Bakgrunn

• Akutt revmatisk feber (ARF) er en autoimmun respons mot gruppe A streptokokker (GAS) og kan føre til betennelser i ledd, hjerte, hud og hjerne.
• ARF er sjelden i Norge. 
  • Opptrer vanligvis 2–4 uker etter symptomatisk eller asymptomatisk infeksjon med gruppe A streptokokker (GAS), oftest tonsilitt/faryngitt
  • Vanligste aldersgruppe er 5–17 år

Symptomer og funn

AFR debuterer typisk på to måter:

• Vanligst (70–75 %) - akutt, febril sykdom med symptomer fra ledd og ofte karditt
• Sjeldnere – nevrologiske symptomer/adferdsforstyrrelser med chorea minor, vanligvis uten leddsymptomer og eventuell karditt er mild/subklinisk

Diagnostikk og utredning

Viktig å gjøre en grundig utredning og vurdering fordi pasienter med diagnosen ARF skal ha langvarig penicillinprofylakse for å forebygge residiv. Etter residiv er det høy risiko for revmatisk hjertesykdom.

Diagnosen baseres på at pasienten har gjennomgått en bekreftet GAS-infeksjon og oppfyller Jones kriterier, se under. Det bør gjøres gjentatte kliniske undersøkelser gjennom forløpet, og EKG og ekkokardiografi med tanke på karditt. Radiologiske undersøkelser av ledd gjøres kun dersom det er nødvendig for differensialdiagnostikk.

Jones-kriterier er de kliniske kriterier som ligger til grunn for diagnosen. To majorkriterier eller ett majorkriterium og to minorkriterier gir stor sannsynlighet for ARF forutsatt holdepunkter for gjennomgått GAS infeksjon (positiv dyrkning eller påvist forhøyede streptokokkantistoffer). Etter revisjon av Jones-kriteriene i 2015, skiller man mellom pasienter som kommer fra en lav-risiko populasjon (som Norge) og pasienter fra en populasjon med middels- til høy-risiko. Andre familiemedlemmer med ARF styrker diagnosen.

Majorkriterier (Jones)

1. Karditt (50–80 %): 
   • Endokarditter, vanligst mitral- og aortaklaffen, er som regel til stede. Bilyd som varierer i forløpet, oftest pansystolisk (pga mitralinsuffisiens)
   • Perikarditt med milde til moderate brystsmerter og gnidningslyd, perikardeffusjon ved ekkokardiografi
   • Myokarditt, eventuelt med hjertesvikt, ledningsblokk, forlenget PR-intervall, sinustakykardi
     Ved myokarditt/perikarditt uten endokarditt, tenk på andre årsaker enn ARF.
2. Artritter (60–80 %): Oftest migrerende, smertefull polyartritt av store ledd. Selvbegrensende uten sekvele. Typisk god effekt av NSAID. I lav-risikopopulasjon skal det foreligge polyartritt (artritt i flere ledd)
3. Chorea minor (Sydenham chorea/ «sanktveitsdans», 10–30 %): Sent symptom, ofte 1–8 måneder etter GAS infeksjon. Brå, ufrivillige bevegelser, muskelsvakhet og emosjonelle forstyrrelser som plutselige utbrudd og gråt, rastløshet og forbigående psykoser. Ofte dominerer psykiske-/adferdssymptomer med sparsom chorea
4. Erytema marginatum («erytema annulare», < 6 %): Ikke-kløende, makulært, skarpt avgrenset med tydelige kanter, på trunkus og proksimalt på ekstremitetene som typisk beveger seg i perifer retning. Ikke i ansiktet
5. Subkutane knuter (0–10 %): Faste, smertefrie knuter, ofte over benede utspring og sener. Varer få uker

Minorkriterier i lav-risikopopulasjon (som Norge)

1. Feber ≥ 38.5°C
2. Polyartralgier (uten sikker artritt) 
3. Senkning ≥ 60 mm og/eller CRP ≥ 30 mg/L
4. Forlenget PR-intervall på EKG hvis karditt ikke er et majorkriterium

Minorkriterier i middels-/høy-risikopopulasjoner

1. Feber ≥ 38.0°C
2. Monoartralgier (uten sikker artritt) 
3. Senkning ≥ 30 mm og/eller CRP ≥ 30 mg/L
4. Forlenget PR-intervall på EKG hvis karditt ikke er et majorkriterium

Sekveler

• Revmatisk hjertesykdom oppstår typisk 10–20 år etter ARF, men kan oppstå tidligere etter alvorlige episoder eller residiv. Mitralinsuffisiens, som kan progrediere til mitralstenose, er mer vanlig en affeksjon av aortaklaffen. 
• Jaccoud artropati er en kronisk, ikke-erosiv tilstand som kan oppstå etter AFR med artritt. Vanligste kjennetegn er ulnar deviasjon av MCP-ledd som voluntært kan korrigeres av pasienten.

