Bakgrunn

Anemi kan defineres som reduksjon av hemoglobinkonsentrasjon (Hb) til under referanseområdet for friske personer i samme aldersgruppe. Husk aldersvariasjon i hematologiske parameter hos barn!

Ved akutt anemi kan barn være hemodynamisk påvirket og kreve umiddelbare tiltak. Dette gjelder spesielt ved akutt blødning og visse hemolytiske tilstander.

Anemidiagnostikk må ta hensyn til pasientens alder og etnisitet.

Eksempler er:

• 0 til 3 mnd.: Fysiologisk nadir, blodtap, prematuritet, tvilling-tvilling transfusjonssyndrom, immun (Rh el. ABO) eller kongenitt (sfærocytose, G6PD-mangel) hemolyse
• 3 til 6 mnd.: Hemoglobinopati
• 6 mnd. til 2 år: Jernmangel
• 0 til 4 år: Transitorisk erytroblastopeni of childhood (TEC)

Normalverdier barn 0 til 18 år (NB vil kunne variere noe på de ulike laboratorier)

Symptomer og funn

Symptomer avhenger av hvor raskt anemien har utviklet seg og det kan være slapphet, apati, takykardi og blekhet. Ikterus, mørk urin og splenomegali gir mistanke om hemolytisk årsak. Blødningssymptomer kan være fra tarm, nese eller menstruasjon.

Et barn som plutselig er slapp og blek gir mistanke om hemolyse eller akutt blødning, mens symptomer som utvikler seg gradvis gir mistanke om svikt i erytropoiesen.

Diagnostikk og utredning

Figuren under viser en forenklet oversikt over akutt anemiutredning (tallene henviser til punktene i teksten):

 

DBA, Diamond-Blackfan anemi
Jernstatus; ferritin, ev. løselig transferrinreseptor (TfR) ved samtidig inflammasjon

1. Er pasienten hemodynamisk påvirket av sin anemi?

Ved gradvis hemoglobinfall vil barn tåle en lavere Hb enn ved akutt Hb-fall. Eksempler på det første er TEC og jernmangelanemi, mens eksempler på det siste er akutte blødninger og autoimmune hemolytiske anemier. Spørsmålet om pasienten må transfunderes vil i stor grad avhenge av kliniske symptomer (hemodynamikk) og forventet videre forløp, mer enn selve Hb-verdien. Dersom man forventer spontan bedring (f.eks TEC), pasienten er i god allmenntilstand og ikke hemodynamisk påvirket, kan selv Hb-verdier < 5 g/dl tåles uten transfusjon.

2. Dreier det seg om en isolert anemi eller har barnet i tillegg nedsatt/økt antall hvite/granulocytter og/eller trombocytopeni?

En må da tenke på:

• Sepsis/DIC?
• Leukemi?
• Aplastisk anemi?
• Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS)?

Dvs. alvorlige diagnoser hvor det ofte må handles raskt.

3. Mikrocytær, normocytær, eller makrocytær anemi?

• Lav MCV: Jernmangel, ev. talassemi. Alvorlig anemi pga jernmangel er relativt sjelden, men forekommer for eksempel hos ekstreme melkedrikkere, oftest rundt 1-2 års alder, og jenter med menoragi. Ved passende alder, anamnese og lav ferritin: Gjør behandlingsforsøk med jern (Fe), vanligvis enteralt, kan også gis parenteralt. For dosering jern, se avsnitt om jernmangel anemi i Generell Veileder. Jernmangel hos eldre barn må utredes nøye, kroniske blødninger/inflammatoriske sykdommer i bl.a. tarm (cøliaki/IBD) må utelukkes.
• Normal MCV: Akutte blødninger, hemolytiske anemier, TEC.
• Høy MCV: Megaloblastær anemi (B12- og folinsyremangel) er sjeldent. Makrocytose forekommer ved benmargssviktsyndromer (Diamond-Blackfan anemi, aplastisk anemi, Fanconi anemi, myelodysplastisk syndrom) samt i regenerasjonsfasen etter TEC, aplastisk krise (se punkt 5) og kjemoterapiindusert aplasi (”unge” erytrocytter har større MCV). For mer detaljer, se generell veileder.

