Bakgrunn

I dette kapittelet omtales urininkontinens på dagtid og funksjonelle blæreforstyrrelser. Avsnittet bygger i stor grad på oversiktsartikkelen: Lie A, et al. Vannlatingsforstyrrelser hos barn – en praktisk tilnærming. Tidsskr Nor Legeforen 2020;140(8)

Monosymptomatisk nattenurese og Nevrogen blære har egne kapitler.

Symptomer fra nedre urinveier omtales som «lower urinary tract symptoms» (LUTS), og inkontinens på dagtid deles inn i henhold til klassifikasjon fra Children’s Continence Society.

• Primær inkontinens: Ufrivillig vannlating hos barn > 5 år som aldri har vært tørre
• Sekundær inkontinens: Ufrivillig vannlating hos barn som tidligere har vært tørre > 6 mnd
• Kontinuerlig inkontinens: Konstant lekkasje av urin dag og natt
• Daginkontinens: Ufrivillig vannlating på dagtid.

Opptil 20 % av 4–6 åringer opplever episoder med inkontinens på dagtid, og blant 7-åringer er prevalens av daginkontinens anslått til 6–9 %. Funksjonelle forhold er den vanligste årsaken til LUTS hos barn, og veldig få har anatomiske eller nevrologiske misdannelser.

Klinikk og symptomer

De to hyppigste kliniske syndromer er «Overaktiv blære» og «Utsatte miksjoner»

Overaktiv blære

Overaktiv blære kjennetegnes av at barnet vanligvis tisser hyppig med små volum, opplever plutselig sterk tissetrang og gjerne må tisse om natten. Noen, men ikke alle, har dag-inkontinens («skvetter om dagen»). To av 3 væter seg også om natten. Noen kan ha normal miksjons-frekvens. Når barnet får plutselig og kraftig tissetrang (urge) skjer dette vanligvis uten forvarsel. Ofte vil barnet prøve å holde igjen ved å krysse beina eller sette seg på huk.
Urinveisinfeksjon kan være årsak til overaktiv blære. Blærevolumet hos barn med overaktiv blære er lite eller normalt. Ultralyd (UL) kan av og til vise fortykket blærevegg. Hvis barnet ikke har andre komplikasjoner fra urinveiene så vil man ved flowmetri se at blæretømningen er rask, fullstendig, gjerne med kraftig stråle og høy maks flow.

Utsatte miksjoner og underaktiv blære

En del barn utsetter miksjoner («holder seg») fordi de ikke vil eller ikke «har tid» til å gå på toalettet, og utvikler en såkalt «lat blære». De har typisk under fire vannlatinger per dag, krysser bena eller står/sitter stille for å unngå uhell, skvetter i trusen og opplever at det plutselig «renner over». Noen drikker lite for å begrense uhellene.
Noen har miksjonsintervaller på opptil 12 timer. Hvis de har tissetrang er den lite markert og de kan gjerne bli våte uten å legge merke til det, og uten tissetrang. De er ofte tørre om natten. Mange har UVI (mest cystitter) og asymptomatisk kronisk bakteriuri. Blærevolumet er økt. UL av urinveiene bør tas og kan vise ureterohydronefrose. Ved flowmetri er maks og mean flow subnormale eller lave. Kurven er normal eller avflatet. Det er ofte signifikant resturin. Blæren kan i sjeldnere tilfeller bli så utvidet at den mister evnen til å kontrahere seg og tømmer seg ufullstendig med dårlig kraft; såkalt underaktiv blære.

Noen få barn har andre forhold i blære og urinveier som fører til inkontinens, disse nevnes kort under. Sekundær inkontinens er vanligvis funksjonelt betinget, men andre årsaker må vurderes.

