Bakgrunn

Indikasjon for nyretransplantasjon er irreversibel, terminal nyresvikt. Fem til 10 barn/ungdom blir transplantert hvert år i Norge på Oslo Universitetssykehus-Rikshospitalet (OUS-RH).
Vanligste årsaken er medfødte misdannelser i urineveiene (CAKUT: Congenital Anomalies in the Kidney and Urinary Tract).
Utredning til transplantasjon kan ta tid og bør senest starte ved estimert GFR (eGFR) 20-30 ml/min/1.73m².
Det bør forligge en ferdig utredning ved eGFR på ca 15 ml/min/1.73m², eller etter individuel vurdering avhengig av grunnsykdom og symptomer.

eGFR (mL/min/1.73m²) hos barn/ungdom kan beregnes med modifisert Schwartz formel:

• Gutter < 13 år og jenter < 18 år: eGFR = 32.5 × høyde i cm / serum kreatinin i µmol/L.
• Gutter 13–18 år: eGFR = 36.5 × høyde i cm / serum kreatinin i µmol/L.

Utredning før nyretransplantasjon

Resipient

Barneklinikken, OUS-RH ønsker å få informasjon om pasienten, spesielt ved oppstart av utredning for transplantasjon. Det er ønskelig med predialytisk transplantasjon og bruk av levende giver. Barnet utredes på lokal barneavdeling.

Recipientkjema finnes på www.nephro.no med eget skjema for barn < 18 år. Her er det en detaljert plan for hva som må være undersøkt før pasienten tas opp på transplantasjonsmøtet ved OUS-RH.
Det kreves vevstyping av resipient og levende giver (donor) to ganger. Ved levende giver tas blodprøvene til vevstyping samtidig på resipient og donor. Tidspunkt for begge vevstypingene forhåndsavtales med IMMI, OUS-RH (tlf. 23 07 13 44) og blodprøvene vedlegges eget skjema «Transplantasjonsutredning» fra IMMI. Det er vanligvis 2–4 ukers ventetid for å få utført vevstyping,
Det er viktig at det tas serum for måling av HLA antistoffer hver 3 måned så lenge barnet står på venteliste til transplantasjon.
Blodgruppeuforlikelighet er ikke en kontraindikasjon, men må diskuteres med OUS-RH.

Hvis barnet ikke har hatt gjennomgått vannkopper (VZV) må det vaksineres. Søsken (og seronegative foreldre) som ikke har hatt vannkopper bør vaksineres for å begrense smitterisikoen etter transplantasjon. Vaksineeffekt kontrolleres med serologi etter 6 uker. Ved manglende effekt gjentas vaksinasjon med dobbel dose og ny serologisk kontroll etter 6 uker. FHI kan her være behjelpelig med et eget forsert vaksinasjonsprogram til barn under ett år.

Ved nyresvikt grunnet misdannleser i urinveiene f.eks urethraklaffer eller andre årsaker til CAKUT bør blærens funksjon vurderes av barnekirurg/urolog. Henviser til resipient skjema, www.nephro.no

Donor

Familiedonor utredes av voksennefrolog på lokalsykehuset. De enkelte potensielle donores henvises til samtale og informasjon. Voksennefrolog i samarbeide med barnelege velger hvilken donor som skal utredes videre som mulig endelig donor. Voksennefrologer melder donor til Nyreseksjonen, medisinsk avd, OUS-RH når utredning er ferdig.

Påmelding

Endelige henvisning til nyretransplantasjon (resyme sykehistorie/status og recipientskjema) sendes Barneklinikken Nefrologisk seksjon, OUS-RH. Ved mangel på donor meldes barnet til Scandiatransplant. Alle pasienter diskuteres på nyremøtet på tirsdager.

Scandiatransplant

Scandiatransplant er et organutvekslingsprogram i Norden til pasienter som ikke har beslektet/bekjent donor. Barnet ringes inn via vakthavende lege ved OUS-RH når organ foreligger. Den lokale nyreavdelingen skal ordne transport.

Transplantasjonsforberedene dag

Vi ønsker at familien kommer på besøk til OUS-RH ca. en måned før planlagt transplantasjon. En besøker de ulike avdelingene, poster og skole hvis aktuelt. . Familien møter ansvarlige leger, sykepleiere, sosionom, enæringsfysiolog og lærer/førskollærer.

Behandling og oppfølging etter nyretransplantasjon

Operativ/postoperativ fase

Transplantasjonen foregår på Kirurgisk avdeling hvor pasienten er ca 1 uke postoperativt. Deretter overflyttes barnet til Barneklinikken og blir tilknyttet avdelingen i 2–3 mnd.

Videre oppfølging

Etter ca 2.5–3 måneder overtar lokal barneavdeling med kontroll ca. 1 gang per uke, gradvis økende intervaller til minimum en gang månedelig det første året, deretter ca hver 2–3. måned.

Ved kontroller ved lokalsykehus etter transplantasjon gjøres følgende:

Vekt, lengde, BT
Urinprøver: stiks, prot/kreatinin ratio, evt. urindyrkning på indikasjon.
Hb, hvite, trc, CRP, Na, K, Ca, Mg, fosfat, S/B, ASAT, ALAT, kreatinin, urinstoff , albumin,
CMV-, EBV-, polyomavirus (BK og JC)-PCR hver 3. måned første 12 mnd etter transplantasjon. Deretter tas polyoma virus kun på indikasjon mens CMV/EBV kontrolleres regelmessig videre hver 3. måned.
C0 på relevant immundempende medisin
For øvrig tas det andre relevante prøver på indikasjon.

