Bakgrunn

• IgA vaskulitt (IgAV) er en systemisk vaskulitt med infiltrasjon av polymorfnukleære celler i små blodkar (leukocytoklase) og med utfelling av IgA i karvegg.
• IgAV er den vanligste vaskulittform hos barn, og opptrer hyppigst i alderen fra 2 til 10 år. Median alder oppgis mellom 4 og 7 år, hyppigere hos gutter enn hos jenter (1,5 : 1). Insidens hos barn ca 1:5000 årlig.
• Nylig gjennomgått øvre luftveisinfeksjon ses hos ca 50 %.
• Flere studier støtter antagelsen om at gener, spesielt fra HLA området, spiller en avgjørende rolle i patogenesen.

Symptomer og funn

IgAV er en akutt, oftest forbigående tilstand der symptomene kan residivere med gjentatte utbrudd med dager eller uker imellom. Ved innleggelse har derfor mange barn en ”inkomplett” IgAV.

Typiske symptomer og funn

• Hud: Nærmest alle får utslett, hvorav 2/3 debuterer med utslett. Starter ofte som makulopapuløst/ urtikarielt utslett og utvikles til hudblødninger, varierende fra petekkier til store ekkymoser. Oftest symmetrisk på underekstremiteter og nates, men også bryst, rygg, overekstremiteter og ansikt kan være involvert. Kan være kløende, men sjelden smertefullt. Bulløse elementer er også beskrevet. Av og til sees angioødem i hodebunn, på ryggen og ekstremiteter samt smertefull non-pitting ødem på hånd- og fotrygg, øyelokk, lepper og i perineum eller scrotum.
• Ledd: 2/3 av pasientene får artritt og artralgi, som oftest i store ledd som føtter/ankler, evt knær. Typisk varierer plagene betydelig fra dag til dag og forsvinner oftest i løpet av noen dager uten sekvele. Ofte ses periartikulær hevelse uten rubor, men med bevegelsesinnskrenking og smerter.
• Tarm: Omtrent 50 % får symptomer fra mage-tarm trakten. Merk at dette også kan være første symptom, ogvanskeliggjøre diagnose. Smerte og oppkast er vanlige symptomer. Blod i avføring kan ses, mikroskopisk/okkult i opptil halvparten av tilfellene. Massiv mage-tarm blødning er sjelden. Invaginasjon er vanligste mage-tarm komplikasjon. Andre symptomer som forbigående paralytisk ileus, iskemi og tarmperforasjon kan forekomme. Pankreatitt og protein-tapende enteropati er sjeldne komplikasjoner.
• Nyre: 20–80 % av pasientene utvikler glomerulonefritt med symptomer som varierer fra mild nyreaffeksjon til nefrotisk eller nefrittisk syndrom, hypertensjon og nyresvikt. Mindre enn 10 % av pasientene utvikler alvorlig akutt nyresykdom; av disse utvikler opptil 20 % kronisk nyresykdom, spesielt i den eldste aldersgruppen. Faktorer assosiert med økt risiko for nefritt: Alder >10 år, gutt, alvorlige mage-tarm symptomer, persisterende purpura eller gjentatte residiv.

Atypiske symptomer og funn

• CNS: Symptomer fra CNS med endret bevissthet, kramper, pareser, synsforstyrrelser opptrer svært sjelden og nesten utelukkende hos de med akutt alvorlig nyresykdom. Tilgrunnliggende patologi kan være intracerebral blødning/iskemi, ødem eller sinusvenetrombose.
• Øvrige: Bulløse komponenter med ulcera og evt. nekroser ses av og til, eventuelt også slimhinneaffeksjon, revmatiske knuter, sentral og perifer nevropati, Guillain-Barré syndrom, ataksi eller affeksjon av hjerte, øyne, muskler og testikler. Involvering av lunger er sannsynligvis underdiagnostisert, men de fleste har en klinisk uvesentlig affeksjon. Noen få får imidlertid uttalt affeksjon som diffus alveolær blødning som potentielt er livstruende.

Diagnostikk og utredning

IgAV er først og fremst en klinisk diagnose.

1. Obligat kriterium: Palpabel purpura (først og fremst i underekstremiteter) som ikke er relatert til trombocytopeni eller koagulopati.
2. I tillegg 1 av 4 tilleggskriterier:
   • Magesmerter; kan inkludere blødning og/eller invaginasjon
   • Akutt artritt eller artralgi
   • Nyreaffeksjon med hematuri og/eller proteinuri
   • Histopatologi: Leukocytoklastisk vaskulitt med IgA-utfelling eller proliferativ glomerulonefritt med IgA-utfelling. Hudbiopsi er ikke nødvendig ved klassisk bilde.
3. Ultralyd abdomen bør utføres ved uttalte magesmerter, for å utelukke invaginasjon.