Blære-sfinkter dyssynergi/dyskoordinering

Ved miksjon er detrusorkontraksjonen ikke ledsaget av fullstendig og vedvarende sfinkteråpning. Anamnesen angir at urinstrålen er dårlig og uregelmessig, og at barnet bruker bukpressen ved miksjon. Flowkurven er fraksjonert eller viser et «stakkato» mønster. Tømningen tar tid og er ikke komplett med residualurin. Er barnet en gutt bør det tenkes på urethraklaffer, se differensial diagnoser. Barn med blære-sfinkter dyssynergi har ofte UVI’er. UL bør tas fordi dårlig blæretømning kan føre til ureterohydronefrose. Hos de fleste pasientene, er dyssynergi sekundær til ustabil blære eller utsatte miksjoner. Den primære formen (Hinmann syndrom) er svært sjelden.

Kombinerte former

De ovennevnte mekanismer kombineres hos mange pasienter. Barn med overaktiv blære holder ofte mye igjen slik at miksjonsfrekvensen etterhvert ikke lenger blir så høy og blærevolumet ikke så lite. Barn som bruker mye bekkenbunnsmuskulatur for å holde igjen mister etterhvert evnen til å relaksere disse musklene ved miksjon og utvikler dyssynergi. Cystitt gir uhemmede detrusorkontraksjoner og symptomer på ustabil blære.

Psykogen urininkontinens på dagtid

Noen barn væter seg om dagen med store mengder urin som svarer til en fullstendig miksjon. De har som regel ikke plutselig tissetrang og de prøver ikke å holde igjen. Man kan tro i begynnelsen at tilstanden er en ustabil blære, men kommer ikke til målet med behandling. Flowkurven er normal. Noen har konsentrasjonsvansker, sosiale vansker, hyperaktivitet, enkoprese uten obstipasjon. De synes ikke å være plaget av inkontinens. Disse symptomene gir mistanke om psykogen årsak og barnepsykologisk hjelp bør vurderes.

Giggle inkontinens (latter inkontinens)

Dette er ufrivillig, gjerne komplett blæretømming ved latter. Barn/ungdom med denne tilstanden er ellers tørre mellom inkontinens-episodene og har normal blærefunksjon. Det kan vedvare mange år. Rammer oftest jenter. Patogenesen er uklar. Bør henvises til spesialist/ uroterapeut, men omfattende utredning er ikke nødvendig. Hyppig miksjon anbefales for at ikke blæren skal være for full, men det har ikke alltid effekt.

Blære-tarm-dysfunksjon; blæredysfunksjon og obstipasjon/enkoprese

Forstoppelse er en hyppig oversett diagnose hos barn og øker risikoen for UVIer og inkontinens. Det er stor overlapp mellom LUTS og tarmforstyrrelser. Dette betegnes gjerne blære-tarm-dysfunksjon. Barn som utsetter miksjoner, fortrenger ofte også avføringstrang og blir/er forstoppet. Kombinasjonen av blæredysfunksjon og obstipasjon/enkoprese er derfor hyppig. Behandling av blæredysfunksjon uten samtidig (eller først) behandling av obstipasjon er av liten nytte. God kontroll av obstipasjon kan være tilstrekkelig for å oppnå god blærefunksjon.

Differensialdiagnoser

• Infravesikal obstruksjon hos gutter: hovedsakelig urethraklaffer. Diagnose ved anamnese/klinikk (stråle), flowmetri, miksjonsurethracystografi (MUCG). Fimose utelukkes ved klinisk undersøkelse.
• Nevrogen blære: Diagnose ved nøye nevrologisk undersøkelse av lumbosakral område og underekstremiteter blant annet med tanke på skjult ryggmargsbrokk eller tjoret ryggmarg.
• Epispadi: Diagnose ved klinisk undersøkelse av genitalia.
• Ektopisk ureter med kontinuerlig urinlekkasje: Utelukkes i praksis ved anamnese. Ved sterk mistanke kan diagnosen bekreftes ved MR urografi.
• Vaginal refluks: Etterdrypp/lekkasje ofte kort tid etter miksjon, gjerne hos prepubertale jenter

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse med lengde, vekt og palpasjon av buken samt en enkel nevrologisk undersøkelse. Inspeksjon av ytre genitalia. Evt. rektal undersøkelse. Målet er å utelukke unormal anatomi og nevrologi samt vurdere om det er normal vekst og utvikling

