Bakgrunn

Kapittelet bygger i stor grad på oversiktsartikkelen: Lie A, et al. Vannlatingsforstyrrelser hos barn – en praktisk tilnærming. Tidsskr Nor Legeforen 2020;140(8)

• Nattlig sengevæting (under søvn) heter på fagspråk enurese.
• Enurese er vanlig og forekommer hos 15–20 % av 5-åringer, 6–10 % av 7-åringer og kanskje så mye som 5 % av alle 10-åringer.
• Over en tredjedel av barna med enurese har familiemedlemmer (foreldre/søsken etc.) med enurese. Hvis begge foreldre hadde enurese er det svært mange av barna som får enurese.
• Tilstanden er vanligst hos gutter (2:1).
• Enurese skyldes et misforhold mellom nattlig urinvolum og blærekapasiteten og manglende evne til å våkne eller undertrykke vannlatingen ved signaler fra blæren under søvn.
• I tre av fire tilfeller er nattlig polyuri (nattlig urinproduksjon > 130 % av forventet blærekapasitet) årsaken til enurese.
  • Mange barn med enurese har lavere nattlig økning av antidiuretisk hormon (ADH) enn barn uten enurese. Siden ADH både reduserer urinproduksjonen og øker blæredistensjonen, kan manglende ADH-produksjon føre til et misforhold mellom urinvolum og blærekapasitet.
• Noen barn har liten blærekapasitet, gjerne som følge av overaktiv blære.
• En del barn med enurese har manglende aktivering av hjernen under søvn av signaler som burde føre til aktivering, for eksempel tissetrang. Dette kalles gjerne ufullstendig oppvåkning (arousal).
  • Det rapporteres ofte fra foreldre at disse barna sover veldig tungt, men det er ikke påvist noen direkte søvnforstyrrelse.
• Ved monosymptomatisk enurese ser man også økt forekomst av forstoppelse som kan være en bidragende faktor til enurese.

Klinikk og symptomer

Enurese er definert som ufrivillig vannlating under søvn hos barn > 5 år, og inndeles i ulike typer i henhold til klassifikasjon fra Children’s Continence Society.

• Primær enurese: Ufrivillig vannlating under søvn hos barn > 5 år som aldri har vært tørre
• Sekundær enurese: Ufrivillig vannlating under søvn hos barn > 5 år som tidligere har vært tørre i > 6 måneder
• Monosymptomatisk enurese: Ufrivillig vannlating under søvn uten symptomer fra urinveiene på dagtid
• Ikke-monosymptomatisk enurese: Ufrivillig vannlating under søvn og symptomer fra urinveiene på dagtid (se Urininkontinens hos barn)

De fleste barna er somatisk klinisk friske, og symptomer som fører til legebesøk er den nattlige sengevætingen, evt. kombinert med symptomer på dagtid.
Noen barn er imidlertid i betydelig grad psykisk plaget av sin enurese ved at de er redd for at andre barn får vite om det, vil ikke delta på turer med overnattinger etc. Det påvirker barnet sosialt og har negativ innvirkning på livskvalitet og selvbilde.

Utredning og diagnostikk

Utredningen = en god anamnese, klinisk undersøkelse og urin stiks

Anamnesen bør inneholde følgende momenter

• Generell psykomotorisk utvikling.
• Dagsymptomer: Inkontinens? Hyppig vannlating? Er det tegn på høy urinproduksjon? Evt benytte miksjonsliste.
• Nattsymptomer: Antall våte netter per uke, når på natten det er vått, bleiebruk, om barnet tisser på toalettet hver morgen og kveld, om barnet har vært sammenhengende tørr > 6 måneder tidligere. Å føre en «nattdagbok» over 1–2 uker, kan være nyttig for å få en oversikt samt bevisstgjøre barn og foreldre.
• Avføringsvaner: Frekvens, mengde, konsistens (Bristol skala), eventuell lekkasje
• Motivasjon: Hvem «eier» problemet? Barnet? Foreldrene? Begge? Hvordan er motivasjonen for behandling?
• Tilleggssymptomer: Redusert allmenntilstand, vekttap, dårlig tilvekst, tretthet, polydipsi, polyuri. Barn med patologisk polyuri blir vanligvis svært tørste og må drikke om natten.
• I utvalgte tilfeller kan man veie bleier (bleievekt; natturin og morgenurin i minst syv dager – må sove med bleie). Nattlig urinproduksjon: Summen av bleievekt, morgenurin og ev. natturin. Nattlig polyuri: Nattlig urinproduksjon > 130 % av forventet blærekapasitet.
• Familiær forekomst?

