Bakgrunn

Urinveisstein forekommer sjeldent hos barn, men tilstanden er trolig underdiagnostisert. Studier tyder på at det er en økende insidens i barnealderen, mest sannsynlig pga. økende forekomst av overvekt hos barn samt mer proteinrik og saltrik kost enn tidligere. Urinveisstein kan ramme alle aldersgrupper, og er litt hyppigere hos gutter. Disponerende faktorer er urinveismisdannelser, infeksjoner, metabolske tilstander, ketogen diett, tilstander med fettmalabsorpsjon, prematuritet og maligne blodsykdommet. Hos omtrent 40% kan det påvises en arvelig faktor. I motsetning til hos voksne, der man i de fleste tilfelle ikke finner noen årsak til nyrestein, er det vanligere hos barn at man finner en disponerende årsak.

Enkelte kjente årsaker som disponerer for steindannelse er:

Urinveisinfeksjoner (UVI)

Dette gjelder spesielt UVI med Proteus mirabilis hos gutter med nyre-/urinveismisdannelser. Infeksjonsstein består av ulike fosfatforbindelser, vanligst er struvitt-stein som består av magnesiumammoniumfosfat. Slike steiner kan øke raskt i størrelse og fylle hele nyrebekkenet. Det er lav residivrisiko etter kirurgisk fjerning. Infeksjonstein har varierende grad av røntgentetthet.

Hyperkalsiuri

Oftest idiopatisk, men kan sees ved økt kalkinntak (D-vitaminforgiftning), skjelettavkalkning, ketogen diett, furosemid-behandling og forskjellige tubulusdefekter (både proksimale og distale). Høyt inntak av natrium disponerer også for økt kalsiumutskillese i urin. Diagnostiseres primært ved ved forhøyet kalsium/kreatinin ratio i urin (se tabell), fortrinnsvis målt i gjentatte spot-urin prøver. Vær oppmerksom på aldersavhengige referanseverdier. Døgnurin er upraktisk hos barn og anbefales ikke primært. Hyperkalsiuri kan gi kun vedvarende hematuri og/eller steindannelse. Kalsiumfosfat- og kalsiumoksalatsteiner er røntgentette.

Primær hyperoksaluri

Meget sjelden medfødt metabolsk sykdom. Den hyppigste og mest alvorlige er primær hyperoksaluri type I (PH1) som arves autosomalt recessivt. Gir et variert sykdomsbilde med alt fra nefrokalsinose, nyresvikt og dårlig tilvekst/trivsel i spebarnstiden til symtomfrihet i spedbarn/småbarnalderen, men anfall med nyrestein i høyere alder. Diagnosen stilles ved klart forhøyet oksalat/kreatinin ratio i urin. Ved nyresvikt er måling av oksalsyre også i plasma viktig da urinutskillelsen avtar med sviktende nyre og kan være nær normal samtidig som plasmanivået stiger betydelig. Det dannes kalsiumoksalatsteiner, og kalsium gjør steinene røntgentette. Genetisk diagnostikk er nødvendig for endelig diagnose.

Sekundær hyperoksaluri

Hyperoksaluri kan sekundært være enterisk betinget f.eks. ved inflammatorisk tarmsykdom og korttarm syndrom, da fettmalabsorpsjon gir økt enterisk opptak av oksalsyre. Mer sjeldent pga meget høyt inntak av kakao og soya.

Cystinuri

Cystinuri er en sjelden medfødt metabolsk sykdom/tubulopati som skyldes en defekt i reabsorspsjon av cystin og dibasiske aminosyrer (ornitin, lysin og arginin) i prokisimale tubuli. Dette medfører økt utskillelse av cystin (og dibasiske aminosyrer) og risiko for at cystin som er lite vannløselig feller ut i distale tubuliog danner stein. De andre aminosyrene er godt løselige og feller ikke ut. Diagnosen stilles ved funn av forhøyet cystin (og dibasiske aminosyrer i urin), se tabell. Cystinstein er røntgentette, dog ikke så tett som kalsiumoksalat. Pasienter med cystinuri kan ha gjenstridig steinsykdom med rikelig produksjon av nyrestein.
Vanligst er autosomal recessiv arv, men heterozygote kan ha økt cystinutskillelse, men vanligvis ikke stein. Genetisk diagnostikk er aktuelt.