• Urin: Stiks. Dyrkning kun ved mistanke om UVI.
• Miksjonsliste: Registrere tidspunkt for miksjoner og volum væting over 2–3 dager. Normalt antall miksjoner: 4–7 daglig
• Maksimal blærekapasitet: Måle miksjonsvolum etter at barnet har drukket 20–30 ml/kg og holdt seg lengst mulig. Normalt blærevolum i ml: alder x 30 + 30 ml gjelder (opp til 12 års alder).
• Flowmetri (og blærescanning):
  • Normal maks flow: (maks flow)² skal være > volum urin ved flowmetri.
  • Normal mean flow: > 15 ml/s.
  • Kurven skal være jevn, uavbrutt og klokkeformet.
  • Normal resturin < 5–20 ml.
• UL av urinveiene: Ved mistanke om obstruksjon: stort blærevolum, mye resturin, blære-sfinkter dyskoordinering.
• MUCG: Kun ved mistanke om urethraklaffer hos gutter
• Invasiv urodynamisk undersøkelse: Kan være indisert ved alvorlig blæredysfunksjon når mekanismen er uklar og/eller når behandlingen ikke har den forventede effekten.

Behandling og oppfølging

Daginkontinens og ikke-monosymptomatisk enurese behandles med uroterapi for å trene blæren samt behandling av forstoppelse og urinveisinfeksjoner. Ved ikke-monosymptomatisk enurese bør det startes med behandling av dagsymptomer og forstoppelse før det settes inn spesifikke tiltak mot enurese (nattsymptomer), da mange barn blir tørre om natten når de blir symptomfrie på dagtid.

Bleier, truseinnlegg og barrierekrem dekkes på blå resept til barn over fem år med daginkontinens.

Uroterapi er konservative tiltak for å gjenopprette normal funksjon i de nedre urinveiene. Ofte starter man ved seks års alder, men hvilke uroterapeutiske tiltak som iverksettes må vurderes ut fra hvert enkelt barns modenhet. Det er viktig at barnet kan mestre tiltakene. Uroterapeutiske tiltak bør igangsettes av allmennleger, helsesøstre og spesialister i barnesykdommer, barnekirurgi og urologi. Noen barneavdelinger har egne uroterapeuter.

Uroterapeutiske tiltak ved daginkontinens og ikke-monosymptomatisk enurese hos barn

• Informasjon og avmystifisering: Alderstilpasset gjennomgang av normal fysiologi/anatomi og hvordan barnet avviker fra dette
• Instruksjon om atferdsendring
  • Alltid tisse morgen og kveld
  • God tid på toalettet
  • Fullstendig blæretømming
  • Støtte til bena på toalettet, klær nedenfor knærne
  • Gutter kan sitte, men må ikke
  • Regelmessig vannlating, ev. «klokketissing»
  • Hver 3. time hos de som utsetter miksjoner, oftere initialt hos de med hyppige miksjoner
  • Unngå å «holde seg»
• Regelmessig avføring, behandle ev. forstoppelse. Ved forstoppelse må bløtgjørende behandling startes samtidig med dotrening. Makrogol er førstevalg i internasjonale retningslinjer. Medikamentet er effektivt, har få bivirkninger og anses trygt å gi til barn ned til to års alder. Behandlingen bør opprettholdes i minst tre måneder, og av og til opptil flere år.
• Livsstilsråd
  • Væskeinntak optimaliseres for blæretrening
  • 2/3 av væskeinntak bør være før klokken 16
  • Kostholdsråd ved forstoppelse
• Registrering
  • Føre dagbok over relevante symptomer
  • Støtte og oppmuntring
• Tett oppfølging anbefales (1–2 ganger per måned). Hyppige telefonkonsultasjoner er bedre enn lang ventetid på poliklinisk time.
• Biofeedback (med flowmeter eller EMG) samt relaksasjonsøvelser utføres av og til hos uroterapeut.

Uroterapi kan ha umiddelbar virkning, men den viktigste effekten (rehabilitering av blæren) oppnås først på lang sikt. Det er derfor nødvendig å holde på med dette lenge (minst flere måneder). Motivasjonen synker ofte etter de første ukene slik at det er anbefalt med hyppige kontroller.

