Bakgrunn

• Infantile spasmer (IS) er en epileptisk encefalopati
• Typisk debutalder er 3–7 mnd: 90 % av alle med IS debuterer ila. første leveår, men debut opp til 18 mnd. alder forekommer
• Insidens: 0,25–0,60 per 1000
• Kjønn: 60 % gutter, 40 % jenter

Etiologi

A. Symptomatisk (ca. 60 %)

• Postnatal/perinatal asfyksi, hypoglykemi, encefalitt, meningitt, infarkt
• Cerebrale anomalier (f.eks. fokal cortical dysplasi, schizencefali, lissencefali/Miller-Dieker, porencefali/Aicardi
• Tuberøs sklerose (TS) og andre nevrokutane sykdommer
• Kongenitt infeksjon
• Metabolsk/kromosomal (f.eks Menkes sykdom, Leigh syndrom, pyridoxinmangel, Down syndrom m flere)
• Andre genetiske årsaker (f.eks. TSC1, TSC2, ARX, CDKL5, STXBP1, med flere)

B. Ukjent årsak (ca. 40 %)

Normal utvikling før debut av IS, normal nevrologisk undersøkelse, normal MR, ikke andre anfall, ikke fokale ictale eller interictale EEG forandringer (bortsatt fra hypsarytmi)

Prognose

Over 90 % av pasientene vil ha utviklet andre epilepsiformer innen 10 års alder, og noen utvikler Lennox-Gastaut syndrom. Cerebral parese utvikles hos omtrent 40 %. Stor risiko for utvikling av mental retardasjon og senere autismespekterforstyrrelse. Noe bedre prognose ved IS av ukjent årsak. Tidlig og effektiv behandling gir antagelig bedre prognose mhp. kognitiv utvikling; derfor viktig med rask innleggelse, utredning og adekvat behandling.

Symptomer og funn

1. Anfall med typisk klinikk på IS
2. EEG viser interiktalt et spesielt mønster kalt hypsarytmi*
3. Retardasjon/stagnasjon i psykomotorisk utvikling.

Denne triaden benevnes West syndrom.

*ca. 30 % har annen patologi på EEG; hypsarytmi er ikke nødvendig for å stille diagnosen IS

Ved typiske anfall med IS bøyer barnet hodet fremover, slår ut med armene og bøyer (eller sjeldnere strekker) i hofteleddene. Tidlig i forløpet og etter behandling kan anfallene være subtile, for eksempel kun plutselige nikk med hodet. Anfallene opptrer hos de fleste i serier, alt fra få til svært mange om dagen. Barna blir ofte forstyrret og gråter under/etter anfallene, bevisstheten er kortvarig påvirket. Ofte både starter og avsluttes anfallene med at barnet skriker/sutrer; dette kan feiltolkes som magesmerter.

Diagnostikk og utredning

• Anamnese. Anfallsfrekvens registreres
• Somatisk undersøkelse. OBS depigmenterte hudflekker (Woods lampe) ved TS.
• Nevrologisk undersøkelse med vurdering av utviklingsalder
• EEG inkludert søvn og under anfall. Hvis mulig video-EEG (lettest å påvise hypsarytmi i non-REM søvn)
• Anfallsvideo, hvis mulig (be foreldre filme med mobiltelefon!)
• MR av hjernen (evt. med spektroskopi)
• Laboratorieprøver: Hematologi, ASAT, ALAT, kreatinin, blodsukker, elektrolytter, syre/base status, laktat, plasma aminosyrer, CDT, ammoniakk og metabolsk screening i urin
• Spinalpunksjon (glukose** m/index, laktat**, protein, celler, aminosyrer**, ekstra glass fryses, hvis mulig i -70 grader for ev. senere analyse, ev. virus PCR)
• Øyebunnsundersøkelse

Hvis ikke etiologisk avklaring etter primær utredning gjøres utvidet utredning avhengig av kliniske funn og mistanker: Målrettet genetisk undersøkelser ev. genpanel vurderes (se under etiologi ovenfor).