Generell klinisk undersøkelse inkl. en enkel nevrologisk status.

Urin stiks tas for å utelukke diabetes og urinveisinfeksjon.

• Hvis det ikke er glukosuri skal man ikke ta blodsukker eller HbA1C. Et barn med nattlig sengevæting eller inkontinens pga diabetes (polyuri) vil ha glukosuri.

Behandling og oppfølging

Ved monosymptomatisk enurese vil barnets blærekapasitet og nattlige urinproduksjon være veiledende for hvilken behandling som er førstevalget, desmopressin eller enuresealarm, se figur under.

Behandling med alarm krever større innsats fra familien enn desmopressin og krever erfaringsvis en viss modenhet hos barnet. Motivasjon, familiens ønske og barnets modenhet må derfor inkluderes i totalvurderingen når man velger behandling. Barnets vannlatingsmønster bør optimaliseres, men det er ikke vist effekt av blæretrening alene. Å vekke barnet for å tisse på natten kan begrense sengevæting, men barnet blir vanligvis ikke tørr av dette og kan få forringet nattesøvn. Bruk av bleie vurderes individuelt. Ved isolert enurese dekkes bleier og sengeunderlag på blå resept til barn over åtte år fra Helfo.

Desmopressin

Desmopressin er en syntetisk analog av ADH og reduserer nattlig urinproduksjon. Det anbefales som førstevalg til barn med nattlig polyuri og normal blærekapasitet. I underkant av halvparten har delvis effekt av desmopressin (redusert urinproduksjon, færre våte netter), mens ca. 30 % blir helt tørre. Smeltetabletten legges under tungen ved leggetid, og væskeinntaket begrenses én time før for å optimalisere effekt og unngå hyponatremi.
Anbefalt startdose er 120 µg, med økning til 240 µg ved ufullstendig effekt etter to uker. Ved manglende effekt etter touker på høyeste dosering kan forsøket avbrytes. Ved effekt anbefales seponeringsforsøk hver 3. måned for å se om barnet har blitt tørt. Langtidsbehandling tolereres godt. Behandlingen kan avsluttes hvis man sammenhengende har hatt 14 dager med tørre netter. Desmopressin-behandling kan gjentas selv om tidligere forsøk ikke har hatt effekt, da det er påvist bedre effekt jo eldre barnet er.
Desmopressin-behandling kan kombineres med alarmbehandling og/eller antikolinergika.
Desmopressin kan også brukes sporadisk ved overnattingsbesøk etc.

Enuresealarm

Enuresealarm har bedre og mer varig effekt enn desmopressin dersom behandlingen gjennomføres på anbefalt måte. To tredeler av barna blir tørre ved hjelp av alarm, men en del får tilbakefall. Etter seks måneder vil ca. 50 % forbli tørre. Best resultat oppnås hos motiverte barn (ofte etter åtte års alder) og foreldre, når det er et høyt antall våte netter, bruken er regelmessig og når familien har fått god opplæring og informasjon.
Alarmen er en sensor som festes på undertøyet og utløses av fuktighet. Alarmen skal vekke barnet uten forsinkelse idet blæren starter en tømming. En av foreldrene må sove hos barnet for å vekke barnet inntil det selv våkner av alarmen. Denne behandlingen er dermed mere krevende for foreldre enn desmopressin. Når alarmen går, må barnet våkne/vekkes og gå på toalettet uavhengig av om blæren har tømt seg helt eller delvis. Etter regelmessig bruk vil barnet våkne før alarmen går av at blæren er full og rekke å gå på toalettet. Sannsynligvis utvikles en betinget refleks for oppvåkning ved behov for blæretømming. Dette skjer gjerne etter 3–6 ukers bruk, og et behandlingsforsøk bør vare i minst 2–3 måneder før det gis opp.
Etter 14 sammenhengende tørre netter under behandling anses behandlingen som vellykket. Alarmbehandlingen bør imidlertid opprettholdes ytterligere noen uker, og barnet kan gjerne overtrene ved å innta økt væskemengde på kvelden i fire uker før man avslutter. Ved tilbakefall anbefales umiddelbar gjenoppstart. Dersom alarmen går oftere enn én gang per natt, kan søvnen forringes. Behandlingen bør da revurderes. Alarmbehandling kan tas opp igjen når barnet er blitt eldre og mer mentalt modent. Familien må selv kjøpe enuresealarmen, og utgiftene dekkes ikke av det offentlige. Alarmen kjøpes i private nettbutikker (søk etter «enuresealarm»). Trådløse trusealarmer er enklest i bruk (f.eks Rodgers trådløs alarm).

