Bakgrunn

Det intrakranielle volumet er begrenset av skallen. Romoppfyllende prosseser intrakranialt vil derfor gi økt intrakranielt trykk (ICP). Volumøkning intrakanialt vil først kompenseres ved reduksjon av de andre kompartmentene, men når kapasiteten for kompensasjon overskrides vil ICP øke raskt. Dette vil redusere blodforsyningen til hjernen, gi kompresjon av hjerneveev og fare for herniering.

Vanligst er transtentoriell herniering hvor mediale deler av temporallappen presses ned i bakre skallegrop gjennom tentoriumsåpningen ved siden av hjernestammen.

Sjeldnere og farligere er nedre herniering, hvor cerebellartonsillene presses ut av foramen magnum, slik at blodforsyningen til vitale sentre i de kaudale deler av hjernestammen kompromitteres.

Hjernetamponade inntreffer når det intrakraniale trykket er like stort eller større enn det systemiske blodtrykket slik at hjernens sirkulasjon opphører og personen er død.

Etiologi

Alle tilstander som gir volumøkning intrakranielt kan gi økt ICP. Slike prossesser vil være ødem (cytotoksisk, vaseogent, interstitielt ), blødning, tumor eller hydrocefalus samt kombinasjoner av disse. Aktueller tilstander som kan føre til slike prosesser er:

• Infeksjoner: Meningitt, encefalitt, abscess
• Tumores
• Traumatiske hodskader
• Hypoksisk-iskemisk skade
• Cerebrale vaskulære insulter: Infarkter og ikke traumatiske hjerneblødninger
• Osmolaritets forstyrreslser, spesielt hyponatremi
• Hydrocefalus
• Vaskulitt

Symptomer og funn

• Hodepine: Mest uttalt om morgenen eller ved oppvåkning. Økende intensitet av hodepinen over tid. Småbarn kan være irritable, vil ikke røres.
• Kvalme/brekninger: Ved subakutte prosesser, mest utalt om morgenen
• Nakkestivhet
• Spent/bulende åpenstående fontanelle (spedbarn)
• Personlighetsforandringer: Irritabilitet, atferdsendring, sløvhet, passivitet, reduserte skoleprestasjoner, økt tretthet osv.
• Synsforstyrrelser: Diplopi (pga. trykk på n.III og n.VI), strabisme (nytilkommet), abducensparese, nystagmus, visusnedsettelse (alvorlig tegn)
• Redusert bevissthet: Følg Glasgow coma scale, evt GCS modifisert for barn: Se kapittel om Koma og akutt encefalopati
• Stasepapiller: Trenger dager på å utvikles.

Symptomer på cerebral herniering

Følgende 5 parametre viktige ved vurdering:

1. Nedsatt våkenhetsgrad: Følg GCS
2. Patologisk respirasjonsmønster: Cheyne-Stokes respirasjon, sentral neurogen hyperventilasjon pga. midthjerneaffeksjon (kan forveksles med kompensatorisk hyperventilasjon pga. acidose ved vevshypoksi), hjernestammeutløste respirasjonsmønstresom apné i inspiriet eller helt uregelmessig respirasjon/ respirasjonsstans
3. Pupillereaktivitet og -størrelse: Pupillene reagerer gradvis tregere på lys ved økende herniering. Ved uncal herniering med trykk på n.III (ofte pga temporalt beliggende ekspansjoner inkl. epiduralhematom) ses en ipsilateral lysstiv, dilatert pupille. Ved sentral herniering ses bilateralt lysstive, store pupiller. Ved ponsaffeksjon ses svært små pupiller. OBS Medikamentpåvirkning (inkl øyendråper); dilaterende (Adrenalin, antihistamin, efedrin, atropin med mer) og konstringerende: Opiater, barbiturater mm.
4. Ekstraokulære responser: Doll's eye response (okulokefal respons) der man ved vridning av hodet vil se pupillene («synsretningen») normalt henger etter vridningen. Ved herniering står bulbus urørlig og pupillene følger helt hodevridningen (som en dukke). Unilateralt ved uncal herniering, bilateralt ved sentral
5. Motoriske posisjonsreflekser: Utløses av smertestimuli hos stuporøse pasienter. Dekortikal posisjon: Ekstensjon av u-eks., fleksjon av o-eks., påvirkning over nucl. ruber. Decerebrert posisjon: Ekstensjon av både u-eks og o-eks og innadrotasjon av armer. pga. påvirkning av hjernestammen

Andre funn: Irritabilitet, bradykardi, økt blodtrykk (ikke obligat), hypertermi, nedsatt eller økt senereflekser. Cushing’s triade, med respirasjonsforstyrrelse, bradykardi og hypertensjon ved herniering er ikke obligat.

