Bakgrunn

Akutt fulminant leversvikt defineres som:

• Koagulopati relatert til leversykdom som ikke lar seg korrigere med vitamin K. Enten med encefalopati (INR > 1,5) eller uavhengig av encefalopati (INR > 2.0)
• Biokjemisk tegn til akutt leverskade
• Ikke holdepunkt for kronisk leversykdom

Ved fravær av encefalopati bedømmes leverfunksjonen best ut fra alvorlighetsgraden av koagulasjonsforstyrrelsen.

Hva gjør man?
Sikre prøvemateriale tidlig i forløpet, helst før start av behandling (frys serum, EDTA plasma, heparin plasma, urin).

Start behandling og utredning.

Ta tidlig kontakt med Barneklinikken, Rikshospitalet, OUS for hjelp til vurdering og avtale evt. overflytting.

Symptomer og funn

Anoreksi, magesmerter, oppkast, hypoglykemi, økende ikterus, ascites, stor eller liten lever, stor milt, blødningstendens, hyperventilasjon encefalopati og evt. høyt intrakranielt trykk (ICP).

Encefalopati kan forenklet graderes i stadium I til IV:

1. Irritabel
2. Desorientert
3. Vekkbar
4. Bevisstløs som reagerer på smerte (IV A) eller ikke reagerer på smerte (IV B)

Encefalopati kan være første erkjente symptom hos en pasient med udiagnostisert, «asymptomatisk» kronisk leversykdom (f.eks. Wilson´s sykdom, autoimmun kronisk  leversykdom, leukemi).

Patologiske leverprøver (INR, albumin, bilirubin, ammoniakk, ASAT, ALAT, GT) «Karakteristiske» EEG forandringer

Hovedkomplikasjoner: Hypoglykemi, sepsis (bakterie/sopp), koagulopati/ blødninger, hjerneødem/herniering, nyresvikt, forstyrrelser i syre-base status og væske/elektrolytter, hypoksi og sirkulasjonsforstyrrelser, pankreatitt, benmargsdepresjon.

Utredning og diagnostikk

En god anamnese er sentral for å stille etiologisk diagnose. Det finnes en rekke mulige årsaker til akutt leversvikt:

• Infeksjoner: Sepsis, HAV, HBV, CMV, EBV, HSV, VZV, adenovirus, meslinger, echovirus, coxsakievirus B, parvovirus B19, HHV6, Dengue feber
• Legemidler/kjemikalier/toksiner: Paracetamol, halotan, valproat, kloroform, isoniazid, karbamazepin, antibiotika, NSAID, sopp (Amanita phalloides), kjemoterapi mfl.
• Metabolske sykdommer: Galaktosemi, tyrosinemi, heriditær fruktoseintoleranse, mitokondriesykdommer, medfødte glykosyleringsdefekter (CDG), Wilson´s sykdom, fettsyreoksidasjonsdefekter, alfa1-antitrypsinmangel
• Iskemi: f. eks. i forbindelse med sepsis, akutt sirkulasjons svikt, Budd-Chiari
• Autoimmune sykdommer
• Neonatal hemokromatose
• Maligne sykdommer
• Ukjent

Klinisk undersøkelse inklusive nevrologisk status, øye status (Obs Kayser-Fleischer ringer (Wilson) og mulige tegn til økt ICP. Evt. vurdering av kardiolog.

Vekt og mageomkrets daglig, lengde ved innkomst.

NB: hvis mulig sjekk blodsukker og ketonuri før man har startet glukose i.v.

NB: Frys ned minst 5 ml serum/plasma og «ubrukt urin» tatt så tidlig i forløpet som mulig.

Leverprøver: INR, albumin, bilirubin (total/konjugert), ASAT, ALAT, GT, ALP, ammoniakk, gallesyrer

Generelle blodprøver: Hb, Hct, hvite m/diff, reticulocytter, trombocytter, CRP, gruppe/rhesus, forlik, Coombs (DAT), syre-base status, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, blodsukker, osmolaritet, urinsyre, karbamid, kreatinin, kolesterol, triglyserider, amylase, LD, Cu, ceruloplasmin, alfa føtoprotein(AFP), vitamin A, D, E, laktat, syre/base, carnitin (fri og total), acylcarnitiner, CDT, plasma aminosyre, frie fettsyrer og beta-OH-butyrate, a-1 antitrypsin kvantitering og PI typing.

Kvantifisering av immunglobuliner og autoantistoffer (ANA, glatt muskel, LKM, anti-SLA, ANCA, mitokondrie)

Serologi: EBV, HSV, HAV, HBV, CMV, VZV, HIV, meslinger, adenovirus, toxoplasmose (bruk skjønn).

Bakt. dyrkning: urin, blod (også sopp), nese, hals, avføring, hudvesikler.

Virus PCR/dyrkning: blod, urin, ascites, pleuravæske, sekret fra vesikler o.l.