Hyperurikosuri

Urinsyresten kan oppstå ved økt vevshenfall ved bl.a. maligne sykdommer, genetiske sykdommer (Lesch-Nyhan) og giktsykdommer. Ofte idiopatisk hos spedbarn. Persisterende lav urin pH ses vanligvis ved urinsyresteiner, men urinsyreutskillelse i urin kan være normal. Disse steinene er ikke røntgentette.

Hypositraturi

Sitrat gir økt oppløselighet av flere salter og aminosyrer i urinen, og kan hemme steindannelse. Lav sitratutskillelse, som bl.a kan forårakes av infeksjoner, prematuritet og distal renal tubulær acidose, disponerer for steindannelse. Avdeling for medisinsk biokjemi på Aker analyserer sitrat i urin, men i prinsippet undersøkes dette sjeldent da kaliumsitrat korrigerer for lav sitratutskillelse.

Symptomer og funn

Symptomer på urinveisstein er ofte mer diffuse enn hos voksne med ukarakteristiske magesmerter og utilpasshet. Noen barn har dog klassiske symptomer med sterke kolikkaktige flankesmerter som stråler ned mot lysken.

Hematuri ses hos 70-80%, dårlig tilvekst kan ses ved metabolske tilstander. Eventuelt påvises stein i forbindelse med en UVI eller som et tilfeldig røntgenfunn.

Utredning og diagnostikk

Blodprøver: Hb, hvite, diff, trc, CRP, Na, K, Ca, Fosfat, Mg, albumin, kreatinin, urea, syre-base, urinsyre, evt. også PTH og 25-OH vit D og plasma oksalat.

Genetisk analyse: Aktuelt for pasienter med cystinuri med påvisning av mulige mutasjoner i to forskjellige gener (SLC3A1 og SLC7A9) og primær hyperoksaluri.

Urinprøver:

• Strimmel, mikroskopi, dyrkning, pH, osmolalitet
• Biokjemiske analyser som oftest kan gjøres lokalt (spot-urin prøve relaterert til u-kreatinin): Kalsium, urinsyre og kreatinin.
• Metabolsk utredning av nyrestein (oksalsyre*, cystin, puriner og pyrimidiner, urinsyre) gjøres ved OUS-Rikshospitalet, avdeling for medisinsk biokjemi, seksjon for medfødte metabolske sykdommer, se https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/laboratorietjenester/medisinsk-biokjemi/seksjon-for-medfodte-metabolske-sykdommer Det anbefales primært spot-urin prøver, svært sjelden behov for døgnurin. Ved patologiske prøvesvar må undersøkelsen gjentas minst en gang før konklusjon kan trekkes. Diskuter evt. med laboratorielege på OUS.

*Urin bør surgjøres med 0,25 ml 6M HCl (lages ved å blande like deler konsentrert saltsyre og vann – husk syre i vann og ikke motsatt) til 10 ml urin for å unngå utfelling av kalsiumoksalat og med det falsk lavt prøvesvar.

Tabell 1:  Normalverdier for urinutskillelse relatert til urin kreatinin (spotprøver)
Obs verdier kan variere og resultater bør tolkes i samråd med spesialist.

* Matos V et al. J Pediatr 1997; 131: 252-257.
** Referanseverdier fra laboratorier ved OUS

Analyse av steinmateriale

Den beste metoder for steinanalyser er infrarød spektroskopi. Analyse av stein bør alltid gjøres når det er mulig, og også ved residivstein da den kan være av en annen type enn det som ble påvist ved førstegangs steinepisode. Flere sykehus i Norge (bl.a. Ahus og OUS-Rikshospitalet) tilbyr steinanalyse med infrarød spektroskopi.

