Bakgrunn

Definisjon: Skade på skjelettmuskulatur som fører til frigjøring av intracellulære komponenter ut i sirkulasjonen, og som gir muskelnekrose.

Patofysiologi 

De kliniske symptomene på rabdomyolyse er primært forårsaket av celledød og utslipp av intracellulære komponenter i sirkulasjonen.
Det er to mekanismer som forårsaker skjelettmuskelskade.

1. Direkte skade på cellemembranen
2. For lite energi (ATP) i cellen

Begge forårsaker at fritt kalsium øker intracellulært, som aktiverer flere proteaser og fosfolipaser som gir muskelsammentrekninger og celledød. Dette fører til utslipp av flere intracellulære komponenter i blodbanen, som blant annet kreatinkinase (CK), myoglobin, laktatdehydrogenase (LD) og elektrolytter (kalium, fosfat). Dette fører til ødeleggelse av blodårer, muskeliskemi og hevelse i det “tredje rommet” (tredjeromstap). Myoglobin filtreres i nyrene og fører til nyreskade.

Årsaker

For barn under 10 år er infeksjoner det vanligste, spesielt virusinfeksjoner. Hos eldre barn over 10 år, er årsaker som traume og trening mer vanlig. Ved gjentatte rabdomyolyser, bør man utrede for genetiske årsaker.

Ervervet

• Ikke-traumatiske
  • Infeksjoner:
    Virus: Influensa A+B, HHV-6 (humant herpesvirus 6), EBV, parainfluenza, adenovirus, RS-virus, coxsackievirus, HIV m.fl.
    Bakterier: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Salmonella, Clostridium, Legionella, Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae m.fl.
  • Stor muskelaktivitet: Kraftig trening, status epilepticus, status asthmaticus
  • Legemidler og narkotiske stoffer: Statiner, psykofarmaka, antimykotika m.fl., alkohol, kokain, heroin, amfetamin, lysergsyredietylamid (LSD), metamfetamin, ecstasy m.fl.
• Traumatisk: Traume, kirurgi, immobilisering, kompartmentsyndrom og kompresjonsskader

Genetisk

• LPIN1-mutasjon og muskeldystrofier

Annen underliggende patologi

• Metabolske sykdommer
• Mitokondriesykdommer
• Glykogenlagringssykdommer

Symptomer og funn

Varierende mellom ulike aldersgrupper, men kan ofte være diffuse. Symptomer kan være alt fra milde med litt forhøyet CK, til livstruende tilstand med svært forhøyet CK, elektrolyttforstyrrelser og akutt nyresvikt inkl. metabolsk acidose.

• Muskelsmerter, feber og tegn på virusinfeksjon er de vanligste symptomene.
• Triaden med muskelsmerter, muskelsvakhet og mørk urin (rødbrun/te-farget urin) forekommer sjeldnere hos barn enn voksne, da kun 5 % av barn rapporterer mørk urin.
• Hos de minste barna kan det være diffuse symptomer som oppkast, feber, slapphet og dårlig matinntak.

Andre symptomer

• Palpasjonsømhet over muskulatur og hevelser
• Belastningsvegring
• Kvalme og oppkast
• Tegn på hypovolemisk sjokk
• Sepsis
• Andre symptomer som redusert bevissthet og endret pupillestørrelse kan gi mistanke om intoksikasjon eller traume.

Diagnostikk og utredning

Blodprøver

• CK, hemoglobin, hematokrit, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, LD, elektrolytter, albumin, CRP, SR, nyreprøver (kreatinin, karbamid) og leverprøver (ASAT, ALAT, bilirubin, GT) og blodgass. Obs - tenk på å måle CK ved høye transaminaser, spesielt ASAT.
• Urinprøve: Strimmeltest og mikroskopi
  • Strimmeltest: Myoglobinuri vil gi utslag på blod, men ikke funn av røde blodceller ved mikroskopi (i motsetning til hematuri). Kan være utslag av proteiner.

