Bakgrunn

Med akutt sosialpediatri menes her situasjoner som oppstår akutt og som krever sosialpediatrisk kompetanse.

Konkret kan slike situasjoner være:

• Mottak av barn der man underveis i undersøkelsen får mistanke om vold, overgrep eller omsorgssvikt, men der denne mistanken ikke var kontaktårsak (f.eks. hodeskade, brannskade, bruddskader, uvanlige skader i kroppsåpninger m.m.)
• Rettsmedisinsk undersøkelse med sporsikring, på oppdrag fra politiet
• Mottak av barn/ungdom med alvorlig selvskading der liv og helse er i fare

Dette kapittelet gjør rede for aktuelle lovregler man må kjenne til for å på best mulig måte kunne navigere i disse situasjonene – samtidig som man yter god helsehjelp.

Det synes viktig å påpeke innledningsvis at flere av disse situasjonene vil oppleves som etisk krevende. For å ivareta barn og ungdom, og deres foresatte, kreves det en aktiv holdning til de etiske aspektene ved f.eks. nødrett og samtykkekompetanse.
Hva må kartlegges i akutte settinger?

Her følger en sjekkliste med viktige forhold som må kartlegges i situasjoner som eksemplifisert over. Hvert enkelt punkt vil redegjøres for under.

1. Hvem skal samtykke til undersøkelsen?
2. Foreligger det informert samtykke?
3. Er barnet hørt?
4. Er barnets beste vurdert?
5. Er det behov for sikring av barnet?
6. Er de praktiske og formelle forhold rundt mandat og utlevering av opplysninger avklart?

Hvem skal samtykke?

Som hovedregel har alle ungdommer over 16 år samtykkekompetanse når det gjelder egen helse jfr. pbrl. § 4-3 første ledd bokstav c. Foreldre eller andre med foreldreansvaret har som hovedregel samtykkekompetanse på vegne av barnet når det er under 16 år, jfr. pbrl. § 4-4 første ledd. I noen tilfeller kan barn mellom 12 og 16 år ha samtykkekompetanse, jfr. pbrl. § 4-3 bokstav c. Dette dreier seg om situasjoner hvor foreldrene ikke er informert om helsehjelpen. Normalt vil foreldrene informeres om helsehjelpen sammen med barnet. Unntak fra dette er hvor barnet av grunner som bør respekteres ikke ønsker at foreldrene skal få informasjon, eller dersom tungtveiende hensyn til barnet tilsier at foreldrene ikke skal få informasjon, jfr. pbrl. § 3-4 annet og tredje ledd (1).

Det følger av pbrl. § 4-3 andre ledd at «samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, […] eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter». Det skal mye til å miste samtykkekompetansen (jfr. ordet «åpenbart»), og dersom det er tvil skal det legges til grunn at ungdom på 16 år eller eldre er samtykkekompetent.

Dersom ungdom mellom 16 og 18 år mangler samtykkekompetanse, så følger det av pbrl. § 4-5 at det er foreldrene eller andre med foreldreansvaret som har rett til å samtykke til helsehjelp på ungdommens vegne. Det forutsetter imidlertid at ungdommen ikke motsetter seg helsehjelpen.

Informert samtykke

Hovedregelen om samtykke følger av pbrl. § 4-1: «helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke.» For at samtykke skal være gyldig må den som samtykker ha fått «nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen».

Samtykkekompetente pasienter kan ikke behandles mot deres vilje. For barn under 16 år er det som nevnt foreldrene eller andre som har foreldreansvaret som samtykker på barnets vegne.

Lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag

Det finnes imidlertid flere akutte situasjoner der ansvarlig helsepersonell vurderer helsehjelpen som nødvendig, men uten at det foreligger nødvendig samtykke. Det må da vurderes om det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke, jfr. pbrl. § 4-1.

Et slik grunnlag kan være helsepersonelloven (hpl.) § 7 (Øyeblikkelig hjelp- situasjoner) Dersom helsehjelpen er påtrengende nødvendig (barnet/ungdommen vil kunne dø eller få alvorlig skade uten behandling med en gang) kan barnet/ungdommen behandles også om det ikke foreligger et gyldig samtykke og selv om samtykke nektes av barnet/ungdommen eller dennes foreldre dersom barnet/ungdommen er under 16 år.

Dersom ungdommen/barnet over 16 år mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen slik at samtykke fra foreldrene ikke er tilstrekkelig (se pbrl. § 4-5 siste ledd), så kan et gyldig rettsgrunnlag for å yte helsehjelp være pbrl. kap. 4 A dersom vilkårene for øvrig er oppfylt. Det er den som yter helsehjelpen som avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen skal være begrunnet skriftlig og det er flere vilkår i loven som må være oppfylt. Det er utarbeidet et standardisert skjema for slike situasjoner (2).

