Bakgrunn

Invaginasjon er en akutt potensielt livstruende tilstand som håndteres i samarbeid mellom kirurg, radiolog og barnelege. En invaginasjon oppstår når en del av tarmen (invaginat) vrenger seg inn i den delen som ligger kaudalt, med stase, ødem og intestinal obstruksjon som følge. Ileokolisk invaginasjon er hyppigst og er den vanligste årsaken til intestinal obstruksjon og akutt abdomen i første leveår.

Majoriteten (> 2/3) av barn som får invaginasjon er under 1 år. Tilstanden er hyppigere hos gutter.

Årsaken er i de fleste tilfeller ukjent. Økt forekomst er beskrevet etter infeksjoner, spesielt adenovirus. Spesifikt ”ledepunkt” (f.eks tumor, Meckels divertikkel, polypper, cyster, intramurale blødninger og ødemer som ved Henoch-Schønlein purpura og cystisk fibrose) ses i 5–10 % av tilfellene. Risiko for påvisning av ”ledepunkt” som sannsynlig årsak til invaginasjon øker med alder.

Symptomer og funn

Triade:

1. Akutte takvise magesmerter (80–95 %). Initialt symptomfrie intervaller mellom takene, med mulighet for normal bukstatus
2. Oppkast (> 60 %), symptomatisk og senere sekundært til tarmobstruksjon
3. Blodig slim per rectum (50 %) («bringebærgele», ikke blodig diare)

< 25 % har hele triaden av karakteristiske symptomer. Blodig slim per rectum kan være et sent symptom. Diagnosen kan være vanskelig, ikke minst pga lav alder og ikke-spesifikke akutte mage-tarm symptomer. Nedsatt allmenntilstand og cerebrale symptomer som redusert våkenhetsgrad kan være dominerende, med samtidig få abdominalsymptomer og funn. Kan utvikle peritonitt og sepsis; sjokklignende bilde, svak puls, overflatisk, stønnende respirasjon og ofte høy feber.

Abdominal palpasjon: Pølseformet resistens hos 50–70 % vanligvis i øvre, høyre kvadrant. Ev. tydeligere ved bimanuell rektal og abdominal palpasjon. Rektal eksplorasjon: Blodig slim på hansken.

Diagnostikk og utredning

• Røntgen oversikt abdomen kan støtte mistanken om invaginasjon, men har lav sensitivitet.
• Ultralyd abdomen har høy sensitivitet (98–100 %) og spesifisitet, men kan ikke utelukke diagnosen alene. Tegn til tarmischemi kan vurderes med ultralyd doppler
• Røntgen colon (luft eller kontrastvæske) hvis ikke kontra-indikasjon foreligger (se nedenfor). Ileo-ileale invaginat vil ikke nødvendigvis avdekkes med rtg. colon, men ses vanligvis med ultralyd
• Eksplorativ laparotomi ved usikker diagnose

Behandling

• Væsketerapi (NaCl eller Ringer) startes umiddelbart før ytterligere diagnostiske og terapeutiske tiltak dersom barnet er moderat til alvorlig dehydrert, se kapittel om Sjokk og alvorlig dehydrering.
• Kirurg varsles når diagnosen er stilt og for diskusjon rundt valg av behandlingsmetode.
• Radiologisk behandling er kontraindisert ved funn av peritonitt, fri luft, sepsis og/eller sjokk.
• Reponering (med luft/væske) er smertefullt. Gi smertestillende (f.eks. morfin 0,05 mg/kg langsomt i.v. 10 til 15 min før reponering. Dosen kan gjentas ved behov). Det kan også bli behov for sedasjon med midazolam. Barnet overvåkes med pulsoksymeter under radiologiske reponering. Ha med maske-bag for ventilasjon ved evt. apné.
• Reponering kan gjøres med vanlig rtg. colon (vannløselig kontrast). Dette vil løse de fleste ileokoliske og kolokoliske invaginater (75–90 %), og representerer diagnostikk og behandling i ett. Ultralydveiledet reponering med luft eller saltvann er alternative metoder som kan benyttes, avhengig av radiologens erfaring.
• Ved reponering bør barnet ligge i mageleie og luft- eller væsketrykk økes gradvis til maksimalt 120 mm Hg eller 150 cm hevehøyde (perforasjonsfare ~1 %). Vellykket behandling gir umiddelbar klinisk bedring, men kan også vurderes med ny ultralyd undersøkelse. Tilbakefall sees hos ca. 10 % og kan reponeres med samme metode (vær oppmerksom på mulig ledepunkt). Tilstander med samtidig invaginasjon på flere nivåer forekommer, og bør mistenkes dersom ikke barnet blir bedre etter behandling.
• Kirurgisk behandling: Ved kontraindikasjon for radiologisk behandling og hvis reponering av invaginatet ikke lykkes etter flere forsøk.

Referanser

1. Applegate KE. Intussusception in children: evidence-based diagnosis and treatment. Pediatric radiology 2009; 39 Suppl 2: S140–3.
2. Williams H. Imaging and intussusception. Arch Dis Child, Ed Pract Ed 2008; 93: 30–6.
3. Waseem M, et al. Intussusception. Pediatric emergency care 2008; 24:793–800.
4. Ko HS, et al. Current radiological management of intussusception in children. European Radiology 2007;17:2411–21.
5. Pazo A, et al. Delayed repeat enema in the management of intussusception. Pediatric emergency care 2010; 26: 640–5.
6. Ito Y, et al. Japanese guidelines for the management of intussusception in children, 2011. Pediatrics International 2012; 54, 948–958.

Publisert 1998: Anna Bremer og Johan Ek

Revidert 2007: Niklas Stabell