Husk at symptomenes orden er likegyldig, men utslettet kommer som regel tidlig mens nyreaffeksjon kan komme sent. Det viktige er å fange opp de pasientene som har glomerulonefritt med fare for permanent nyreskade og de med fare for akutte komplikasjoner fra mage-tarmtrakt.

Diagnose av glomerulonefritt (GN)

• U-stix skal tas av alle med IgAV
• Mikroskopisk hematuri er det første tegnet på GN
• Ved proteinuri (U-stix) skal også BT, kreatinin (eGFR) og U-protein/kreatinin-ratio fra morgenurin tas. Grad av proteinuri er den beste indikator for aktivitet av GN og dermed prognose samt behov for behandling
• Ved moderat proteinuri (U-protein/kreatinin-ratio >100 mg/mmol i gjentatte målinger eller nedsatt GFR) bør barnenefrolog kontaktes
• Indikasjon for nyrebiopsi
  • Akutt nyreskade med rask progredierende glomerulonefritt og fallerende nyrefunksjon (stigende kreatinin eller fallende eGFR) eller ved nefrotisk og nefrittisk syndrom
  • Alvorlig proteinuri (>250 mg/mmol i minst 4 uker; selv om kortere varighet av alvorlig proteinuri også er en relativ indikasjon for biopsi)
  • Ved vedvarende proteinuri U-protein/kreatinin-ratio mellom 100–250 mg/mmol etter 3 måneder

Kontakt med barnenefrolog for akutt konsultasjon/behov for biopsi anbefales.

Differensialdiagnoser

• Utslett: Andre vaskulittsykdommer, hemolytisk uremisk syndrom (HUS), leukemi, meningokokksepsis, idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP), andre blødningstilstander
• Mage-tarmtrakt: Akutt abdomen, kronisk inflammatorisk tarmsykdom (IBD)
• Nyre: GN av annen årsak
• Artritt/artralgi: Systemiske bindevevssykdommer (juvenil SLE), revmatisk feber, purulent eller reaktiv artritt

Behandling og oppfølging

• De fleste pasienter med klinisk IgAV og som er i god allmenntilstand, kan følges poliklinisk hos fastlege (lav risiko for sekvele).
• Noen få barn med HSP har behov for oppfølging av pediater eller innleggelse (moderat høy risiko for sekvele), se under.

Behandling av IgAV

Ingen kausal behandling tilgjengelig. De fleste med IgAV trenger ikke innleggelse.

• NSAIDs eller paracetamol ved leddsmerter: NSAIDs kan også brukes ved nyreaffeksjon/mikroskopisk hematuri, men bør ikke brukes ved nyreaffeksjon med proteinuri og er kontraindisert ved aktiv GI blødning.
• Glukokortikoider er omdiskutert. Følgende situasjoner synes imidlertid å indisere innleggelse og steroidbehandling:
  • Orkitt, cerebral vaskulitt, lungeblødning, eller annen svært alvorlig organaffeksjon: Prednisolon 1–2 mg/kg/d, evt iv metylprednisolon (10–30 mg/kg, max 1000 mg) i 3 påfølgende dager i de mest alvorlige tilfellene
  • Uttalte magesmerter eller mage-tarm blødning (når invaginasjon er utelukket): Vurder steroider i doser som over
  • Ved bulløse utslett skal det behandles med prednisolon, 1 mg/kg/d
  • Nefritt. Se indikasjoner i eget avsnitt under

NB. Behandling av ekstrarenale symptomer med glukokortikoider er å regne som symptomatisk behandling og kan vanligvis trappes ned raskt og seponeres i løpet av få uker.

Behandling av IgAV-glomerulonefritt (GN)

Det mangler studier som kan gi klare anbefalinger om hvordan IgAV-GN skal behandles/følges opp. Per i dag gjelder:

• Tidlig behandling med prednisolon forhindrer ikke utvikling av GN
• De fleste med HSP-GN har forbigående lettgradig hematuri, eventuelt med proteinuri, og går i spontan remisjon uten behov for medikamentell behandling. Remisjon inntrer som regel sammen med øvrige IgAV-symptomer.
• Den viktigste risikofaktoren for permanent nyreskade er grad av GN-aktivitet og varighet.

Lav risiko (initialt negativ U-stix eller isolert hematuri)

• Følges med U-stix en gang i uken til det er gått 2 uker etter siste utbrudd av sykdommen. Er U-stix fortsatt negativ, er det svært liten risiko for utvikling av GN, men alle skal ha kontroll med U-stix og BT etter 3 + 6 mnd. Hvis negativ U stix ved 6 mnd, kan kontrollene avsluttes. Hvis vedvarende hematuri, fortsetter kontrollene hver 6. mnd til negativ stix. Isolert mikroskopisk hematuri kan vedvare over mange måneder før den til slutt forsvinner. Ved isolert hematuri er kreatinin som oftest normal.

