Bakgrunn

• Akutt bakteriell sinusitt kan være vanskelig å skille fra viral sinusitt på klinisk grunnlag. Akutt sinusitt er hyppigst forårsaket av luftveisvirus, men bakteriell sinusitt kan tilkomme i forløpet av viral infeksjon. Akutt bakteriell sinusitt har vanligvis et nokså mildt forløp, men komplikasjoner som orbital cellulitt, epi-/subduralt empyem, meningitt, hjerneabscess og sinusvenetrombose vil kunne forekomme i en sykehuspopulasjon. Dominerende agens er Haemophilus influenza og Streptococcus pneumoniae. Deretter følger M. catharralis, Staphylococcus aureus og Streptococus pyogenes. Anaerobe bakterier forekommer, ofte som del av polymikrobiell infeksjon ved sekundær CNS-affeksjon.
• Orbital cellulitt er ikke like hyppig forekommende som preseptal cellulitt, men har ofte et mer alvorlig forløp. Orbital cellulitt skyldes bakteriell infeksjon i strukturer i øyehulen (fett og ekstraokulære muskler). Strukturene ligger bak det orbitale septum og infeksjonen affiserer i regelen ikke selve øyeeplet (se illustrasjon nedenfor). Spredning fra bakteriell sinusitt (særlig fra etmoidalsinus) er den viktigste årsaken. Orbital cellulitt kan føre til intrakraniell spredning av infeksjonen, og i sjeldne tilfeller nedsatt eller ødelagt syn på affisert øye (som skyldes iskemi og trykk på nervus opticus). Agens som ved bakteriell sinusitt.
• Preseptal (periorbital) cellulitt er en bakteriell infeksjon som i all hovedsak affiserer øyelokk og huden rundt et øye, altså strukturer på utsiden av det orbitale septum. Ved milde forløp kan tilstanden behandles med po. antibiotika. Intraorbitale/intrakranielle komplikasjoner er ikke forventet. Preseptal cellulitt kan oppstå som en konsekvens av bakteriell sinusitt, og vil da ha samme etiologi. Hyppigste fokus er imidlertid ikke sinusitt, men strukturer rundt øyet (hud, slimhinner, tårekjertler), ofte som en konsekvens av et traume mot disse (sår, kontusjon etc). S. aureus og S. pyogenes er da de dominerende agens.

• Barn med ukomplisert sinusitt diagnostiseres ved klinisk undersøkelse, ev. infeksjonsstatus og PCR/dyp baktus. fra nasopharynx. Ved alvorlig sykdomsbilder som orbital cellulitt anbefales tverrfaglig tilnærming og tett samarbeid med ØNH-lege og øyelege, samt nevrokirurg ved intrakraniell affeksjon.

7.6.1 Akutt sinusitt

Symptomer og funn

De vanligste symptomer er rennende/tett nese og hoste (tilstede på dagtid, men ofte verre om natten). Feber, hodepine, ansiktssmerter, bankeømhet over sinuser og smerter ved foroverlening forekommer, men i varierende grad.

Følgende indikerer bakteriell, og ikke viral, genese:

1. Persisterende sinusittsymptomer som ikke viser bedring innen 10 dager.
2. Forverring av sinusittsymptomer 5–7 dager ut i forløpet av viral ØLI. Feber ved ØLI vil typisk være høy de første 2–5 dagene av infeksjonen. Økende symptomer fra bihulene, og særlig forverring av AT/feber, indikerer bakterielt forløp.
3. Sinusittsymptomer som debuterer med høy feber og nedsatt AT. Sepsis og/eller intrakraniell spredning kan forekomme, men er uvanlig.

Tegn på intrakraniell affeksjon: Smerter i ansiktet eller i hodet som krever innleggelse i sykehus, særlig dersom samtidig kvalme og oppkast. Nedsatt bevissthet, nedsatt syn, fokale nevrologiske symptomer og tegn på meningeal irritasjon (f.eks. nakkestivhet).

Diagnostikk og utredning

Dyp neseprøve til dyrkning. Oppvekst av typisk bakterie gir mistanke om genesen, men gjenspeiler ikke nødvendigvis sykdomsgivende mikrobe. Ved akutt inngrep i bihuler/abscess sendes materialet til dyrkning og ev. PCR-diagnostikk.

Blodkultur? Kun nødvendig dersom tegn på alvorlig forløp (høy feber, nedsatt AT (septisk barn) og/eller ved mistanke om intrakraniell affeksjon).

Røntgen bihuler anbefales ikke, men heller CT bihuler + caput med kontrast som tas ved alvorlig forløp, spørsmål om orbital cellulitt eller mistanke om intrakranielle komplikasjoner.

Behandling

Febernedsettende. Saltvannsskyll. Slimavsvellende nesespray. Nasale steroider.

Antibiotika:

Ukomplisert sinusitt med ikke-alvorlig forløp: Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 eller amoksicillin 20 mg/kg x 3 i 7 dager. Se også «Infeksjoner i øvre luftveier - Helsedirektoratet»

Ved mer uttalte symptomer: Som regel innleggelse i sykehus.

Ved valg av peroral behandling, kan amoksicillin-klavulansyre 20 mg/kg x 3 po. i 7–10 dager vurderes. 

