Bakgrunn

Svelging av fremmedlegemer er en vanlig problemstilling på vakt.

Noen tilstander gir økt risiko for forekomst:

• Alder 6 måneder til 3 år
• Medfødte misdannelser i spiserøret
• Tidligere utredning/behandling av spiserørssykdom
• Forsinket/avvikende psykisk utvikling

Ikke bevitnet inntak og forsinket diagnostikk har høyere sannsynlighet for alvorlig forløp. Kun i ett av ti henviste tilfeller vil endoskopisk fjerning være nødvendig og i ett av 100 tilfeller kreves kirurgi.

Komplikasjonsfare ved fjerning må veies nøye mot risiko for komplikasjoner fra fremmedlegemet. Øsofagus er normalt det trangeste partiet, og fremmedlegemer lenger distalt vil et fremmedlegeme oftest passere videre uten problem.

Symptomer og funn

Symptomer som oppstår er oftest relatert til fremmedlegemets anatomiske lokalisasjon og/eller komplikasjoner som oppstår etter inntak.

Lokalisasjon i svelg eller spiserør

• Dysfagi, spisevegring og/eller vansker med å svelge eget spytt.
• Brystsmerter.
• Respirasjonsbesvær dersom fremmedlegemet klemmer mot luftrøret; Inspiratorisk stridor (proksimalt) og/eller ekspiratoriske pipelyder (distalt).
• Hevelse og krepitasjon i huden på halsen kan være tegn på perforasjon av øsofagus/øvre mage-tarm trakt.

Lokalisasjon i magesekk eller tarm

• Symptomer oppstår hovedsakelig ved komplikasjoner.
• Store gjenstander kan skape obstruksjon og ledsagende symptomer med oppkast og utspilt buk.
• Magesmerter, hematemese og melena kan være symptomer på sår eller perforasjon.

Komplikasjoner

• Sår, trykknekroser, blødning og perforasjoner kan forekomme ved etsende eller spisse gjenstander, ved elektrisk skade fra batteri eller ved interponert tarm mellom magneter.
• Avklemming av luftrøret eller aspirasjon til luftveiene.
• Blyforgiftning og dødsfall er beskrevet etter inntak av multiple små blykuler fra gardiner eller fiskeutstyr.

Diagnostikk og utredning

Før innkomst

• Skaff informasjon om alder på barnet, når inntaket skjedde og hva slags fremmedlegeme som er inntatt (ta med tilsvarende fremmedlegeme hvis mulig).
• Ved mistanke om svelging av fremmedlegeme som kan kreve endoskopisk fjerning eller kirurgi, gi beskjed om absolutt faste og avreise til sykehus uten opphold.
• Vurdér om det skal varsles AMK, radiolog, ØNH-lege, anestesiolog, kirurg eller gastroenterolog.

Etter innkomst

• Undersøk først om det er frie luftveier og normalt pustemønster.
• Se etter tegn til alvorlige komplikasjoner.
• Hold pasienten fastende inntil avklart.
• Ikke fremkall brekninger.
• Biplan røntgen av hals, thorax og abdomen. Kun 2/3 av fremmedlegemer forventes å synes på rtg.us. Imidlertid kan man se etter tegn til komplikasjoner, slik som patologisk luft/væskespeil eller fri luft ved perforasjoner. Røntgen kontrastmiddel anbefales ikke.
• CT vurderes ved inntak av potensielt skadelig fremmedlegeme dersom diagnosen stilles sent (>12 timer) eller tidspunkt for inntak er ukjent.
• MR er et alternativ når fremmedlegemet ikke er av metall.

Behandling

Det haster når:

• Det er tegn på luftveisobstruksjon eller nær komplett spiserørsobstruksjon.
• Knappcellebatteri er svelget og lokaliseres i øsofagus.
• Skarpt eller langt fremmedlegeme ligger i øsofagus eller ventrikkel.
• To eller flere magneter, eller magnet + metall, er svelget.
• Fremmedlegeme er en superabsorberende polymer (for eksempel innhold i bleier og sanitetsbind).
• Pasienten har symptomer etter inntak.
• Fremmedlegeme i øsofagus som har vært til stede over 12 til 24 timer eller tidspunkt for inntak er ukjent.

Valg av teknikk for opphenting av fremmedlegeme

Sitter gjenstanden høyt i hypofarynks kan fjerning med Magills tang vurderes. Ellers anbefales bruk av fleksibelt endoskop med forskjellige opphentingsteknikker dersom endoskopisk fjerning er indisert.

Skarpe og lange gjenstander

• Skarpe gjenstander i spiserør eller magesekk skal alltid fjernes så fort som mulig på grunn av stor komplikasjonsrisiko.
• Lange gjenstander bør fjernes fra spiserør eller magesekk dersom barnet har symptomer eller fremmedlegemet er stort i forhold til alder. Det anbefales at endoskopisk fjerning vurderes ved fremmedlegemer > 2 cm for barn under 5 år og > 5 cm for barn over 5 år.

Batterier

Batterier kan lage alvorlige elektrokauteriserende skader og perforasjon i slimhinnen. Knappcellebatteri (m/litium og sølvoksyd) er batteritypen med størst skadepotensiale.