4. Foreligger det hemolyse?

Vanligste årsak til kronisk hemolyse i Norge er hereditær sfærocytose, og diagnosen stilles i dag ved flowcytometrisk eosin-5-maleimid (EMA)-bindingstest¨(utføres ved St. Olavs hospital eller OUS). I andre etniske grupper er talassemi og sigdcelleanemi vanligere årsaker til hemolyse

Ved hemolyse forventer vi:

• Forhøyede retikulocytter og økt bilirubin
• Haptoglobin (ev. lav) og LD (ev. økt) kan styrke mistanken om hemolyse, men er uspesifikke. Lav haptoglobin er ikke bevisende for hemolyse, spesielt ikke hos nyfødte/spedbarn som har svært lave normalverdier (se kap. 1.6 i generell veileder). Haptoglobin kan også være normal ved samtidig inflammasjon. LD er uspesifikk, men vil oftest være forhøyet ved akutt hemolyse. NB høyere normalverdier hos barn enn hos voksne.
• Blodutstryket varierer avhengig av årsaken til hemolyse. Alltid varierende ery-størrelser (anisocytose), polykromatiske erys (større, mer blålige, representerer unge erys). Ved sfærocytose ses sfærocytter, ved autoimmun hemolyse ekstrem anisocytose, ev. forskjellige former (poikilocytose), ev. klumping/aggregater og sfærocytter. Ved HUS fragmenterte erytrocytter (schistocytter).
• OBS: Hodepine, feber, respirasjonsbesvær, hemoglobinuri kan tyde på raskt progredierende hemolyse 🡪 ø.hj. diagnostikk og nøye observasjon spesielt av nyrefunksjonen er nødvendig!

5. Hvis hemolyse bekreftes:

• Autoimmun hemolytisk anemi (AHA): Positiv direkte antiglobulin test (DAT). En AHA kan gi en svært alvorlig hemolyse, må følges tett. Førstevalg er steroider. Ved Hb > 7-8 g/dl og retikulocytose gi prednisolon po 2 mg/kg/d fordelt på 2-3 doser. Ved Hb < 6-7 g/dl gi metylprednisolon iv 0,5-1 mg/kg x 3-4/d første 24-72 timer. Ved hemodynamisk påvirkning gi transfusjon 3-5ml/kg over 4 timer. Obs: vanskelig å forlike blod, bruk det best forlikelige blodet. Ta tidlig kontakt med blodbank! Se referanse 3 og 4.
• Glukose-6-fosfat-dehydrogenase (G6PD)-mangel: En av de vanligste arvelige sykdommene på verdensbasis, hyppigst i Midtøsten. X-bundet recessiv, vanligvis gutter, men kan også ramme jenter pga. X-kromosoninaktivering. Akutt hemolyse utløses ofte(st) av inntak av favabønner, ev. infeksjoner eller medikamenter. Pasientene er oftest friske mellom anfallene med hemolyse. Fjern utløsende årsak og ev. transfusjon.
• Hemolytisk krise ved kronisk hemolytisk sykdom (oftest sfærocytose): Høye retikulocytter og bilirubin. Kan være relatert til pågående infeksjon, for eksempel mykoplasma. Avvente, ev. transfusjon.
• Aplastisk krise ved kronisk hemolytisk sykdom: Her er retikulocyttene lave (til tross for den underliggende sykdommen). Ofte utløst av parvovirus B19, i så fall ev. også nedsatt trombocytter. Diagnosen er initialt vanskelig dersom den kroniske sykdommen ikke var kjent på forhånd. Avvente, hvis nødvendig transfusjon.
• Hemolytisk uremisk syndrom (HUS): Multiorgansykdom, mikroangiopatisk hemolyse. Fragmenterte erytrocytter og anisocytose i utstryket, trombocytopeni, tegn på nyresvikt med bl.a. økt kreatinin og oliguri. Sykt barn, ofte med symptomer fra mange organer, ikke minst nevrologiske symptomer. Behandling se nyrekapittel. Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er beslektet, gir lignende sykdomsbilde. Både HUS og TTP er potensielt meget alvorlige sykdommer, ta tidlig kontakt med pediatrisk hematolog/nefrolog. Se kap. 10.6.

