Bakgrunn

Leversykdom kan føre til portal hypertensjon og utvikling av øsofagus- og fundusvaricer, som kan sprekke og føre til akutt og massiv blødning. Årsaken til portal hypertensjon kan være cirrhotisk lever (f.eks. ekstrahepatisk gallegangsatresi, cystisk fibrose, alfa-1-antitrypsinmangel) eller årsak uten cirrhotisk lever (ekstrahepatisk: portvenetrombose, intrahepatisk: medfødt leverfibrose, fokal nodulær hyperplasi, fettlever, VOD/venookklusiv leversykdom/sinusoidalt obstruksjonssyndrom, metastaser, posthepatisk; levervenetrombose, Budd-Chiari syndrom).

Symptomer og funn

Pasienter med portal hypertensjon har ofte en kjent underliggende leversykdom, men plutselig variceblødning kan være første symptom. Symptomer og tegn på leversykdom og portal hypertensjon kan f.eks. være ikterus, kutane leverstigmata, blødningstendens, stor lever, stor milt og evt. ascites, men også uspesifikke symptomer som redusert appetitt og redusert almenntilstand. Blodprøver kan vise påvirkede leverfunksjonsprøver og trombocytopeni (det siste sekundært til stor milt).

Diagnostikk og utredning ved mistenkt variceblødning

• Husk A-B-C! Kontinuerlig overvåking av respirasjon, SpO₂, puls, BT, våkenhetsgrad (GCS). Noter kapillær fylningstid regelmessig. Tilkall bakvakt og/eller anestesilege ved påvirket barn og/eller pågående blødning. Konferer gastroenterolog.
• Anamnese tas fortløpende uten å forsinke behandling:
  • Normalt svangerskap og fødsel? Frisk i nyfødtperioden (prematuritet, innlagt navlevenekateter?). Leversykdom, nyresykdom, autoimmun sykdom eller annen sykdom i slekten? Opplevd gulsott, utslett, avfarget avføring, blødningstendens (neseblod, mørk avføring, blåmerker)? Slapphet, nedsatt matlyst, kvalme, magesmerter, infeksjonssymptomer, lungesymptomer? Bruk av NSAIDs eller andre medikamenter? Normal tilvekst og utvikling?
• Vekt
• Blodprøver: Blodgruppe/forlik, EVF, Hb, leukocytter m/diff., trombocytter, CRP, kreatinin, karbamid, ALAT, ASAT, LD, bilirubin, albumin, amylase, Na, K, Ca, fosfat, glukose, INR, APTT, blodgass, laktat, blodkultur, ammoniakk.
• Gastroskopi skal gjennomføres så raskt som mulig etter at pasienten er stabilisert.
• Etter stabilisering overflyttes barnet til sykehus med erfaring i å behandle variceblødning hos barn. Alvorlig variceblødning med hypotensjon kan resultere i dårligere perfusjon av leveren, som igjen kan gi forverring av leverfunksjonen og fremskynde leversvikt med ascites og encefalopati.
• Radiologiske undersøkelser som ultralyd abdomen og røntgen oversikt abdomen, evt. CT-undersøkelse, gjøres hvis situasjonen tillater det – særlig hvis barnet ikke har kjent leversykdom/portal hypertensjon fra tidligere.

Behandling og oppfølging

Generell behandling i sykehus:  

• Tenk A-B-C! Sikre luftveiene.
• Etablér intravenøs tilgang umiddelbart, helst to store vener. Ved mistanke om større blødning og problemer med intravenøs tilgang, bør en etablere intraossøs tilgang raskt. 
• Anestesilege tilkalles umiddelbart ved tegn til pågående blødning og/eller respirasjons-/sirkulasjonsproblemer.

Ved pågående, ikke kontrollerbar blødning

• Sengstaken-Blakemore-sonde (Pediatric Ch. 14). Barnet bør intuberes og legges på respirator først – men i så fall vil en ofte gastroskopere som øyeblikkelig hjelp, og det er da ikke sikkert at en får behov for sonden. Gastroskopi gjøres av erfaren bakvakt fra gastromedisinsk avdeling.