Diagnostikk og utredning

CT caput er første valg i akuttsituasjoner og vil avklare om det er en kirurgisk årsak til økt ICP som trenger øyeblikkelig nevrokirurgi. MR caput kan gi supplerende informasjon når pasienten er stabil eller være første valg som utredning i subakutte situasjoner. Da det kan ta tid få resultatet fra radiologisk diagnostikk samt at sensitiviteten ikke alltid er god nok, skal en starte behandlingen hvis klinikken tilsier truende herniering, og ikke avvente svar på billeddiagnostikk.

ICP-måler

• Normal ICP ≤ 15 mm Hg (ca 20 cm H₂O) hos voksne/eldre barn og noe lavere hos yngre
• ICP ≥ 20 mm Hg (ca. 27cm H₂O) ansees som patologisk

Den cerebrale funksjonen følges og registreres. Å følge pasientens GCS kan være et nyttig verktøy.

Behandling

Primært må grunnsykdommen og årsaken til forhøyet ICP behandles spesifikt.

Tidlig kontakt med nevrokirurgisk avdeling for råd og diskusjon om overføring da mange av disse pasientene trenger mulighet til nevrokirurgisk intervensjon, inkludert intrakraniell trykkmåler.

I akutte situasjoner der hjernens blodsirkulasjon kan være truet

• Opprettholdelse av frie luftveier og normal sirkulasjon er som alltid helt avgjørende (ABC etter vanlige retningslinjer).
• Lav terskel for intubasjon og kontrollert ventilasjon. Ved GCS ≤ 8 skal pasienten intuberes og ventileres. Tilstrebe normal ventilasjon med pCO₂ 4,5–5,3 kPa. Ved truene herniering kan hyperventilasjon være aktuelt frem til effekt av andre tiltak.
• Heve hodeenden av senga til 30 grader og hold hode i nøytral posisjon for å minimere venestase
• Gi bolusdoser av sedasjon, hvis effekt øk sedasjonen.
• Unngå hypertermi: Aktiv kjøling, paracetamol hvis T > 37,5 °C.
• S-Na i høyt normalområde (> 140 mmol/l), unngå hypotone væsker
• Blodglukose 4–8 mmol/l
• Tiltak for å sikre tilfredsstillende blodsirkulasjon til hjerne (cerebral perfusjonstrykk, CPP) er avgjørende for å minimere sekundær skader. CPP er en funksjon av arterielt perfusjonstrykk – ICP. CPP = MAP (målt i øre høyde) – ICP. Mulige tiltak vil dermed rette seg mot å senke ICP og sørge for adekvat MAP. Dersom innlagt ICP måler følges CPP og behandlings målet sett som CPP for alder (45 – 60 mmHg)

Tiltak for å senke ICP ( ≤ 20 mm Hg)

