Bakgrunn

Fabrikkert eller påført sykdom innebærer at omsorgspersoner formidler feilaktige helseopplysninger om, eller presenterer påførte symptomer som spontant oppstått hos, noen de har omsorgen for. Fenomenet omtales også som Münchhausen by proxy og Medisinsk barnemishandling – det siste fordi mye av belastningen pålegges indirekte via helsepersonell.

Der barn blir utsatt er gjerningsperson oftest biologisk mor hvorav mange har helsefaglig bakgrunn (1). For den utsatte leder dette til unødvendig utredning og behandling som kan være ubehagelig og smertefull og noen ganger medføre risiko for komplikasjoner (2). Fabrikkering av symptomer forekommer oftest ved forfalsket sykehistorie. Det hender også at dokumenter forfalskes eller prøver kontamineres. I de alvorligste tilfellene blir den som utsettes direkte påført sykdom eller skadet slik at det oppstår symptomer, for eksempel ved kvelning eller forgiftning. I disse tilfellene er risikoen for alvorlig helseskade stor.

Der symptomer fabrikkeres risikerer barnet omfattende begrensninger i sin livsutfoldelse samt å få hemmet sin utvikling. Det kan utvikles psykologiske senfølger inkludert helseangst og oppfattelse av å være sykere enn reelt (3). Foreldres feilaktige forestillinger og overdimensjonerte bekymringer knyttet til barnets helse kan føre til tilsvarende konsekvenser. Det vil dog typisk være betydelig forskjell i omsorgsevne mellom foreldre som er reelt bekymret og tilfeller der omsorgsgiver bevisst søker å villede. Der handlingene er bevisst er dette ofte motivert av et ønske om å oppnå en eller annen form for sekundær gevinst (4). Psykiske lidelser hos omsorgsgiver som somatiserende angst eller personlighetsforstyrrelse kan også ligge til grunn (3).

Forekomsten av fenomenet er ukjent, og det antas være underdiagnostisert (3, 4). Det forekommer overlapp med andre former for mishandling, og søsken også kan være utsatt.

Symptomer og funn

Symptombildet kan variere og endre seg ila. forløpet. De hyppigst rapporterte symptomene er apné, ulike typer anfall, spisevansker og annet mage-/tarm besvær. Et stort antall andre symptomer kan dog forekomme, inkludert symptomer på psykiske lidelser hos barnet (5,6). Tilstander hvor diagnosen ofte stilles på grunnlag av sykehistorien, samt der symptomer og avvikende funn er episodisk, kan lettest fabrikkeres. Hos mange rapporteres det om symptomer også ila. innleggelser, gjerne tett opp mot planlagt utskriving (7). Diagnostikken blir mer krevende dersom det også foreligger reelle medisinske tilstander. Hyppig kontakt med helsevesenet ute av proporsjon i forhold til observerte symptomer og sykdomstegn er sentralt. Tilstanden kjennetegnes av gjentatte medisinske utredninger og mange innleggelser.

Fabrikkert eller påført sykdom kan være en aktuell differensialdiagnose når symptomer og funn ikke passer med kjente kliniske bilder og én eller flere av følgende faktorer er tilstede (3):

• Symptomer og tegn oppstår kun når bare én forelder er til stede
• Symptomer og funn er kun observert av én forelder
• Respons på behandling er uventet dårlig
• Historien er biologisk usannsynlig
• Uforholdsmessig innskrenking av livsutfoldelse, inkludert skole, sosial isolering og bruk av bevegelseshjelpemidler
• Foresatt fortsetter å oppsøke nye/flere behandlere og instanser og tar initiativ til fornyet vurdering, utredning og behandling til tross for at tilstanden er ferdig utredet.
• Foresatt insisterer på ytterligere utredning fremfor symptomhåndtering der adekvat utredning har utelukket underliggende tilstand
• Nye symptomer dukker opp så snart andre avtar
• Gjentatte kontakter med helsepersonell, gjerne ved flere forskjellige institusjoner
• Foresatt ønsker ikke kommunikasjon mellom involverte behandlere eller instanser

Diagnostikk og utredning

Diagnosen stilles ikke ved å utelukke enhver annen tenkelig sykdom, men ved å kjenne igjen fenomenet. Røde flagg ihht. listen over bør gjøre fabrikkert eller påført sykdom til en aktuell differensialdiagnose. Diskrepans mellom sykehistorien og faktiske funn vil typisk være nøkkelen til å avklare om fabrikkert eller påført sykdom foreligger. Der det ikke er bevisst misledning vil en avklaring av barnets faktiske helsetilstand sammenholdt med omsorgspersons reaksjon på dette være nyttig.