Urin: metabolsk screening (kontakt laboratoriet direkte og be om raskt svar også i helger), bakt, mikro, stix, Na, K, osmolalitet, reduserende substans. Mistanke om Wilson´s sykdom: døgnurinsamling kobber, spesielle.samlebeholdere.

Ev. toksikologi/medikamentscreening: urin/blod.

Radiologi: ultralyd abdomen m/doppler, ev. cerebral ultralyd, rtg. thorax, CT caput.

Leverbiopsi? Nesten alltid kontraindisert pga blødningsfare. Kan eventuelt gi prothrombinkompleks konsentrat kort tid før innstikk.
Indikasjon/kontraindikasjonsvurdering ved akutt leversvikt er en spesialisert oppgave.

Spinalpunksjon? Nesten alltid kontraindisert pga øket intrakranielt trykk og blødningsfare.

Nevrofysiologiske u.s.: EEG

Behandling

Pasienten skal ha mest mulig ro, stillhet og dempet belysning. Unngå unødvendig manipulering. Ikke gi sedativa. Fastvakt og regelmessig tilsyn av ansvarlig lege.

• Barn med alvorlig koagulopati eller med encefalopati skal ligge på intensivavdeling.
• Fortløpende vurdere behov for elektiv intubering/ respirator ved encefalopati
• Venøs tilgang, evt CVK (OBS. blødningsfare. Kan ev. gi prothrombinkompleks konsentrat kort tid før innstikk)
• Regelmessig EEG (også helg hvis mulig) og tilsyn av barnenevrolog
• Fortløpende og nøyaktig monitorering av: våkenhetsgrad, BT, puls, diurese (vurder kateter), væske inn/ut, blodsukker
• Proteinrestriksjon har en mindre plass i behandlingen enn tidligere (start med 0,5–1,0 g/kg/dag), sørg for tilstrekkelig kalorier
• Væskerestriksjon, ca. 2/3 av normalt vedlikehold for alderen
• Væske gis som minimum glukose 100–200 mg/ml (s-glukose bør være 6–9 mmol/l)
• Tilstreb S-Na i øvre normalområde
• Vurder tilskudd med fosfat, magnesium og kalium (hvis pas ikke har nyresvikt) og bikarbonat (først ved meget uttalt metabolsk acidose,OBS. Na)

Medikamentell behandling og blodprodukter

• Bruk glukose som «medikamentvæske» hvis mulig
• Start bredspekteret antibiotika (unngå aminoglykosider), evt soppbeh. i.v.
• Vurder aciklovir behandling (spesielt hos nyfødte)
• Vitamin K
  • < 1 år:  2,5 mg i.v. x 1/døgn i 3 døgn
  • > 1 år:  5,0 mg i.v. x 1/døgn i 3 døgn
  • > 10 år: 10,0 mg i.v. x 1/døgn i 3 døgn

Gis langsomt. Obs. anafylaksi beredskap. Skal ikke gjentas utover 3 døgn hvis effekten uteblir.

• Laktulose enteralt, dosert slik at man oppnår 3–4 løse avføringer pr. døgn (f.eks.10–15 ml x 2–3)
• Start protonpumpehemmer evt. sukralfat
• albumin (20 %)/Octaplas, men det gjør fortløpende vurdering av leverfunksjon vanskeligere
• Acetylcystein ved mistanke om paracetamol intox, se hovedkapittel om Forgiftninger. Acetylcystein har ingen plass i behandling av akutt leversvikt hos barn utløst av andre legemidler enn paracetamol
• Vurder SAG og trombocytt transfusjon
• Vurder pressor ev. mannitol
• Mild hypotermibehandling kan være aktuelt
• Ved nyresvikt: Vurder dialyse

Leverdialyse (MARS)

Kan være aktuelt i enkelte tilfelle, oftest i påvente av levertransplantasjon.

Levertransplantasjon

Den aller vanskeligste vurderingen er om pasienter med akutt fulminant leversvikt skal levertransplanteres eller ikke. Høy bilirubin og lav ALAT ved innkomst indikerer dårligere prognose. Alt etter grad av koagulopati og encefalopati er det rapportert 20–70 % overlevelse uten transplantasjon. Av dem som transplanteres overlever 60–70 %. Det er sentralt i utredningen å finne om årsaken til leversvikt er en kontraindikasjon for transplantasjon. Etiologisk årsak kan også fortelle noe om prognosen og er viktig i transplantasjonsvurderingen.

Referanser

• Dhawan A. Acute liver failure in children and adolescencts. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2012; 36: 278–283.
• Devictor D, et al. Acute liver failure in neonates, infants and children. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5: 717–729
• Acute Liver Failure Management Protocol. Birmingham Children´s Hospital April 2004.
• Squires RH Intravenous N-acetylcysteine in pediatric patients with non-acetaminophen acute liver failure: A placebo-controlled clinical trial. Hepatology 2012 Aug 10. 

 

Publisert 1998: Beint S. Bentsen

Revidert 2006: Truls Sanengen og Runar Almaas