1. Evakuer romoppfyllende prosesser
2. Redusere metabolismen i hjernen (feber, stress, kramper)
   • Sedasjon og smertelindring (opioid + benzodiazepin i infusjon) under forutsetning av kontroll over ABC. Gi bolusdoser til ønsket effekt i tillegg til infusjon. Vurder thiopenthon, men med bruk av thiopenthon (Pentothal) må man unngå hypotensjon. Sakte i.v.injeksjon av 1–5 mg/kg (max 75 mg  i en bolusdose, kan gjentas). Ev. (unntaksvis) som infusjon: 1–5 mg/kg/time via CVK. Serum-konsentrasjon: 150–200 µmol/L.
   • Antiepileptisk behandling: Behandle epileptiske anfall aggressivt og unngå residiv. Se kapittel om Konvulsiv status epilepticus for detaljer).
   • Antikonvulsiv medikasjon gis vanligvis ikke profylaktisk. Epileptiske anfall kuperes med midazolam, samtidig gis støtdose av valproat (barn > 2 år uten kontraindikasjoner), fenobarbital (barn < 1 år) eller fosfenytoin. Midazolam infusjon og Thiopenton vil også behandle og forebygge kramper. Deretter vedlikehold med det medikament som har effekt på kramper.
   • Per i dag kan hypotermi-behandling ikke regnes som etablert behandling, men moderat hypotermi (ned til 32–33 °C) kan vurderes i 48 timer etterfulgt av langsom oppvarming ved refraktær forhøyet ICP).
3. Redusere hjernens vann innhold
   • Hypertont saltvann (1. valg): HyperHAES 2 (1–4) ml/kg (ev. tilsvarende mengde høykonsentrert NaCl) i.v. over 20 (10–30) minutter. Kan gjentas eller gis som kontinuerlig infusjon, S-Na bør ikke overstige 160 mmol/L (S-osmol < 360 ), men det er ingen absolutt øvre grense.
   • Mannitol: Ved ev. bruk av Mannitol: serum osmolaritet bør ideelt sett være kontrollert. (Bør holdes under 320mosmol/L for å unngå nyresvikt.) Hovedindikasjon er bolusdose for å vinne tid fram til mer definitiv behandling: Mannitol 20 % 0,25–1 g/kg i.v. over 10–20 min. Obs diureseindusert hypovolemi og hypotensjon – korrigeres med NaCl 9mg/ml
4. Andre mulige tiltak for å redusere ICP
   • Hyperventilasjon: Gir vasokonstriksjon som reduserer cerebral blodgjennomstrømning og dermed blodvolumet intrakranielt, men kan også føre til cerebral iskemi. Skal bare brukes ved truende herniering, og da kun i kort tid mens en instituerer andre tiltak. Mål: PaCO₂ 3,5–4,0 kPa (monitorer endetidal CO₂). Gir risiko for cerebral iskemi; sikre god O₂ tilførsel.
   • CSF-drenasje: Ventrikkel dren dersom tilstrekkelig ventrikkelstørrelse. Lumbaldren dersom bevart cisternerom rund hjernestammen og åpen 3. og 4. ventrikkel.
   • Dekompressiv craniektomi
   • Muskelrelaksantia: Mest aktuelt for å kontrollere skjelving. Bør helst ikke brukes om ikke ICP-måler er etablert da en mister flere kliniske parametere. Bruk ikke-polariserende musakelrelaksantia.
   • Deksametason: Har kun dokumentert effekt ved tumor eller abscess med omkringliggende ødem. Dosering 0,25-0,5 mg/kg (maks 4 mg) x 4. Ladningsdose deksametason 1 mg/kg (maks 10 mg) kan vurderes ved uttalte symptomer.

Tiltak for å holde blodtrykk høyt nok til å sikre perfusjon av hjernen

Ved forhøyet ICP trenger pasienten et tilsvarende høyere blodtrykk for å opprettholde hjernens blodgjennomstrømming.

• Væskestøt (NaCl 9 mg/ml) hvis mistanke om hypovolemi. Både over- og underhydrering må unngås.
• Vasoaktive medikamenter: Noradrenalin (1. valg). Fenylefrin kan være et alternativ hvis pasienten ikke har innlagt CVK. Andre inotrope medikamenter i infusjon kan ev. være aktuelt (veiledes av sirkulasjonsovervåkning med Ekko cor eller andre målemetoder for cardiac output, CO eller sentralvenøs O₂ metning).
• Ved høyt blodtrykk: Se etter årsaker til dette (f.eks. smerte, full blære). Gi i utgangspunktet ikke antihypertensive medikamenter.

Referanser

1. Kochanek PM et. al. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children, and Adolescents-Second Edition. Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13 Suppl 1:S1-82.
2. UptoDate. Søk etter "Elevated intracranial pressure (ICP) in children" på www.uptodate.com

Publisert 1998: Trond Flægstad, Tore Stokland og Terje Alsaker
Revidert 2006: Thore Henrichsen og Ole Georg Vinorum