Vedrørende CK

• Serum CK-verdi fem ganger over øvre referanseområde, eller verdier over 1000 U/L, blir ofte brukt som diagnostisk kriterium. Det er ingen absolutt grense for CK-verdier.
• CK bør gjentas etter 12–24 timer da CK når sitt maksimum i løpet av 24–72 timer. Begynner å synke fra dag 3–5.
• Ved økende CK-verdier må man mistenke vedvarende muskelskade og kompartmentsyndrom.

Vedrørende Myoglobin

• Kan påvises på urinstrimmeltest, men har en kort halveringstid på 2–3 timer.
• Derfor kan man ha normal urinstrimmel selv om man har økende CK.
• Kan forekomme proteinuri og pigmentsylindre.
• Måles ikke rutinemessig i serum grunnet kort halveringstid. Men kan vurderes da en studie i voksenmedisin viser at det er en god prediktor for akutt nyresvikt.

EKG

Tas med tanke på arytmier hvis elektrolyttforskjeller (hyperkalemi, hyperkalsemi).

I tillegg

• Ved infeksjonstegn/sepsis: Blodkultur, streptokokk-hurtigtest, nasofarynksprøve samt CMV- og EBV-serologi. Monospot kan fortsatt være negativ tidlig i forløpet.
• Ved mistanke om intoksikasjon eller forgiftning, rekvirer s-etanol og spesifikke medisiner/narkotika som kan påvises i urinprøve.
• Eventuelle medisinspeil.
• Ikke vanlig indikasjon for bildeundersøkelser med mindre man mistenker traume.

Behandling og oppfølging

Det viktigste er god væskebehandling og å behandle underliggende årsak, i tillegg til å forebygge nyresvikt, korrigere metabolsk acidose og elektrolyttforskjeller.

• Væskebehandling bør starte innen 6 timer etter muskelskade.
• Ingen anbefalinger om alkalinisering.

Understøttende behandling

• Føre nøyaktig væskeregnskap, samt vitale parametere.
• Husk å repetere CK 12–24 timer etter innleggelse da verdien kan fortsette å stige.
  • Måles så daglig til CK begynner å falle.
• Basert på klinikk, hver 4.–6. time kontrollere elektrolytter, blodgass og nyreprøver.
• Unngå volumbelastning.
• Seponere medisiner som er nefrotoksiske, og være tilbakeholden med NSAIDs.
• Telemetri hvis EKG-forandringer eller elektrolyttforandringer som øker risiko for arytmi.
• Hyperkalemi må korrigeres, men bruk av kalsiumglukonat bør unngås ettersom det vil forverre muskelskaden.

CK > 5000 U/L

• Legges inn på sengepost eller barneovervåkning/intensiv avhengig av klinikk og blodprøver.
• Intravenøs hydrering, primært krystalloider. Ingen data på hva som er den beste IV-væsken, men vurdere helhetlig basert på elektrolytter og ev. justere/endre etter blodprøvekontroller.
• Bolus på 10 ml/kg x 1–2. IV-raten justeres deretter for å opprettholde estimert diurese.
• Ingen konsensus for estimert timediurese. For eldre barn 200–300 ml/time som er å følge retningslinjer for voksne. For yngre barn 3–4 ml/kg/time.
• Gå over til peroral væskebehandling når CK er under 5000 U/L, hvis pasienten er i stand til det.
• Ved spørsmål om metabolsk sykdom er optimal karbohydrattilførsel viktig og noe man bør tenke på. 

CK < 5000 U/L

• Poliklinisk kontroll eller legges inn på sengepost avhengig av klinikk.
• Opprettholde høyt væskeinntak til betydelig fall i CK og god diurese, minimums basalbehov.