Middels risiko (proteinuri ± hematuri)

Vedvarende moderat proteinuri (U-protein/kreatinin-ratio < 100 mg/mmol) ± hematuri og normal kreatinin/BT etter akuttfasen. Grad av proteinuri er den beste indikator for GN-aktivitet.

• Følges av pediater med BT, kreatinin og U-protein/kreatinin ratio x1/uke til 1 måned etter siste sykdomsutbrudd. Sjeldnere deretter, men følges til proteinuri normaliseres.
• Hvis kreatinin øker eller U-protein/kreatinin ratio gradvis stiger >100 mg/mmol i gjentatte målinger i løpet av 2–3 måneder (dvs pasienten går over til å være høyrisiko pasient, se under), vurderes nyrebiopsi etter diskusjon med barnenefrolog.
• RAAS-blokade: Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACEi) eller Angiotensin II reseptor blokker (ARB) til alle med vedvarende proteinuri (uavhengig av grad) for å redusere proteinuri og risiko for å utvikle glomerulosklerose. (lenke til KOBLE?) Behandlingen kan avsluttes ved vedvarende fravær av proteinuri i 3 mnd eller lengre.

Høy risiko (samme som indikasjon for nyrebiopsi)

Pasienter som fyller kriterier for å ta nyrebiopsi bør følges av barnelege i samarbeid med barnenefrolog og behandles ut fra biopsisvar. Risikofaktorer er uttalt mesangial proliferasjon, ekstrakapillær proliferasjon (halvmåner), nekrose og interstitiell inflammasjon.

• RAAS-blokade som ved middels risiko.
• I de fleste tilfeller vil man velge å gi en 6 mnd kur med Prednisolon: 60 mg/m²/d (maksimalt 60 mg/d) i 1 mnd. 30 mg/m²/d i 2 mnd. Deretter nedtrapping over 3 mnd. Annen steroidsparende behandling (mykofenolatmofetil (MMF), azathioprin (AZA) eller iv cyclofosfamid kan vurderes som første- eller annenlinjebehandling i henhold til europeiske konsensusbaserte anbefalinger, men det finnes ingen dokumenterte, randomiserte studier.
• I sjeldne tilfeller, med alvorlig ekstrakapillær proliferasjon (mer enn 30 % halvmåner), må man vurdere behandling med høydose methylprednisolon, cyclofosfamid og plasmautskifting. Diskuter med barnenefrolog eller andre med relevant erfaring
• Oppfølging av disse pasientene vil være individuell etter alvorlighetsgrad, men generelt anbefales lang oppfølgingstid, minimum 5 år. Det dreier seg om svært få pasienter, men med stor fare for vedvarende nyreskade.

Prognose

Generelt er prognosen svært god. Sykdommen varer vanligvis 1-6 uker med flere utbrudd. Omtrent 1/3 vil få tilbakefall på et senere tidspunkt, men som regel med midlere og kortere episoder.

De aller fleste med GN har en lett/moderat nyreaffeksjon og av disse vil mer enn ¾ normaliseres innen 2 år. Alt i alt utvikler under 0,5 % nyresvikt, og av disse vil de aller fleste ha hatt symptomer på alvorlig GN fra begynnelsen av. Svært få utvikler kronisk aktiv nyresykdom. Det er vist at jenter som har gjennomgått IgAV har signifikant økt risiko for proteinuri i svangerskap, noe som indikerer at ikke-detekterbar nyreskade kan være hyppigere enn antatt.

Referanser

1. https://www.uptodate.com/contents/iga-vasculitis-henoch-schonlein-purpura-clinical-manifestations-and-diagnosis
2. Ozen S, et al. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis-the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019;58:1607-16.
3. González-Gay MA. IgA Vasculitis: Genetics and Clinical and Therapeutic Management. Current Rheumatology Reports 2018; 20: 24
4. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch–Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria
5. Jauhola O et al. Outcome of Henoch–Schönlein purpura 8 years after treatment with a placebo or prednisone at disease onset Pediatr Nephrol. 2012; 27:933–939
6. Hahn D et al.. Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein purpura (HSP). Cochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD005128
7. Pohl M. Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2015; 30:245–52
8. Leung AKC, et al. Henoch-Schönlein Purpura in Children: An Updated Review. Curr Pediatr Rev 2020;16:265-76'
9. Narchi H. Risk of long-term renal impairment and duration of follow up recommended for Henoch-Schonlein purpura with normal or minimal urinary finding: a systematic review. Arch Dis Child 2005; 90: 916-20

Prosedyrer og verktøy

• Henoch-Schoenlein Purpura - Foreldreinformasjon

 

Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen

Revidert 2006: Nils Thomas Songstad og Karin Tylleskär

Revidert 2012: Lars Høsøien Skanke, Marite Rygg og Damien Brackman