6. Hvis det ikke foreligger hemolyse:

• Akutt blødning: Forventer da et barn som er påvirket av et akutt hemoglobinfall, ev. hypovolemi. Blødningsfokus?
• TEC: Typisk 1-4 år, god allmenntilstand til tross for veldig lave Hb-verdier. Blodprøver viser typisk Hb 6-8 g/dl (kan være lavere), retikulocytopeni og normal MCV. Det foreligger ingen holdepunkter for hemolyse og blodutstryk er normalt. Ofte kommer erytropoiesen i gang igjen etter 1-3 uker, første tegn er retikulocyttstigning (obs gir høy MCV). Transfusjon er sjeldent nødvendig, kun ved hemodynamisk påvirkning eller uttalt fatigue. Dersom man får pasienten inn akkurat når erytropoiesen har kommet i gang, kan diagnosen være vanskelig pga høy MCV (retikulocytose).
• ”TEC som ikke blir frisk”: Tenk Diamond-Blackfan anemi, se generell veileder.

Behandling og oppfølging

Behandlingen må rettes mot grunnsykdommen (se generell veileder). Spørsmålet i akuttsituasjonen er oftest om det er indikasjon for blodtransfusjon. NB: akutte hemolytiske tilstander kan raskt forverres og bør innlegges til observasjon selv om Hb ikke er veldig lav. Som anført i punkt 1 finnes ingen absolutte grenser, men ved en akutt anemi vil man ofte transfundere når Hb faller til < 6-8 g/dl (unntak kan være TEC og jernmangelanemi, som oftest utvikler seg gradvis over tid, og der man ved god almenntilstand tillater lavere Hb).

Husk å sikre deg prøver før transfusjonen, men diagnostikk skal ikke forsinke transfusjon hos dårlig pasient! Spesielt viktig er komplett blodstatus inkl. celleindices, retikulocytter og utstryk, om mulig prøver til karakterisering av erytrocyttene (EMA, Hb-typing, erytrocyttenzymer [G6PD]), samt en serumprøve for virusdiagnostikk. Helst ta ekstra glass med serum og EDTA-fullblod for ev. spørsmål som kommer opp etter transfusjonen. Hvis pasienten har ekstremt lavt hemoglobin og er påvirket, kan slike prøver med fordel tas umiddelbart før man kobler til blodet.

Referanser

1. Orkin ST, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE (editors). Nathan and Oski's Hematology and Oncology of Infancy and Childhood (8th ed.). Elsevier 2015
2. Approach to the child with anemia. UpToDate
3. Ladogana S, et al. Diagnosis and management of newly diagnosed childhood autoimmune haemolytic anaemia. Recommendations from the Red Cell Study Group of the Paediatric Haemato-Oncology Italian Association. Blood Transfus. 2017;15(3):259-267.
4. Autoimmune hemolytic anemia in children: Treatment and outcome, UpToDate
5. Lopez A, et al. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):907-16.
6. Wang M. Iron Deficiency and Other Types of Anemia in Infants and Children. Am Fam Physician. 2016 Feb 15;93(4):270-8.
7. Powers JM, et al. Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional Iron-Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017; 317:2297-2304.

Prosedyrer og verktøy

• Jernmangelanemi - Foreldreinformasjon

 

Publisert 1998: Marit Hellebostad og Jon Helgestad

Revidert 2006: Bernward Zeller og Marit Hellebostad

Revidert 2012: Bernward Zeller og Marit Hellebostad