**Disse prøver tas eller gjentas også i blod samtidig med spinalpunksjon.

Behandling og oppfølging

• I de tilfellene der barnet bruker andre anfallsforebyggende medisin ved debut av IS, skal denne medikasjonen beholdes uforandret i startfasen.
• Det er holdepunkter for at rask oppstart av behandling og rask behandlingsrespons gir en bedre kognitiv utvikling på sikt. Man bør derfor tidligst mulig velge mest effektiv behandling og raskt gå videre til andre behandlingsalternativer ved manglende effekt.
• Det er kun hormonterapi (ACTH eller prednisolon) og vigabatrin som har dokumentert effekt. Hormonterapi har antagelig bedre effekt enn vigabatrin hvis barnet ikke har TS.
• Behandling med høydose prednisolon har sannsynligvis omtrent lik effekt som ACTH og anses som likeverdig med ACTH av BMJ Best Practice, Cochrane og brukes ved flere store epilepsisentre. Hvis man bruker prednisolon skal man bruke høydose-behandling (40 mg/d, opp til max 60 mg/d).
• Vigabatrin har antagelig bedre effekt enn hormonterapi ved kjent/sterkt mistenkt TS.
• Pyridoksin- og pyridoksalavhengige kramper er svært sjeldne årsaker til IS, men spesifikk behandling er avgjørende for anfallskontroll og optimal kognitiv utvikling.
• Vaksinasjon med levende virus er kontraindisert 3 mnd. etter ACTH behandling
• Kombinert behandling med hormonterapi og vigabatrin har i en større studie vist bedre effekt enn hormonterapi eller vigabatrin alene. Men i følge Up to date trengs flere studier før dette etableres som 1.valg i behandling av IS. Denne kombinasjonsbehandlingen benyttes ved flere større sentra som 1.valg, men vi har valgt å avvente til bedre dokumentasjon foreligger før det settes som 1. valg.

Trinn 1

• IS hos barn som ikke har TS: Hormonterapi (ACTH eller prednisolon). Dosering, se nedenfor.
• IS hos barn med kjent/sterkt mistenkt TS: Vigabatrin. Dosering, se nedenfor.
• Ved manglende effekt etter 14 dager (vedvarende spasmer eller hypsarytmi) byttes til hormonterapi alternativt vigabatrin avhengig av hva som ble valgt som trinn 1 behandling.

Trinn 2

Ved vedvarende anfall 14 dager etter oppstart av trinn 1 hos barn med ukjent etiologi

• Gi pyridoksin ev. fulgt av pyridoksalfosfat se Konvulsiv status epilepticus > 1 måneds alder
• Denne behandling gis kun til barn uten åpenbar strukturell årsak til IS

Hormonterapi (ACTH eller prednisolon) – dosering

• ACTH (Synacthen Depot®): 0,25 mg intramuskulært hver 2. dag i 14 dager. Hvis vedvarende symptomer (spasmer eller hypsarytmi) etter 3 doser økes til 0,5 mg hver 2. dag og ved vedvarende symptomer etter ytterligere to doser økes evt. til 0,75 mg hver 2. dag. Etter 2 ukers behandling med ACTH trappes dosen ned med 1/3 av initialdose/uke over 2–4 uker til seponering. OBS kardiomyopati og encefalopati ved høy dose
• Prednisolon: 15+15+10 mg i 2 uker. Økning av dosen til 20 mg x 3 etter en uke ved vedvarende symptomer. Dosering er uavhengig av vekt. Etter 2 ukers behandling med prednisolon trappes dosen ned (f.eks med 10 mg hver 5. dag) over 2–4 uker til seponering.

Under hormonterapi kontrolleres allmenntilstand, blodtrykk, elektrolytter, syre-base status, blodsukker, urin stiks (glukose) ukentlig ev. hyppigere hvis behov. Gi også protonpumpehemmer (f.eks omeprazol) som ulcusprofylakse. Kontroll av s-cortisol og stillingstagen til oppstart av substitusjonsbehandling ved mistanke om binyrebarksvikt eller tegn på alvorlig infeksjon etter avsluttet prolongert behandling, f.eks etter gjentakelse av hormonbehandling ved residiv av IS.

Bivirkninger av hormonterapi: Hyperglykemi, vektoppgang, irritabilitet, hypertensjon, kardiomyopati, ulcus, hypokalemi, natriumretensjon, binyrebarksvikt og økt risiko for infeksjoner. Lav terskel for kardiologisk vurdering mtp. kardiomyopati ved evt. symptomer på hjertesvikt.

