Bakgrunn

Alle barn en mistenker er utsatt for seksuelle overgrep skal tilbys medisinsk undersøkelse. Undersøkelsen skal gjennomføres akutt når overgrepet har skjedd innen de siste 72 timene. Etter pubertet kan det være indikasjon for avgrenset akutt sporsiring i opptil 7 dager ved vaginal penetrasjon. Uavhengig av tidsvindu for sporsikring kan det være behov for akutt undersøkelse for å behandle skader eller ivareta andre medisinske forhold.

Seksuelle overgrep som har skjedd i løpet av de siste to uker bør undersøkes raskt, men kan planlegges til dagtid hos barneleger med relevant spesialkompetanse. Dersom det er over to uker siden overgrepet har man bedre tid, og kan tilpasse den medisinske undersøkelsen til andre involverte etater.

Undersøkelsen skal ivareta:

1. Psykososiale forhold
2. Medisinsk undersøkelse og behandling
3. Rettsmedisinsk undersøkelse (sikre biologiske og fysiske spor)

Behandlingsnivå, kompetanse og utstyr

Medisinske undersøkelser ved seksuelle overgrep er sentralisert til barnehus og barneavdelinger med erfaring, men i noen situasjoner må sporsikring gjøres ved lokal barneavdeling eller overgrepsmottak pga tidsfaktoren. For jenter i pubertet kan undersøkelsen foretas av eller i samarbeid med gynekolog/overgrepsmottak.

Aktuelt utstyr: Sporsikringsutstyr, fotoapparat og kolposkop, helst med kamera/video. Sporsikringsutstyr kan bestilles fra lokalt politi.

Avklaring av ansvarsområde

Barnelegens viktigste oppgave er å ivareta barnet. Barneverntjenesten er en sentral samarbeidspartner og skal koordinere saker der mistanken retter seg mot den ene eller begge foreldrene, når foreldrene ikke klarer å ivareta sitt foreldreansvar eller når foreldrene trenger hjelp og støtte.

Undersøkelser som utføres på mandat fra politiet er i utgangspunktet rettsmedisinske. Hvis forholdet ikke er anmeldt på undersøkelsestidspunktet vil dette kunne skje senere. Gjør derfor alltid undersøkelsene etter «rettsmedisinsk standard» med tanke på journalopptak, undersøkelse og dokumentasjon, slik at opplysninger og funn av betydning for en potensiell etterforskning og rettssak ikke går tapt. Vi får ofte anmodning om legeerklæring i ettertid.

Diagnostikk og utredning

Før selve undersøkelsen: Foreligger alvorlig, livstruende skade?

Hvis ikke: Komparent-opplysninger fortrinnsvis uten barnet til stede. Deretter anamnese med barn, alene dersom hensiktsmessig. Still åpne spørsmål om den aktuelle hendelsen, utvis spesielt forsiktighet dersom tilrettelagt avhør ikke er gjennomført. Bruk aldersadekvat språk. Kartlegg aktuelle symptomer (smerter, svie ved vannlatning, blødning) og tidsrelasjon til hendelsen. Dokumenter eventuelle utsagn fra barnet så nøyaktig som mulig (sitater).

Barnet må forberedes og trygges både før og i løpet av undersøkelsen. Undersøkelsen skal spesielt ikke gjennomføres med tvang. Det er viktig å ta seg god tid og unngå unødvendige forstyrrelser. I noen situasjoner, f.eks ved smerter, skader eller fremmedlegeme som nødvendiggjør bruk av spekulum kan undersøkelse i narkose være nødvendig.

Sporsikring og undersøkelse

Bruk ren frakk, hette, munnbind og hansker ved sporsikring og pakking av materialet.

Anamnesen og alder er avgjørende for omfang av sporsikring mhp. spytt, sæd og epitel. Bemerk evt. tannpuss, bad/dusj eller annen vask som er gjennomført mellom overgrep og undersøkelse. Bruk nasjonal sporblankett «Retningslinjer for sporsikring og prøvetaking» for veiledning om gjennomføring, lenke til skjema for gutter og jenter. Tørre vattpinner brukes på fuktige slimhinner, fuktige vattpinner på tørr hud. Vattpinnene merkes og legges i sporsikringsposer. Disse hentes av politiet som sender til rettsmedisinsk analyse.

A. Sporsikring på klær og hud (dersom uvasket eller ikke har skiftet klær etter overgrepet)

• Avkledning på to store papirark (samler løse partikler). Klesplagg lufttørkes dersom fuktige og legges i papirposer som merkes.
• Ta prøver av kroppsvæsker (blod, sæd, spytt, materiale bak negler) på fuktede vattpinner som merkes og legges i sporsikringsposer. Hår legges i plastposer, annet materiale på post-it lapper og lagres i papirposer.
• Generell helkroppsinspeksjon. Beskriv synlige skader og dokumenter med foto.

B. Undersøkelse av munnhule og anogenitalregionen (beskriv og dokumenter alle funn)

Munnhulen

Slimhinneskader, infeksjon og generell tannstatus.

Genitalia jenter

Prepubertale barn undersøkelse i froskestilling. Pubertale jenter undersøkes best med beinholdere. Trekk ytre kjønnslepper til side (separasjon) og dra forsiktig utover (mot undersøker) og litt nedover for å få bedre oversikt over skjedeåpningen og hymen (traksjon). Ved mistanke om unormale forhold eller ved manglende oversikt kan undersøkelsen gjentas i kne-albue leie. Alternativt kan man etter pubertet bruke fuktet vattpinne for å løfte på hymen, men ikke hos prepubertale da berøring av hymen er smertefult. Man kan i stedet bruke «floating» teknikk (fyll fysiologisk saltvann med romtemperatur i skjeden). Angi om barnet er avslappet eller strammer.