A. Om bruk av Sengstaken-Blakemore-sonde

• Sjekk at ballongene er tette ved å blåse dem opp først – merk deg samtidig motstanden mot insufflering! Tøm dem så fullstendig for luft.
• Smør godt med gel på sonden og før den gjennom nese, evt. gjennom munn, og ned i ventrikkel
• Ventrikkelballong blåses opp med ca. 100-250 ml luft (øsofagusballong brukes ikke hos barn, men må vurderes i tilfelle profus blødning som fortsetter til tross for adekvat bruk av ventrikkelballong)
• Klem av sonden med arterieklemme før sprøyten med luft tas ut (ingen ventilordning!). Antall milliliter luft vil bestemme ballongens diameter:
  • 50-100 ml = 45 - 60 mm diameter
  • 100-200 ml = 60 - 75 mm
  • 200-300 ml = 75 - 85 mm
• Bekreft posisjon ved å blåse inn luft i ventrikkelsonden (ikke ballongen) og auskultér samtidig.
• Ved større sonde (Ch. 16 og 18), blåses ballongen opp med mer luft (hos store ungdommer og voksne 250 ml luft.) Det viktigste er at det ikke skal være motstand når ballongen blåses opp, i så fall ligger sonden feil!
• Når ballongen er blåst opp, dras sonden tilbake til motstand møtes (da står ballongen opp mot cardia/overgangen mellom magesekk og spiserør).
• Sonden teipes godt på utsiden med et lett drag.
• Skyll magesekk med saltvann og tøm den for blod. En kan på denne måten også overvåke med tanke på reblødning. En bør skylle hver 1.-2. time for å unngå okklusjon av sondelumen.
• Deflatér ventrikkelballongen etter 12 timer for å vurdere reblødning. Det tillates tamponade opp mot 24-48 timer, men de fleste barn skoperes før 24 timer – mer enn 24 timers tamponade bør unngås grunnet fare for nekrose.
• Husk at pasienten ikke kan svelge. Bør ligge i sideleie og suges for spytt.
• Etter at sonden er lagt ned, tas røntgenbilde for å sjekke sondeposisjon og vurdere ballongstørrelse sammenliknet med ventrikkelstørrelse (med tanke på overinflatasjon)

B. Initial stabilisering av pasient med variceblødning

• Væsketilførsel: Glukose 50–100 mg/l (Na-restriksjon, væskerestriksjon ved levercirrhose/leversvikt).
• Juster infusjonshastigheten, oppnå tilfredsstillende sirkulasjon av vitale organer, samtidig som man søker å unngå økt CVP, økt portatrykk og dermed økt blødningsfare.
• Blodtransfusjon (langsom infusjon for å unngå økt CVP og økt portatrykk)
  • mål-Hb på 7-8 (9) g/dl (økt Hb/EVF = økt portatrykk = økt blødningsfare)
  • Ved behov for store mengder volumtilførsel (~50-55 ml/kg for barn <25 kg, ~40-45 ml/kg for barn >25 kg), er det å anbefale at man gir fullblod, ferskfrosset plasma og blodplater i forhold 1:1:1
• Behandle koagulopati (fortløpende vurdering): 
  • Vitamin K: < 1 år: 2,5 mg iv; 1–10 år: 5 mg iv; > 10 år: 10 mg iv. Gis langsomt. Obs. anafylaksiberedskap
  • Trombocyttransfusjon (ved trombocytter < 50)
  • Protrombinkompleks (f.eks. Octaplex) vurderes ved alvorlig leversvikt med koagulopati og pågående blødning
    • Doseringsforslag: 
      barn <10 kg: 250 IU (Octaplex, 1/2 hetteglass) 
      barn >10 kg: 500 IU (Octaplex, 1 hetteglass)     
  • Octaplas 10–20 ml/kg iv vurderes ved leversvikt og store blødninger, men skal ikke brukes ukritisk ettersom det tilfører relativt store volum som påvirker portatrykk.
• Det anbefales profylaktisk antibiotika (økt risiko for spontan bakteriell peritonitt spesielt ved ascites), f.eks. cefotaksim 50 mg/kg x 3 (maks. 2 g x 3).
• Frem til en vet sikkert blødningsfokus ved gastrointestinal blødning: Start protonpumpehemmer (PPI): pantoprazol eller esomeprazol 0,5 – 1,0 mg/kg x 3 iv. (maksdose 20-40 mg x 3 iv.). Ved mistanke eller påvist moderat til alvorlig leversvikt, bør en unngå PPI (evt. maks 10 mg til barn, maks 20 mg til ungdommer/voksne). PPI har antakelig liten påvirkning på variceblødning i seg selv, men er vist å være gunstig i forløpet ved endelig varicebehandling.