Annen behandling

Ved overaktiv blære og manglende effekt av uroterapi kan det være indisert å vurdere behandling med urologisk spasmolytika. Spasmolytika skal ikke brukes ved underaktiv blære.
Aktuelle medikamenter/medikamentgrupper er:

Antikolinergika/muskarinreseptorantagonister:

• Tolterodin (Detrusitol^®) er i Norge kun registrert for voksne, men kan brukes hos barn ned til 6 års alderen. For dosering, se https://www.koble.info/legemiddel/8926/tolterodin
• Solifenacin (Vesicare^®): Registrert for behandling av nevrogen detrusor overaktivitet (overaktiv blære) hos barn i alder 2–18 år. Finnes som mikstur og tabletter. For dosering, se https://www.koble.info/legemiddel/16312/solifenacin
• Oksybutynin (Ditropan^®) er ikke registrert i Norge. Kan fås på registreringsfritak. Mange har inntrykk av at oksybutynin er mer effektiv enn tolterodin, men antikolinerge bivirkninger er hyppigere. For dosering, se
  https://www.koble.info/legemiddel/8925/oksybutynin
  Man justerer ofte den daglige dosen fra 5–15 mg/daglig avhengig av vekten, effekten, og bivirkninger. Det finnes også «extended release» formuleringer.

Adrenerge beta-3-reseptoragonister

• Mirabegron (Betmiga^®) har en avslappende effekt på glatt blæremuskulatur via sin virkning på adrenerge beta-3 reseptorer. Brukes hos voksne med overaktiv blære. Effekt på symptomer ses vanligvis i løpet av 8 uker. Behandling med mirabegron kan kombineres med muskarinreseptorantagonister. Mirabegron er ikke registrert til bruk hos barn i Norge, men brukes også hos barn (> 5–6 år) og spesielt til ungdom i en del land. Startdose er ofte angitt til 25 mg. Behandling bør diskuteres med spesialist. Hos barn med høyt blodtrykk bør miarbegron vanligvis ikke brukes.

Prosedyrer og verktøy

• Urinary incontinence, BNF for Children

Referanser og litteratur

1. Lie A, et al. Vannlatingsforstyrrelser hos barn – en praktisk tilnærming. Tidsskr Nor Laegeforen 2020;140(8)
2. UpToDate: “Etiology and clinical features of bladder dysfunction in children” og “Management of bladder dysfunction in children”
3. Austin PF, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn 2016; 35: 471–81.
4. Newgreen D, et al. Long-Term Safety and Efficacy of Solifenacin in Children and Adolescents with Overactive Bladder. J Urol 2017; 198:928.
5. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children–current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology 2010; 76: 265–70.
6. Rittig N, et al. Outcome of a standardized approach to childhood urinary symptoms-long-term follow-up of 720 patients. Neurourol Urodyn 2014; 33: 475–81.
7. Chang SJ, et al. Treatment of daytime urinary incontinence: A standardization document from the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn 2017; 36: 43–50.
8. Rittig S, et al. The pharmacokinetics, safety, and tolerability of mirabegron in children and adolescents with neurogenic detrusor overactivity or idiopathic overactive bladder and development of a population pharmacokinetic model-based pediatric dose estimation. J Pediatr Urol 2020: 31. e1-31.e10.
9. Fryer S, et al. Effectiveness and tolerability of mirabegron in children with overactive bladder: A retrospective pilot study. J Pediatr Surg 2020; 55: 316-8
10. Helfo. Medisinsk forbruksmateriell. Forbruksmateriell ved inkontinens
    https://www.helfo.no/produkt-og-prislister/dokumenter/Produkt-%20og%20prisliste%20inkontinens.pdf/_/attachment/inline/40deddb6-570b-417a-9b20-263d6a3cc9f9:47db123334fbfee0a5654e2a51bae49d10d68dff/Produkt-%20og%20prisliste%20inkontinens.pdf
11. Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder. Barnesykdommer. Kapittel 2.54 Urininkontinens.
    https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/barnesykdommer/tilstander-for-barnesykdommer/urininkontinens

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Damien Brackman

Revidert 2009: Damien Brackman