Radiologiske undersøkelser:

• Ultralyd er primærdiagnostikk hos barn for vurdering av stein og evt. anomalier, hydronefrose, nefrokalsinose etc.
• CT urografi (steinprotokoll) er den mest sensitive og spesifikke metoden, og kan være nødvendig for å utelukke stein ved sterk klinisk mistanke. Kan brukest for nærmere kartlegging, beliggenhet av stein og måling av steintetthet (kan si noe om type stein). Obs strålebelastning. Viktig å være klar over at Deflux-injeksjon rundt ureteråpningen brukt ved behandling av vesikoureteral refluks kan ligne på distal ureterstein og dermed feiltolkes å være stein.
• MUCG vurderes hvis årsaken til stein antas å være gjentatte infeksjoner.
• Evt. røntgen oversikt abdomen (lite sensitiv undersøkelse).

Behandling og oppfølging

Akuttbehandling

Gi adekvat smertestillende medikasjon inkl. NSAID og/eller opioider ved sterke smerter. Ved tegn til obstruerende stein skal kirurg/urolog tilkalles for vurdering av behov for akutt avlastning av nyrebekkenet. Ved nyrestein og mistanke om pyelonefritt skal barnet innlegges.

Kirurgisk fjerning/noninvasiv knusing av nyrestein (elektivt)

Diskuter med urolog/barnekirurg. Aker Sykehus og Akershus universitetssykehus har erfaring med steinfjerning også på små barn (< 1 år).

Generelle forebyggende tiltak

• Rikelig og jevn fordelt væskeinntak viktig for å få god diurese som vil forhindre presipitasjoner og steindannelse. Om mulig døgnbehov x 1,5 jevnt fordelt gjennom døgnet. Spesifikk vekt i urin gjerne < 1,010. Kan være vanskelig i praksis, og i spesielle tilfeller kan det være nødvendig med PEG for tilstrekkelig væskeinntak.
• Lavt saltinntak (dette reduserer kalsium og cystin utskillelse i urinen). Det anbefales at Helsedirektoratets råd om saltinntak til barn overholdes (barn < 2 år ≤ 2 gram salt, barn 2-10 år ≤ 3-4 gram salt, barn over 10 år ≤ 5 gram salt).
• Normalt kalsiuminntak anbefales da lavt inntak av kalsium i dietten øker utskillelse av oksalat i urin og kan øke steindannelsen. Ekstra kalsiumtilskudd anbefales ikke. Normalt proteininntak anbefales hos alle barn i vekst
• Adekvat behandling/forebygging av evt. residiverende UVI

Spesifikke forebyggende tiltak ut fra ulike steintyper

• Kalsiumstein: Økt kalium i kosten i form av fersk frukt og grønnsaker kan redusere steindannelse. Normalt (ikke høyt) vitamin D tilskudd, 10 mikrogram per dag, anbefales.
• Oksalstein: Unngå vitamin C tilskudd (vitamin C er forstadie til oksalsyre og øker opptaket). Det har liten hensikt med ekstremt streng diett mtp oksalatholdig mat (spinat, te, nøtter, jorbær, rabarbra), men man bør unngå overdrevent inntak.
• Urinsyrestein: Hvis behov for å senke urinsyreutskillelse kan redusert purininntak være nødvendig (henvis klinisk ernæringsfysiolog og se ref. 6).

Spesifikk medikamentell behandling for å forebygge videre steindannelse (stein som allerede er dannet vil i all hovedsak ikke løses opp). Før slik behandling iverksettes bør dette diskuteres med barnenefrolog.

Kaliumsitrat tilførsel øker urin-utskillelsen av sitrat og gir en alkalisering av urinen. Dette øker løseligheten av kalsiumsalter og andre salter i urinen. Målet er å øke pH i urin til 7,0-7,5. Vanlig dose kaliumsitrat-tilskud er 1 mmol/kg/d, fordelt på 2-4 doser. Det finnes forskjellige kaliumsitrat-formuleringer (f.eks: Kajos® mikstur, Urocit-K^® tabletter, Urocit-K^® depottabletter, Acalka® depottabletter, Klüo^® 780 N brusetabletter). På indikasjon «Sten i nyre og urinleder (N20)» refunderes kaliumsitrat på blå resept etter § 3a, jf. § 2.