Vigabatrin – dosering

Startdose 25 mg/kg x 2. Hvis vedvarende symptomer (spasmer eller hypsarytmi) etter 2 døgn økes dosen til 50 mg/kg x 2 og hvis ikke effekt etter ytterligere 2 døgn til 75 mg/kg x 2 Hvis det ikke oppnås anfallskontroll og betydelig bedring av EEG innen 14 dager byttes det til annen behandling (vanligvis hormonterapi). Vigabatrin reduseres ukentlig med 50 mg/kg ved terapisvikt. Hvis man får anfallskontroll med vigabatrin kontinueres behandlingen i 6 mnd. før den trappes ut.

Bivirkninger av vigabatrin: Irreversible synsfeltutfall der risiko øker med økt lengde på behandling, irritabilitet, reversible forandringer på cerebral MR (basal ganglier, hjernestamme) og encefalopati. Oppfølging av øyelege (evt. ERG) ved behandling > 6 måneder.

Videre oppfølging ved god behandlingsrespons; kontroll av både hypsarytmi (EEG) og anfall

• EEG under søvn kontrolleres senest etter 7 dager, og følges over tid. Målet er anfallsfrihet og tilbakegang av hypsarytmi, også under søvn.
• Barn med IS av ukjent årsak og barn med Downs syndrom som oppnår anfallsfrihet og normalisering av EEG med hormonterapi eller vigabatrin, gis ikke videre behandling med epilepsimedisin.
• Barn med IS av kjent årsak som responderer på vigabatrin eller hormonterapi bør i nedtrappingsfasen starte med annen epilepsimedisin (se under).
• Ved residiv etter avsluttet behandling kan den behandling som hadde effekt gjentas. Gjerne bytte av hormonterapi til den varianten (ACTH eller prednisolon) som ikke er prøvd.

Behandling og oppfølging hvis man ikke oppnår anfallskontroll

Det anbefales å konferere med nærmeste universitetssykehus og/eller AKE-SSE.
For å få kontroll over anfallene anbefales en så rask opptrapping som mulig og høy vedlikeholdsdose av epilepsimedisin (avhengig av type medikament og mulige bivirkninger). Følgende øvrige behandlingsalternativer
finnes:

• Pasienten skal henvises til AKE-SSE for epilepsikirurgisk utredning ved funn av fokal patologi (MR, EEG eller anfallsemiologi) hvis ikke effekt av 2 medikamenter, samtidig som man fortsetter utprøving med neste medikament.
• Topiramat, zonisamid, levetiracetam.
• Ketogen diett er rapportert å ha effekt på IS og bør vurderes ved vedvarende anfall etter utprøving av 3–4 medikamenter. Konferer med AKE-SSE evt. barneklinikken, Oslo Universitetssykehus ved oppstart.
• Valproat kan forsøkes, men skal ikke startes før pasienten er metabolsk/genetisk utredet, særlig med tanke på POLG mutasjon og andre mitokondriesykdommer.
• Nitrazepam og klonazepam kan forsøkes. Obs bivirkninger som sliming og sedasjon. Toleranseutvikling er vanlig.
• Sultiam (ikke reg. preparat)

Samhandling

Behov for langvarig oppfølging mhp. anfallssituasjon, psykomotorisk utvikling og sekveler. Habiliteringstjenesten i samarbeid med 1. linjetjenesten/PPT. Ansvarsgruppe bør etableres.

Referanser

1. Glaze DG. Management and prognosis of infantile spasms. Up to date 2021
2. Glaze DG. Etiology and pathogenesis of infantile spasms. Up to date 2021
3. Glaze DG. Clinical features and diagnosis of infantile spasm. Up to date 2021
4. BMJ Best Practice. Infantile spasms. Tilgjengelig fra https://bestpractice.bmj.com/search?q=infantile+spasms
5. Hancock EC, et al. Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD001770.
6. O’Callaghan FJK. Safety and effectiveness of hormonal treatment versus hormonal treatment with vigabatrin for infantile spasms (ICISS): a randomised, multicentre, open-label trial. Lancet Neurol 2017; 16: 33-42.
7. The Royal Children's Hospital Melbourne. Infantile spasms. Tilgjengelig fra https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Infantile_Spasms/

 

Publisert 1998: Astrid Nustad
Revidert 2006: Astrid Nustad
Revidert 2013: Andreas Slørdahl, Bjørn Bjurulf og Marit Bjørnvold
Revidert 2015: Bjørn Bjurulf, Andreas Slørdahl og Marit Bjørnvold