Dersom foreldre motsetter seg nødvendig helsehjelp og barnet har livstruende eller annen alvorlig sykdom eller skade kan bvl. § 4-10 komme til anvendelse. Bestemmelsen åpner ikke for hastevedtak og det er Fylkesnemnda som fatter vedtak om barnet skal undersøkes og/eller behandles. I særlig alvorlige tilfeller hvor barnet ikke blir ivaretatt kan det fattes vedtak av Fylkesnemnda om omsorgsovertakelse jfr. bvl. § 4-12, og akuttvedtak av barnevernadministrasjonens leder eller påtalemyndigheten, jfr bvl. § 4-6 bokstav andre ledd.

Barn skal høres

Barn skal høres jfr. Grunnloven § 104 første ledd og Barnekonvensjonen artikkel 12. Det er ikke noe nedre aldersgrense for at barn skal høres og de kan uttrykke seg både verbalt og non verbalt. Barn har også krav på tilpasset informasjon, jfr. pbrl. § 3-1 første ledd.

Når et barn er i stand til å danne seg egne synspunkter på det samtykket dreier seg om skal foreldrene eller andre som har foreldreansvaret (ev. barnevernet) gi barnet informasjon og mulighet til å si sin mening før de avgjør spørsmål om å samtykke til helsehjelp. Etter hvert som barnet blir eldre og modnes skal det legges økende vekt på hva barnet mener. Er barnet fylt 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener, jfr. pbrl. § 4-4 siste ledd.

Barn har krav på respekt for sitt menneskeverd og sin personlige integritet, jfr. Grunnloven § 104. Dersom barnet motsetter seg undersøkelsen/behandlingen vil barnets alder, modenhetsgrad og tilstandens alvorlighetsgrad være avgjørende, men generelt skal helsepersonell være tilbakeholdne med undersøkelse av barn som motsetter seg dette. Det gjelder spesielt i forbindelse med mulige seksuelle overgrep, da dette kan retraumatisere barnet. I forbindelse med potensielt straffbare forhold er det bare personen som er mistenkt for det straffbare forholdet som kan underkastes tvang i forbindelse med kroppslig undersøkelse/blodprøvetaking.

Barnets beste

Det følger av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven artikkel 104 andre ledd at «barnets beste» være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barn. Barnets beste skal være styrende for alle beslutninger som angår barnet. I vurderingen av barnets beste vil barnets egen mening være sentral men ikke nødvendigvis avgjørende (3).

Er det behov for sikring av barnet?

Avvergeplikten

Avvergeplikten gjelder uten hensyn til taushetsplikten. Det følger at straffeloven § 196 at helsepersonell (og andre) har en plikt til å forsøke «gjennom anmeldelse eller på annen måte» å «avverge et lovbrudd eller følgene av det, på et tidspunkt da dette fortsatt er mulig, og det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at lovbruddet er eller vil bli begått».

Avvergeplikten gjelder kun overfor nærmere bestemte alvorlige lovbrudd som er listet opp i loven. Aktuelle lovbrudd i denne sammenheng er særlig:

• grov kroppsskade, mishandling i nære relasjoner, kjønnslemlestelse, hensettelse i hjelpeløs tilstand m.v., misbruk av overmaktsforhold og lignende, voldtekt av barn under 14 år, grov seksuell omgang mv. med barn mellom 14 og 16 år og incest.

Varsling kan gjøres ved at ansvarlig lege telefonisk melder fra til vakthavende jurist på nærmeste politikammer.

Dersom det foreligger tvil om vilkårene for avvergeplikten er oppfylt, kan helsepersonell rådføre seg med politiet i enkeltsaker, uten å identifisere barnet. Dette er for eksempel aktuelt ved mistanke om seksuelle overgrep, mishandling i nære relasjoner eller et annet forhold som aktiverer avvergeplikten og man som behandlende lege er usikker på om politiet bør involveres.

Opplysningsplikt til barnevern

Lov om helsepersonell (hpl.) § 33 andre ledd pålegger den som yter helsehjelp å melde fra til barneverntjenesten når:

• Det er grunn til å tro at et barn blir utsatt for mishandling, misbruk eller alvorlig omsorgssvikt
• Det er grunn til å tro at et barn har en livstruende eller alvorlig sykdom og ikke kommer til undersøkelse eller behandling, eller at et barn med nedsatt funksjonsevne eller et spesielt hjelpetrengende barn ikke får dekket sitt særlige behov for behandling eller opplæring
• Et barn viser alvorlige atferdsvansker i form for av alvorlig eller gjentatt kriminalitet, misbruk av rusmidler eller annen form for utpreget normløs atferd
• Det er grunn til å tro at et barn blir eller vil bli utnyttet til menneskehandel

Det følger av hpl. § 33 første ledd at «den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenesten». «Helsepersonell plikter også å gi opplysninger etter pålegg i samsvar med barnevernloven § 6-4», jfr. bestemmelsens siste ledd.

Opplysningsplikten etter hpl. § 33 er en selvstendig plikt for hvert enkelt helsepersonell (4).