Sykehistorien er i slike tilfeller komplisert, og det er viktig å lage en kronologisk oversikt. Informasjon fra øvrige behandlere, både i kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og andre involverte institusjoner (f.eks. skole og barneverntjeneste), bør innhentes og sammenholdes med det som blir presentert (7). Dersom barnet har en eller flere diagnoser bør det avklares på hvilket grunnlag disse er blitt satt. Relevante undersøkelser ihht. oppgitte symptomer bør utføres, men ikke gjentas (obs. medikalisering). Avklar barnets funksjonsnivå inkludert deltakelse i skole og fritidsaktiviteter. Objektive sykdomsfunn vil ofte være fraværende eller i utilstrekkelig grad forklare symptombelastningen. En detaljert beskrivelse av hvordan omsorgsgivers handlinger påvirker barnet er i praksis mer nyttig enn å forsøke å sette en diagnose med uklare kriterier.

Observasjon under innleggelse er ofte svært nyttig. Ved god observasjon kan symptomene enten forsvinne, eller debut av symptomer kan klart settes i sammenheng med at foresatt hadde tilgang til barnet alene. Ha klare avtaler med pleiestaben om hvem som tar prøver og målinger. Det er viktig å være klar over at foreldre som bevisst villeder sjelden er de gode omsorgspersonene de ønsker å kfremstå som. Mange evner ikke å se belastningen barna utsettes for og tillater seg dermed å bruke dem som et middel for å dekke egne behov.

Gjennomgå også foreldres funksjonsnivå inkludert hvordan barnets sykdom påvirker familien. Avklar sykehistorien til eventuelle søsken og arranger parallell utredning (8). Se ellers etter andre tegn til og former for mishandling og omsorgssvikt, særlig emosjonell mishandling og neglect (4).

Behandling, oppfølging og samhandling

Tilstanden kan begrenses i sin utvikling og utfoldelse ved tidlig identifikasjon og intervensjon (8). Først må det tas stilling til alvorlighetsgrad og risiko for barnet. Der det foreligger betydelig risiko for liv og helse er varsling til barneverntjenesten påkrevet for å sikre barnet og eventuelle søsken (hlspl §§ 31, 33). Det samme gjelder dersom der er mistanke om bevisst feilinformering. Bekymringsmelding til barneverntjenesten med foreldresamtykke er ideelt der dette ikke vil være til hinder for eventuell etterforskning. I praksis er dette dog vanskelig å oppnå da gjerningspersonen sjelden vedkjenner seg forholdet.

Der risikoen er særlig høy kan det være behov for akuttplassering og midlertidig eller varig utskifting av gjerningsperson(er) fra barnets omsorgsbase. Hvis barnet er påført sykdom er dette straffbart og politiet skal varsles.

Fokuset i behandlingen bør ligge på barnets behov og ikke på omsorgspersonens motivasjon eller type fabrikkering. Der barnet ikke er i umiddelbar fare for liv og helse anbefales åpenhet og samarbeid med foreldrene. Dersom gjerningspersonen fortsatt skal ha omsorg for barnet kreves langsiktig oppfølging i faste behandlingsteam med tverrfaglig samarbeid. Et slikt team kan i tillegg til representanter for barneavdelingen også inkludere fastlege, helsesykepleier, BUP, barnehage/skole og barneverntjenesten. Det må nås konsensus i teamet rundt hvordan symptomuttrykket best forstås og om hvordan omsorgsgivers handlinger har medvirket til dette (3).

Behandlingsteamet må enes om en plan som inkluderer oversikt over symptomuttrykk, funksjon og livsutfoldelse. Planen skal spesifisere identifiserte behov, formulere mål og strategi for å nå målene, avklare hvem som er ansvarlig for å påse implementering av planen, tidsfrist samt resultat og re-evaluering (3). I utforming av planen bør det også tas stilling til om barnet og/eller foreldrene trenger psykologisk oppfølging og veiledning gjennom prosessen.

Referanser

1. Yates G, Bass C. The perpetrators of medical childabuse (Munchausen syndrome by proxy) – a systematic review of 796 cases. Child Abuse Negl 2017; 72: 45-53
2. NKVTS. Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner: Fysiske tegn. 
3. Royal College of Paediatrics and Child Health. Perplexing Presentations (PP) / Fabricated or Induced Illness (FII) in Children RCPCH guidance (2021)
4. Davis P, et al. 40 years of fabricated or induced illness (FII): where next for pediatricians? Paper 1: Epidemiology and definition of FII. Arch Dis Child 2019; 104: 110-114 (attn. figure 1: https://adc.bmj.com/content/104/2/110.long)
5. Flaherty EG, MacMillian HL, Commitee on Child Abuse and Neglect. Caregiver-fabricated illness in a child: A manifestation of child maltreatment. Pediatrics 2013; 132: 590-7
6. Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse & Neglect 2003; 27: 431–51.
7. Ali-Panzarella A ,et al. Medical Child Abuse (Munchausen Syndrome bu Proxy): Multidisiplinary Approach form a Pediatric Perspective. Curr Gastroenterol Rep 2017; 19: 14
8. Bass C, Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. Lancet 2014; 383: 1412-21