C. Vasoaktive medikamenter

Denne behandlingen bidrar til å senke portatrykket og reduserer risikoen for ytterligere blødning - startes umiddelbart ved diagnostisert eller sterk mistanke om variceblødning i påvente av endoskopi. Vanligvis seponeres vasoaktiv medikasjon etter 3-5 døgns behandlingstid, før dersom barnet behandles endoskopisk.

• Glypressin (Terlipressin^®) 20–40 mikrogram/kg iv. (maks 2 mg) gis som støt over minst 1 minutt (obs hudnekrose). Kan gjentas med 4–6 timers intervall. Hos store ungdommer/voksne gis vanligvis 2 mg som første dose, deretter 1-2 mg x 6.  Maks. 120 mikrogram/kg/døgn.
• Alternativ: Oktreotid (Sandostatin^®): Bolus på 1-2 mikrogram/kg (maks 50 mikrogram) gis som iv. infusjon over minimum 15 minutter (15-30-60 min). Blandes fortrinnsvis i 50-200 ml NaCl 9 mg/ml, kan også blandes i glukose 50 mg/ml (obs Na-restriksjon ved levercirrhose), men legemiddelet påvirker glukosehomeostasen, deretter kontinuerlig infusjon 1–2 (4) mikrogram/kg/time (maks 50 mikrogram/t).

D. Endoskopisk behandling av varicer

• Strikkligering (obs: vanskelig å gjennomføre hos de aller minste = barn <10 kg)
• Skleroterapi
• Varicestent (heldekket metallstent)
• Hemostasepulver
• Histoakrylbehandling av fundusvaricer

E. Etablering av shunt

Ved fortsatt blødning til tross for alle tiltak, kan det etableres shunt, enten kirurgisk eller kateterbasert (TIPS). Denne behandlingen utføres ved OUS Rikshospitalet.

F. Levertransplantasjon

Etter 1. gangs blødning skal varicene eradikeres ettersom ca. 2/3 får reblødning.
Ved gjentatte blødninger er det fare for at pasienten dekompenserer av sin grunnlidelse (utvikler leversvikt, ascites, sepsis, nyresvikt). Ofte må endoskopisk behandling skje i flere runder.

Referanser

1. UpToDate: General principles of the management of variceal hemorrhage, oppdatert per september 2018.
2. Molleston JP. Variceal bleeding in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37: 538–45.
3. Portal Hypertension in Children: Expert Pediatric Opinion on the Report of the Baveno V Consensus Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hypertension. Pediatr Transplantation 2012;16:426–437.
4. Gugig R, Rosenthal P. Management of portal hypertension in children. World J Gastroenterol. 2012;18:1176–84.
5. Kang SH, Yim HJ, Kim SY, et al. Proton pump inhibitor therapy is associated with reduction of early bleeding risk after prophylactic endoscopic variceal band ligation: a retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2016;95:e2903
6. Adami MR, Kieling CO, Schwengber FP, et al. Noninvasive methods of predicting large esophageal varices in children with intrahepatic portal hypertension. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66:442-6.

Prosedyrer og verktøy

• Terlipressin, BNF for Children
• Octreotid, BNF for Children
• Vitamine K, BNF for Children
• H2 receptor antagonists, BNF for Children

Publisert 1998: Bente Kvenshagen og Beint S. Bentsen

Revidert 2006: Anniken Bjørnstad Østensen

Revidert 2013: Anniken Bjørnstad Østensen