpatorisk normale. 

Behandling: NSAIDs eller antihistaminer kan virke symptomlindrende, og forandringene går spontant tilbake i løpet av en ukes tid, oftest 2–3 dager.

Traumer

Vanskelige, kompliserte fødsler, f.eks. setefødsler. Stumpt traume. Ultralyd bør gjøres for å vurdere ruptur av testiskapselen. Ved påvist eller mistenkt ruptur er operativ behandling med revisjon og sutur av kapselen indisert.

Tumores

Sjelden en akutt tilstand. Det kan være aktuelt å utelukke testistumor hos pasienter som har fått hematom etter traume mot testis. 

Litteratur

1. Stehr M, et al. Critical validation of Colour Doppler ultrasound in diagnostics of acute scrotum in children. Eur J Pediatr Surg 2003; 13:386–92
2. Schalamon J, et al. Management of acute scrotum in children – the impact of Doppler Ultrasound. J Pediatr Surg 2006; 41: 1377–80.
3. Rhodes HL, et al. Neonatal testicular torsion: A survey of current practice amongst pediatric surgeons and urologists in the United Kingdom and Ireland. J Pediatr Surg 2011; 46:2157–60.
4. Urdal A, et al. Akutt skrotum hos barn. Kirurgen 2013-02.
5. Gelas T, et al. Spontaneous regression of suspected cystic dysplasia of the rete testis in three neonates. J Pediatr Urol 2016;12:381-387.
6. Cascais M, et al. Acute idiopathic scrotal edema: A rare cause of scrotal erythema. J Pediatr Surg 2019; 54: 854-6.
7. Santi M, et al. Acute idiopatic scrotal edema: Systematic literature review. Eur J Pediatr Surg 2018; 28: 222-226.
8. Mellick LB, et al. A Systematic Review of Testicle Survival Time After a Torsion Event. Pediatr Emerg Care 2019; 29:821-5.
9. MacDonald NE, et al. Epididymitis, Orchitis, and Prostatitis In: Long SS, Prober CG, Fischer M, editors. Principles and Practice of Pediatric infectious diseases, 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2018,371-3.

Publisert 1998: Borger Loe og Anette Ramm-Pettersen

Revidert 2006: Pål-Aksel Næss og Jarle Rugtveit

Revidert 2013: Pål-Aksel Næss og Jarle Rugtveit