Annen behandling

En fjerdedel av barna vil ha dårlig effekt av desmopressin og alarm og kalles terapiresistente. Da må man forsikre seg om at det ikke foreligger dagsymptomer fra urinveiene samt at foreslåtte tiltak har blitt fulgt opp. Barn med nattlig polyuri og nedsatt blærekapasitet kan ha effekt av kombinasjonsbehandling med alarm og desmopressin. For noen barn med terapiresistent enurese kan medikamenter med sentral effekt (imipramin eller amitriptylin) være et alternativ, men dette er spesialistbehandling (for anbefalte doseringer, se KOBLE).
Barn med komorbide tilstander, spesielt adferdsforstyrrelser, kan ha effekt av behandling i barne- og ungdomspsykiatrien. Foreløpig er det for få og små studier på behandling som hypnoterapi, psykoterapi, akupunktur og kiropraktikk til at dette rutinemessig kan anbefales.

Oppfølging

Tett oppfølging er en viktig faktor for behandlingssuksess ved urininkontinens hos barn. Barna bør følges 1–2 ganger i måneden i primærhelsetjenesten for å sikre at familien har forstått behandlingen og for å vedlikeholde motivasjonen. Det bør føres en dagbok med relevante opplysninger (f.eks. våte/tørre netter, lekkasjer på dagtid, avføringsfrekvens) for å evaluere behandlingen. Når behandling over tid ikke fører frem, kan barnet henvises til spesialist i henhold til Helsedirektoratets prioriteringsveileder.

Prosedyrer og verktøy

• Nocturnal enuresis in children, BNF for Children

Referanser

1. Lie A, et al. Vannlatingsforstyrrelser hos barn – en praktisk tilnærming. Tidsskr Nor Laegeforen 2020;140(8)
2. Austin PF, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn 2016; 35: 471–81.
3. Vande Walle J, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr 2012; 171: 971–83.
4. Neveus T, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Urol 2010; 183: 441–7.
5. Kwak KW, et al. Efficacy of desmopressin and enuresis alarm as first and second line treatment for primary monosymptomatic nocturnal enuresis: prospective randomized crossover study. J Urol 2010; 184: 2521–6.
6. Kamperis K, et al. Optimizing response to desmopressin in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol 2017; 32: 217–26.
7. DiBianco JM, et al. Nocturnal enuresis: A topic review and institution experience. Avicenna J Med 2014; 4: 77–86.
8. Rittig S, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989; 256: F664–71.
9. Mahler B, et al. Sleep deprivation induces excess diuresis and natriuresis in healthy children. Am J Physiol Renal Physiol 2012; 302: F236–43.
10. Cederblad M, et al. No effect of basic bladder advice in enuresis: A randomized controlled trial. J Pediatr Urol 2015; 11: 153.e1–5.
11. Helfo. Medisinsk forbruksmateriell. Forbruksmateriell ved inkontinens.
    https://www.helfo.no/produkt-og-prislister/dokumenter/Produkt-%20og%20prisliste%20inkontinens.pdf/_/attachment/inline/40deddb6-570b-417a-9b20-263d6a3cc9f9:47db123334fbfee0a5654e2a51bae49d10d68dff/Produkt-%20og%20prisliste%20inkontinens.pdf
12. Kiddoo D. Nocturnal enuresis: non-pharmacological treatments. BMJ Clin Evid 2015; 2015: 0305.
13. Helsedirektoratet. Prioriteringsveileder. Barnesykdommer. Kapittel 2.54 Urininkontinens.
    https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringsveiledere/barnesykdommer/tilstander-for-barnesykdommer/urininkontinens
14. Utstyr til sengevæting kan blant annet kjøpes fra Helsestasjonsbutikken.
    https://helsestasjonsbutikken.no/sengevaeting.html

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Damien Brackman

Revidert 2009: Damien Brackman