Behandling og oppfølging

Behandling av akutt revmatisk feber

Antibiotika: Fenoksymetylpenicillin po < 40 kg: 10 mg/kg x 4, >40 kg: 660 mg x 4 i 10 dager for å utrydde GAS (alternativt en enkeltdose benzatin benzylpenicillin intramuskulært, se antibiotikaprofylakse nedenfor). Gis til alle, også ved negativ dyrkning. Det anbefales behandling av andre medlemmer av samme husstand med positiv GAS hals-dyrkning. Ved penicillinallergi anbefales erytromycin.

Artritt og feber: Tradisjonelt har acetylsalisylsyre (ASA) 80–100 mg/kg/d fordelt på 4 doser blitt brukt, men naproksen 10–20 mg/kg/d fordelt på 2 doser (evt andre NSAIDs) kan være minst like effektivt. Behandling gis typisk 1–2 uker, men 6–12 uker kan være nødvendig for å få kontroll på symptomer og vedvarende økt senkning/CRP. At symptomene kommer tilbake i denne perioden må ikke forveksles med en ny episode av AFR. Lavdose kortikosteroider kan være aktuelt for pasienter som er allergisk mot eller ikke tolererer ASA/NSAID.

Karditt: Viktig med tidlig diagnose og tett oppfølging med ekkokardiografi. Ikke holdepunkter for at ASA/NSAIDs, steroider eller intravenøse immunoglobuliner (IvIg) er forebyggende. Hjertesvikt behandles om nødvendig. Steroider kan brukes som supplement til konvensjonell hjertesviktbehandling ved alvorlig karditt. Akutt hjertekirurgi er sjelden nødvendig, men kan være livreddende ved ruptur av klaffer eller chordae tendineae. Kirurgisk reparasjon av klaffeapparatet kan være aktuelt senere i forløpet ved kroniske stenoser eller lekkasjer.

Chorea minor: Hvile anbefales, unngå fysisk og emosjonelt stress. Antiinflammatorisk behandling trengs vanligvis ikke. Ved alvorlige former kan antiepileptika eller nevroleptika forsøkes, men effekt må vurderes opp mot bivirkninger

Oppfølging og profylakse

Stor sjanse for residiv med større risiko for karditt ved reinfeksjon med GAS. 

Nye GAS-infeksjoner skal alltid behandles, men er ofte asymptomatisk. Derfor anbefales sekundærprofylakse med penicillin som langtidsbehandling over mange år.

• Etter ARF uten karditt: Fem år eller til fylte 21 år (den lengste behandlingen av de to velges).
• Etter ARF med karditt, men uten vedvarende klaffeaffeksjon: Ti år eller til fylte 21 år.
• Etter ARF med karditt, og vedvarende klaffeaffeksjon: Ti år eller til fylte 40 år, alternativt livslang behandling.

Antibiotikaprofylakse

I.m. injeksjoner med benzatin benzylpenicillin foretrekkes med tanke på etterfølgelse. 

• > 1 år og < 20 kg: 600.000 IE/dose hver 3. til 4. uke
• ≥ 20 kg: 1.200.000 IE/dose hver 3. til 4. uke

Alternativt fenoksymetylpenicillin p.o.

• 1–5 år: 250 mg daglig fordelt på to doser
• 5–18 år: 500 mg daglig fordelt på to doser

Ved sikker penicillinallergi anbefales erytromycin eller et annet makrolid. 

Referanser

1. Steer A et al. Acute rheumatic fever. UpToDate.com (Juni 2022)
2. Gewitz MH et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131: 1806–18
3. Hashkes PJ et al. Naproxen as an alternative to aspirin for the treatment of arthritis of rheumatic fever: a randomized trial. J Pediatr. 2003;143: 399-401
4. Osowicki J et al. Rheumatic fever: The rebound phenomenon returns. J Paediatr Child Health. 2018;54: 685-8
5. Cilliers A et al. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD003176
6. Gerber MA et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis. Circulation. 2009; 119: 1541-51

Publisert 2006: Nils Thomas Songstad og Marite Rygg
Revidert 2013: Helga Sanner og Nils Thomas Songstad