Anus

Undersøkelse med barnet i sideleie eller i beinholdere. Lett separasjon av seteballene i ca 30 s. Merk tidspunkt for evt. venestuvning og analdilatasjon. Merk størrelsen på dilatasjonen og hvorvidt avføring er synlig. Ofte er rektal eksplorasjon ikke indisert, og kan være kontraindisert ved mistanke om anal penetrasjon.

Supplerende undersøkelser

• Prøver med tanke på seksuelt overførbare sykdommer tas hos prepubertale ved anamnese eller funn som tyder på kontakt med overgripers genitalia, eller inflammasjon og utflodsproblemer. Tas av alle etter pubertet. Man bør ta prøver fra munnhule, vulva/vagina og anus da det er vanlig at kun deler av historien fortelles ved første undersøkelse. Prøve fra svelg, vulva/vagina (evt urin) og anus analyseres med tanke på chlamydia trachomatis (PCR) og neisseria gonorrhoeae (PCR og dyrkning), fra vulva/vagina mtp trichomonas vaginalis (PCR og dyrkning) og mycoplasma genitalum (PCR).
• Ved inflammasjon og utflod: Suppler med aerob dyrkning og sopp (ingen sammenheng med overgrep). Herpes (PCR) tas på indikasjon ved sår, vesikler, residiverende svie/sår/blødning.
• Ved dysuri: Urin dyrkning.
• Serologi (0-prøve for hepatitt B og C, HIV, lues) ved mistanke om genital kontakt og ukjent smittestatus hos krenker.
• Rettstoksikologiske prøver skal tas ved mistanke om inntak av eller påført rusmiddel.
• Graviditetstest er aktuelt på indikasjon og må tas før nødprevensjon gis.

Vedrørende journal og konklusjon

Skill nøye mellom det du selv har observert og det andre har fortalt. Vent med konklusjon til du har konferert med andre, og det foreligger bilder og svar på supplerende undersøkelser. Husk at fravær av patologiske funn ikke utelukker at overgrep kan ha skjedd og at påviste funn sjelden er spesifikke. Klassifiser funnene etter oppdatert klassifikasjonsliste.

Avklare eventuelle medisinske differensial diagnoser til symptomer som leder til bekymring for seksuelle overgrep som f.eks. Lichen, adheranser, UVI, dermatitt, obstipasjon og fremmedlegeme.

Samhandling

• Vurder tilsyn av kirurg med ultralyd av sfinkter muskulatur ved mistanke om anale skader.
• Vurder barnets sikkerhet og om andre kan være utsatt, f.eks. søsken.
• Omsorgssituasjon: Barnevern.
• Avvergeplikt: Vurder å kontakte politiet.
• Primærhelsetjenesten: Viktig for oppfølging lokalt, også oppfølging av foresatte.
• Ved politianmeldt hendelse er Statens barnehus en viktig samarbeidspartner.

Behandling

• Behandling av skader: Behov for sutur? Ruptur av analsfinkter eller perforasjon til bukhule?
• Antibiotikaprofylakse er ikke anbefalt rutinemessig pga. lav risiko for smitte.
• Behov for nødprevensjon vurderes opp til fem døgn etter overgrep. Ulipristalacetat eller levonorgestrel er aktuelle preparater.
• Vurdere behov for Hepatitt B vaksinasjon/posteksponeringsprofylakse etter retningslinjer fra Folkehelseinstituttet.
• Vurdere HIV-profylakse ved høy risiko hos overgriper, kontakt infeksjonsmedisiner.

Oppfølging

• Viktig med klinisk kontroll etter akutte overgrep for å se at skader tilheles og mtp inkubasjonstid for infeksjoner. Dersom ingen skader, viktig at dette fortelles barn og foresatte da det har terapeutisk verdi.
• Nye prøver mtp. seksuelt overførbare sykdommer tas etter 2 uker dersom det ikke er gitt antibiotikaprofylakse.
• Ved positiv PCR på seksuelt overførbare sykdommer må det følges opp med ny prøve eller konfirmerende alternativ test pga. fare for falsk positiv test.
• Vurdere graviditetstest.
• Oppfølging av serologiske prøver (HIV, Hepatitt B, C og syfilis) og evt Hepatitt B vaksinasjon kan gjerne ivaretas av fastlegen.
• Krise-/støtteterapi: Behov for psykologisk oppfølging? Dette må avklares med politiet hvis de er eller vil bli involvert, og tilrettelagt avhør ikke er foretatt.

Referanser

1. Adams JA et. al. Interpretation of Medical Findings in Suspected Child Sexual Abuse: An Update for 2018. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2018;31(3):225-31.
2. Folkehelseinstituttet. Hepatitt B-vaksine og hepatitt B-immunglobulin - veileder for helsepersonell.
   https://www.fhi.no/va/vaksinasjonsveilederen-for-helsepersonell/vaksiner-mot-de-enkelte-sykdommene/hepatitt-b-vaksinasjon-og-hepatitt-/?term=
3. UpToDate. Evaluation of sexual abuse in children and adolescents. 2021.
   https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-sexual-abuse-in-children-and-adolescents
4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexual Assault or Abuse of Children. 2015.
5. Qin X et.al. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections in cases of suspected child sexual abuse. Journal of Clinical Microbiology. 2020;58(2).
6. Uprety P et. al. Extragenital Screening Is Essential for Comprehensive Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in the Pediatric Population. J Clin Microbiol. 2019 May 24;57(6):e00335-19
7. Norce. Veiledere, faglige prosedyrer og rutiner for overgrepsmottak. norceresearch.no