Treningsindusert rabdomyolyse

• Klinisk erfaring i voksenmedisin viser at risiko for nyresvikt i denne gruppen er svært liten.
• Dersom det har gått et par dager etter trening, og pasienten er i god form, har normal diurese, ikke avvikende elektrolytter og godt væskeinntak, kan pasienten skrives ut tross høye CK-verdier.
• Viktig å utelukke kompartmentsyndrom og eventuelle andre årsaker til rabdomyolyse.
• Behov for poliklinisk kontroll om 2–3 dager med CK, nyreprøver og elektrolyttkontroll.

Mulige komplikasjoner

• Akutt nyresvikt:
  • Forekommer sjeldnere hos barn, med en forekomst mellom 5–9 %.
  • Insidensen til akutt nyresvikt reduseres med aggressiv væskebehandling startet innen de første 6 timene etter muskelskade.
  • Symptomer er redusert urinproduksjon og stigende nyreparametere (kreatinin og karbamid).
  • CK-verdien er ikke en sensitiv prediktor for utvikling av akutt nyresvikt, men med økende verdier av CK over 15–20 000, øker risikoen.
  • Risikoen øker med dehydrering, hypovolemi, sepsis og metabolsk acidose.
• Kompartmentsyndrom
• DIC (disseminert intravaskulær koagulasjon)
• Væske- og elektrolyttforstyrrelser

Utskrivelse

• Når asymptomatisk og bedring i symptomer.
• Fallende CK-verdier (helst < 5000 U/L) og normale elektrolytter og nyreprøver.
• Normal diurese, væske- og matinntak.

Poliklinisk oppfølging

• Klinisk kontroll med kontrollprøver med CK, elektrolytter og nyreprøver 2–3 dager etter utskrivelse. Hvis fortsatt forhøyet men fallende CK: ny kontroll om 4 uker. Ellers ingen oppfølging på barneavdelingen ved kun én uproblematisk episode med rabdomyolyse.
• For tenåringer med treningsindusert rabdomyolyse, er det ingen klare retningslinjer når man kan gå tilbake til aktivitet. Men når asymptomatisk og normalisert CK, kan en starte forsiktig.
• Videre utredning som gir mistanke om bakenforliggende metabolsk årsak, myopati, fettsyreoksidasjon- og mitokondriesykdom, samt LPIN1-genmutasjon
  • Gjentatte episoder
  • Familiehistorikk
  • Alvorlig rabdomyolyse
  • Treningsintoleranse og økende muskelsvakhet
  • Rabdomyolyse etter fasting
• Barnet henvises til avdelingen for medisinsk genetikk lokalt.

Referanser og litteratur

1. Mannix R, et al. Acute pediatric rhabdomyolysis: causes and rates of renal failure. Pediatrics. 2006; 118: 2119-25.
2. Yao Z, et al. Clinical Features of Acute Rhabdomyolysis in 55 Pediatric Patients. Front. Pediatr. 2020; 8: 539.
3. Chen CY, et al. Clinical spectrum of rhabdomyolysis presented to pediatric emergency department. BMC Pediatr. 2013; 13: 134.
4. Szugye HS. Pediatric Rhabdomyolysis. Pediatr Rev. 2020; 41: 265-75.
5. Watanabe T. Rhabdomyolysis and acute renal failure in children. Pediatr Nephrol. 2001; 16: 1072-5.
6. Mand N et al. Case report: Rhabdomyolysis in children in acute and chronic disease—a challenging condition in pediatric emergency medicine. Front Pediatr. 2023; 11: 1070465.
7. Chavez LO, et al. Beyond muscle destruction: a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care. 2016; 20(1): 135.
8. Hammer, O. Rhabdomyolyse, metodebok.no. Versjon 1.0, 23.05.23. https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=NakCVmLf
9. Tazmini, K et al. Treningsindusert rabdomyolyse - en pasientreise. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137(21).
10. Vangstad M, et al. Rhabdomyolysis: a 10-year retrospective study of patients treated in a medical department. Eur J Emerg Med. 2019; 26: 199-204.