• Ved idiopatisk hyperkalsiuri bør urinen alkaliseres med kaliumsitrat. Ved uttalt idiopatisk hyperkalsiuri kan man også forsøke med hydroklortiazid  (1-2 mg/kg/d) som reduserer kalsiumutskillelsen i urin.
• Ved primær hyperoksaluri bør pyridoxin (5-10 mg/kg/d) prøves. Det har effekt hos 30-40%. Man bør i tillegg gi kaliumsitrat.
• Ved sekundær hyperoksaluri pga tarmsykdom kan kalsiumtilskudd gi økt substrat for binding til oksalyre og dermed redusert opptak av oksalat.
• Ved cystinuri: Det anbefales alkalisering av urin til pH 7,0-7,5 (kan bruke kaliumsitrat til alkalinisering, natriumbikarbonat bør ikke benyttes). Helst høyt væskeinntak, inkl. om natten. Captopril reduserer cystin i urin og kan ha effekt ved cystinuri. Vurder tiopronin eller D-penicillamin, spesialistoppgave!
• Ved urinsyrestein: Det anbefales alkalisering av urin med kaliumsitrat til pH > 7,3 som  første tiltak. Hvis nødvendig gis også allopurinol 2,5-10 mg/kg/døgn, fordelt delt på 2-3 doser. Allopurinol kan løse opp eksisterende steiner.

Prosedyrer og verktøy

• Thiazides and related diuretics, BNF for Children
• Pyridoxine, BNF for Children
• Non-opioid analgesics and compound analgesic preparations, BNF for Children

Referanser

1. Rees L, Webb NJA. Brogan PA(eds). Paediatric Nephrology 1st Ed 2006. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics. Chapter 9, p 133-138.
2. Pediatric Nephrology 5 utg. 2004. Ed.: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P. Chapter 57 p. 1091-1107
3. Hoppe B, Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 403-13
4. Cameron MA, Sakhaee K, Moe OW. Nephrolithiasis in children. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 1587-92.
5. Poyrazoglu,HM, et al. Urinary uric acid: creatinine ratios in healthy Turkish children. Pediatrics International 2009; 51, 526–529
6. Aon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009; 24:2129–2135
7. Mandeville JA, Nelson CP. Pediatric urolithiasis. Current Opinion in Urology 2009, 19:419–23
8. Knoll T, et al. Cystinuria in childhood and adolescence: recommendations for diagnosis, treatment, and follow-up. Pediatr Nephrol 2005; 20; 19-24
9. Bush N C, et al. Hospitalization for Pediatric Stone Disease in United States, 2002-2007. J Urol 2010; 183; 1151-6
10. Routh et al. Epidemiological Trends in Pediatric Urolithiasis at United States Freestandig Pediatric Hospitals. J Urol 2010; 184, 1100-5
11. UpToDate. Følgende avsnitt “ Prevention of recurrent nephrolithiasis in children” og “Epidemiology and risk factors for nephrolithiasis in children”.
12. Norsk Legemiddelhåndbok. T13.1 Nyre- og ureterstein (03.02.17). https://www.legemiddelhandboka.no/T13.1/Nyre-_og_ureterstein
13. Kaliumsitrat . https://www.nav.no/rettskildene/Virkestoffer/kaliumcitrat
14. Kravdal G, et al. Infrarød spektroskopi – gullstandard for nyresteinsanalyse. Tidsskr Nor Legeforen 2015, 135:313-4.
15. http://old.ahus.no/eqs/labhbok/docs/doc_29208/Rekvisisjon_nyresteinsanalyse.pdf

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Anna Bjerre

Revidert 2009: Anna Bjerre og Claus Klingenberg