Intravenøs antibiotika bør gis som cefotaksim 50 mg/kg x 4. Ved mistanke om CNS-affeksjon tillegg av iv. metronidazol 10 mg/kg x 3.

7.6.2 Orbital cellulitt

Symptomer og funn

Tenk på orbital cellulitt ved smertefull/asymmetrisk øyebevegelse, nedsatt syn og/eller protrusjon (bulende øye). Chemose (ødem i konjunktiva) bør også vekke mistanke om tilstanden. Hevelse, rødme og smerter rundt øyet er vanlig, og som regel er det vanskelig å åpne øyet. Nedsatt AT og feber er vanlig, men trenger ikke forekomme.

Diagnostikk og utredning

Dyp neseprøve til dyrkning. Forbehold om funn som vist under «Akutt sinusitt» over.

Blodkultur anbefales og avslører genesen i enkelte tilfeller.

CT bihuler + caput med kontrast anbefales i følgende situasjoner:

• Proptose, nedsatt øyebevegelse, eller smertefull øyebevegelse
• Dobbeltsyn eller nedsatt syn
• Unormal pupilledilatasjon
• Mistanke om CNS-affeksjon
• Manglende lokal bedring innen 1–2 døgns behandling

CT påviser som regel fortykket vev/ødem intraorbitalt og ev. subperiostal/intraorbital abscess, men funn kan være sparsomme i tidlig forløp, slik at gjentatt CT bør vurderes, særlig dersom lokal forverring. CT med kontrast vil som regel avdekke intrakranielle komplikasjoner, men MR er mer sensitiv, og bør tas ved normal CT dersom det likevel er mistanke om intrakraniell affeksjon (for eksempel empyem). Venografi (MR eller CT) bør gjøres dersom det er mistanke om sinusvenetrombose til tross for manglende funn på CT/MR. 

Ved dårlige pasienter eller dersom barnet krever narkose for å gjennomføre CT, bør ØNH-lege og ev. øyelege involveres tidlig i forløpet slik at ev. kirurgi kan planlegges/koordineres i samme narkose.

Behandling

Febernedsettende. Saltvannsskyll. Slimavsvellende nesespray. Nasale steroider.

Antibiotika: Cefotaksim 50 mg/kg x 4 iv. med overgang til amoksicillin-klavulansyre 20 mg/kg x 3 ved klinisk bedring og minst 7–10 dager total behandlingslengde.

Ved mistanke om intrakranielle komplikasjoner: Tillegg av metronidazol 10 mg/kg x 3 iv.

7.6.3 Preseptal cellulitt

Symptomer og funn

Pasienten kan som regel åpne øyet på affisert side. Smertefull øyebevegelse er ikke vanlig, men smerter i huden rundt øyet forekommer. Allmenntilstanden er som regel bedre enn ved orbital sykdom, og feber er mindre vanlig. 

Diagnostikk og utredning

Bakteriedyrking fra konjunktiva og fra ev. puss/sår i relasjon til øye/orbita.

Dyp nasopharynksprøve til dyrkning tas ved samtidig sinusitt.

Blodkultur? Ikke nødvendig ved sykdom som indikerer peroral behandling, se nedenfor.

NB! Ved tvil om symptomer og funn skyldes preseptal eller orbital cellulitt, bør pasienten innlegges og utredes/behandles som sistnevnte. Ved mistanke om systemisk infeksjon, skal det tas blodkultur og pasienten legges inn.

Behandling

Peroral behandling: Ved moderate til milde symptomer er dette å anbefale.

• Ved samtidig sinusitt: Amoksicillin-klavulansyre 20 mg/kg x 3 i 7–10 dager.
• Ikke samtidig sinusitt: Cefaleksin 20–25 mg/kg x 4 (maks 1 g x 4) i 7–10 dager.

Er man i tvil om det foreligger samtidig sinusitt, anbefales amoksillin-klavulansyre. Bactrim kan også brukes.

Intravenøs behandling: Ved sikker preseptal (ikke orbital) sykdom uten samtidig sinusitt, anbefales Kloksacillin 25 mg/kg x 4 + gentamicin 7 mg/kg x 1 iv. pga gunstig økologisk profil. Overgang til peroral behandling (cefaleksin eller dicloksacillin) ved klinisk bedring og minst 7 dagers total behandling. I de resterende tilfeller (mulig eller sikker samtidig sinusitt) anbefales iv. cefotaksim 50 mg/kg x 4 med overgang til peroral behandling ved klinisk klar bedring og minst 10 dagers total behandling.

Referanser

1. Acute bacterial rhinosinusitis in children: Clinical features and diagnosis - UpToDate 2023
2. Preseptal cellulitis - UpToDate 2023
3. Orbital cellulitis - UpToDate
4. Shaikh et al. Identifying Children Likely to Benefit From Antibiotics for Acute Sinusitis: A Randomized Clinical Trial. doi: 10.1001/jama.2023.10854
5. De Muri GP, Wald ER. Acute bacterial sinusitis in children. NEJM 2012, 367, 1128–34
6. Infeksjoner i øvre luftveier - Helsedirektoratet

Tidligere versjoner

Publisert 1998: Tore G. Abrahamsen, Terje Alsaker, Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad

Revidert 2006: Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad

Revidert 2013: Hans-Olav Fjærli og Trond Flægstad