Helsepersonellet bør i den utstrekning det er mulig informere ungdommen eller dennes foreldre hvis barnet er under 16 år før opplysningene gis videre, samt forsøke å innhente samtykke til å gi opplysninger videre, forutsatt at det ikke vil skade barnet (4).

Anmodning og mandat, utlevering av opplysninger

Til barneverntjenesten

• Barneverntjenesten kan gi pålegg om at et barn bringes til sykehus for kortvarig undersøkelse hvis det er mistanke om at barnet blir utsatt for fysisk mishandling eller alvorlige overgrep i hjemmet, jfr. Lov om barnevernstjenester (bvl) § 4–3 femte ledd.
• Barneverntjenesten må skriftlig anmode om å få utlevert journal fra undersøkelsen.

Til politiet

• Dersom det er politiet som anmoder om undersøkelsen, skal det foreligge skriftlig anmodning om undersøkelse og mandat for spørsmålene som ønskes besvart. Denne skal vedlegges erklæring om oppheving av taushetsplikten og fritak fra taushetsplikt signert av barnets foresatte, verge eller setteverge (oppnevnes dersom det er foresatte som er mistenkte i saken). Det er legen som undersøker barnet som skal sikre at dette foreligger.
• I enkelte situasjoner vil det være vanskelig å oppdrive dette i skriftlig form (f.eks. på natten). En muntlig anmodning kan da brukes i påvente av en skriftlig anmodning.
• En skriftlig anmodning må foreligge før politiet har rett på å få utlevert dokumentasjon fra den medisinske undersøkelsen.
• Når det sendes legeerklæring til politi eller påtalemyndighet skal det alltid sendes kopi til Den Rettsmedisinske Kommisjon, gruppe for rettspatologi og klinisk rettsmedisin (adresse: Statens sivilrettsforvaltning, Postboks 8027 Dep, 0030 Oslo).
• Rettsmedisinske prøver (såkalte sporsikringsprøver) innhentes og behandles av politiet.

Til foreldre/foresatte

• Det følger av pbrl. § 3-4 første ledd at foreldre/den med foreldreansvar har rett på informasjon hvis barnet er under 16 år.
• I fjerde ledd utvides helsepersonells informasjonsplikt overfor foreldre opp til ungdommen har fylt 18 år dersom «Informasjon (...) er nødvendig for å oppfylle foreldreansvaret».
• Er barnet mellom 12 og 16 år skal informasjon ikke gis til foreldrene (eller andre som har foreldreansvaret) når barnet av grunner som bør respekteres, ikke ønsker dette, jfr. pbrl. § 3-4 andre ledd.
• Helsepersonell kan unnlate å gi informasjon til foreldre, uavhengig av barnets/ungdommens alder, dersom «tungtveiende hensyn til pasienten (...) taler mot det», jf. pbrl § 3-4, tredje ledd. Eksempler på slike situasjoner kan være dersom et barn forteller om vold eller overgrep utført av foreldre.
• I situasjoner der man unnlater å gi opplysninger til foreldre, må det vurderes om opplysningsplikten til barneverntjeneten eller avvergeplikten inntrer, og hvordan dette skal journalføres uten at foreldre får tilgang til opplysningene.
• Rundskriv fra helsedirektoratet (1) gir nærmere beskrivelse av aktuelle situasjoner der helsepersonells opplysningsplikt til foreldre kan falle bort.

Oppsummering

• Barn over 16 år har som hovedregel rett til å samtykke på egne vegne.
• Foreldre eller andre som har foreldreansvaret har rett til å samtykke til undersøkelse av barn under 16 år.
• Det må foreligge et gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke.
• I situasjoner der ansvarlig helsepersonell vurderer helsehjelpen som nødvendig, men uten at det foreligger nødvendig samtykke, må det vurderes om det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke.
• Barn skal høres, uansett alder og det må foretas en konkret barnets beste-vurdering hvor barnets stemme er sentral.
• Det må alltid foretas en vurdering av hva som er barnets beste.
• Avvergeplikten inntrer for helsepersonell når man kan hindre særlig alvorlige opplistede lovbrudd, f.eks. vold mot et barn. Politiet kan da varsles uten hinder av taushetsplikten.
• Opplysningsplikten til barnevernet er en selvstendig plikt for hvert enkelt helsepersonell.
• Helsepersonell må kjenne til reglene for når og på hvilken måte opplysninger kan gis til barneverntjenesten og politi.

Referanser

1. https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer/rett-til-medvirkning-og-informasjon/informasjon-nar-pasienten-eller-brukeren-er-under-18-ar
2. https://www.helsedirektoratet.no/tema/pasient-og-brukerrettighetsloven/vedtak-etter-pasient-og-brukerrettighetsloven-kapittel-4-a
3. https://www.regjeringen.no/contentassets/1376fac2fe2a427389f9f94b52acdefc/crc_c_gc_14_eng_nor.pdf
4. Rundskriv IS 08/12

Aktuelle lovtekster er tilgjengelige på lovdata.no.