Lokalisasjon i svelg eller spiserør

• Batteri må fjernes så fort som mulig, helst innen to timer.
• Administrering av honning (10 ml hvert 10. min, maks 6 doser) og/eller Sukralfat (Antepsin mikst. 200 mg/ml, 5 ml hvert 10. min, maks 3 doser) bør vurderes dersom barnet er over ett år, er i stand til å svelge og inntaket har skjedd innenfor de siste 12 timene. Bør ikke gis etter 12 timer eller dersom tidspunkt for inntak er ukjent grunnet fare for perforasjon.

Lokalisasjon etter spiserør

• Asymptomatisk pasient: kontroll røntgen etter 7–14 dager. Fjernes dersom manglende passasje.
• Symptomatisk pasient og <12 timer siden inntak: gastroskopi for å se etter slimhinneskade i spiserøret og fjerning av batteriet.
• Symptomatisk pasient og >12 timer siden inntak (eller tidspunkt for inntak er ukjent): CT anbefales i forkant av endoskopisk fjerning for å se etter eventuelle vaskulære skader eller tegn til perforasjon.
• Sylinderbatterier i magesekken bør vurderes fjernet hvis de er store i forhold til barnets størrelse (se avsnitt over om skarpe/lange gjenstander). Det samme gjelder batterier som kan lekke.

Magneter

To eller flere magneter, eller en magnet og metallbit kan skape perforasjon hvis de trekkes mot hverandre over tarmvegg. Bør fjernes fra spiserør eller magesekk. Neodymium magneter («supermagneter») kan i tillegg tiltrekkes mot beltespenner, piercinger og andre metallgjenstander over buk og bekken og skape perforasjoner. Hvis magneten ikke fjernes endoskopisk, bør man derfor unngå slike gjenstander på kroppen til magneten er passert.

Bly

Metallisk bly kan gi potensielt dødelige forgiftninger. Gi i.v. protonpumpehemmer og fjern blyet umiddelbart om det er lokalisert i spiserør eller magesekk. Ta B-Bly ved innkomst. Referanseområde for barn er < 0,5 µmol/l (<10,0 µg/dl). Ved akutt forgiftning kan markant forhøyet blyverdi måles i blodet allerede etter 90 minutter. Kontakt Giftinformasjonen for råd.

Andre gjenstander

Mynter og andre gjenstander som ikke er skarpe, giftige, etsende eller strømproduserende kan observeres 12–24 timer om lokalisert i spiserøret og de ikke gir symptomer. De bør fjernes dersom vedvarende lokalisert i magesekk etter 2–4 uker.

Lokalisasjon etter proksimale duodenum

De fleste gjenstander vil passere gjennom tarmen uten behov for intervensjon. Operasjon må vurderes dersom pasienten har symptomer på obstruksjon, inflammasjon eller perforasjon.

Skarpe gjenstander med to spisse ender eller én vinklet, spiss ende må vurderes fjernet operativt. Små, rette gjenstander med kun én spiss ende (f.eks liten skrue) passerer gjerne tarmen med butt ende først og skaper sjelden problemer.

Ved inntak av batteri, magneter eller lange gjenstander bør passasjen følges med repeterte røntgenbilder det neste døgnet. Ved manglende progresjon gjennom tarmen eller utvikling av symptomer må kirurgisk intervensjon vurderes snarlig. Knappcellebatteri vil som regel passere tarmen ukomplisert innen en uke og kan ved tvil om passasje kontrolleres med røntgen etter 7–14 dager dersom pasienten er uten symptomer.

Referanser

1. Mubarak A et al. Diagnosis, management, and prevention of button battery ingestion in childhood: An ESPGHAN position paper. Journal of Pediatric Gastroenterologi and Nutrition. 2020.
2. Gilger MA, Jain AK. Foreign bodies of the esophagus and gastrointestinal tract in children. UptoDate versjon 10.12.2020. https://www.uptodate.com/contents/foreign-bodies-of-the-esophagus-and-gastrointestinal-tract-in-children?search=foreign%20body%20ingestion&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
3. Gurevich et al. Foreign body ingestion in pediatric patients. Curr Opin Pediatr. 30.10.18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30036203/
4. The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines. Foreign body ingestion. Versjon april 2018.
   https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Foreign_body_ingestion/
5. Sinclair K, Hill ID. Button and cylindrical battery ingestion: Clinical features, diagnosis, and initial management. UptoDate versjon 11.02.2021.
   https://www.uptodate.com/contents/button-and-cylindrical-battery-ingestion-clinical-features-diagnosis-and-initial-management?search=button%20battery&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
6. Meltzer AC. Foreign body ingestion. bestpractice.bmj.com. Versjon 22.11.18. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1050/pdf/1050/Foreign%20body%20ingestion.pdf
7. Giftinformasjonen: Bly, metallisk og uorganisk - behandlingsanbefaling ved forgiftning. https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/gasser-og-kjemikalier/bly-metallisk-og-uorganisk-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning

 

Publisert 2013: Svend Andersen og Ketil Størdal