Det er årlige kontroller på OUS-RH.

Immunsuppresjon

Det gis alltid informasjon om den enkelte pasients videre immunsuppresjon ved overføring fra OUS-RH til lokal barneavdeling.

Takrolimus er ofte basen i protokollen og finnes som Prograf^® (kortidsvirkende kapsler, gis 2 ggr daglig), Advagraf^® ( «slow release» preparat, tas en gang daglig) eller Modigraf^® (dosepulver, tas 2 ggr daglig).

Sammen med takrolimus brukes mykofenolat (Cellcept^® eller Myfortic^®).

Mer sjeldent brukes cyklosporin (Sandimmun^®), everolimus (Certican^®), sirolimus (Rapamune^®) eller azatioprin (Imurel^®).

Vanligvis tas det C0 prøver (takrolimus, cyklosporin, everolimus, mykofenolat) ved hver kontroll. Mykofenolat nivåaet kan med fordel og evalueres ved utvidet AUC spesielt ved mistanke om over/eller underbehandling (se www.anx.no).

Serumkonsentrasjon vedr Azatioprin ( 6-TGN, 6-tiogunainneukleotider og me-MP metyl merkaptopurin) måles mer sjeldent da halverinsgtiden er lang. Ønskede nivåer av serumkonsentrasjoner skal følge brev fra OUS-RH.

Prednisolon er en del av immunosuppresjonen før alle det første halvåret, dosen justeres etter barnets protokoll (Lav risiko eller Høy risiko) henhold til medfølgende skriv/anbefaling fra OUS-RH.

Annen behandling etter transplantasjon

Trimetoprom-Sulfa (Bactrim^®) brukes profylaktisk mot Pneumocystis jiroveci pneumoni hos alle i 6 måneder.

Valgangciclovir (Valcyte tbl^®/Valcyte-mikstur^®) brukes i 6 måneder hvis det er CMV+ donor til CMV – resipient.

Protonpumpehemmer (f.eks esomeprazol/Nexium^®) eller annen anti-ulcus profylakse er standard så lenge det brukes prednisolon. Vanligvis seponeres dette etter hvert.

Magnesium tilskudd: 2/3 av alle transplanterte som bruker takrolimus vil trenge Mg tilskudd .

Medikamentinteraksjoner

Ved oppstart av nye medikamenter må en alltid kontrollere eventuelle interaksjoner med de immunosuppressive medikamentene. Makrolider bør ikke forskrives til pasienter som bruker tacrolimus eller cyklosporin.

Blodtrykk/hypertensjon

Blodtrykk bør ligge rundt 50 percentilen. Ved tvil om hypertensjon-/hypertensjonsbehandling vurder om det er behov for 24-timers blodtrykksmåling.
Førstevalg ved antihypertensiv behandling er vanligvis en kalsiumkanalblokker (f. eks amlodipin). Diskuter gjerne antihypertensiv behandling med barnenefrolog OUS-RH. Forsiktighet ved bruk av ACE-hemmer eller AT-blokker da disse kan gi kreatinin-stigning.

Rejeksjon og senkomplikasjoner

• Tegn på rejeksjon kan være kreatinin-stigning. Ha lav terskel for å ta blodprøver ved feber, hypertensjon, nedsatt diurese, økende vekt eller ømt transplantat. UL av urinveier og nyrekar anbefales. Barnet overflyttes Barneklinikken OUS-RH for biopsi og behandling hvis mistanke om rejeksjon.
• Ved mer langsom stigende kreatinin ønsker Barneklinikken OUS-RH også å bli underrettet mtp biopsi og korrigering av immunsuppressiva.
• Viktig å unngå hypertensjon og/eller proteinuri mtp å bevare nyretranplantatet.
• Noen få utvikler posttransplantasjon lymfoproliferativ sykdom (PTLD) og enda færre utvikler annen type malignitet.
• Vær oppmerksom etter transplantasjon på aktivering av EBV, CMV, polyomavirus (BK og JC), spesielt dersom barnet også har kliniske symptomer.

Gastroenteritt

Barn er mer følsomme for væsketap etter nyretransplantasjon. Man skal ha lav terskel for å gi ekstra væske ved oppkast og/eller diare. Hypovolemi kan skade transplantatet pga av hypoperfusjon og medføre senere fibroseutvikling. Barnets habituale væskebehov etter nyre transplantasjon anbefales å være ca 10–15 % over basalbehov.

Tommelfingerregel vedr. immundempende behandling

• Oppkast 0–15 min etter inntak medisiner: full dose gis på nytt.
• Oppkast 15–30 minutter etter inntak av medisiner: halv dose gis på nytt.

Ved gastroenteritt er det ikke uvanlig at serum-nivåer av immundempende behandling stiger kraftig og dosene må justeres. Ha lav terskel for å kontrollere serum nivåer i denne fasen.
Obs Noro- og Sapo-virus enteritter hos pasienter etter nyretransplantasjon.

Vaksinering

Levende vaksiner (f.eks BCG, MMR, varicella) unngås etter transplantasjon. Man anbefaler årlig influensavaksinering. Grunnet immunsuppressiva kan effekten av vaksiner være nedsatt.
Varicella kan være livstruende. Kontroll av varicella immunstatus etter transplantasjon gjøres årlig.
Ved sikker eksponering hos varicella IgG negativ resipient gis profylaktisk antiviral behandling; ved varicellainfeksjon Aciclovir intravenøst (se også kapittel Infeksiøs mononukleose og EBV-infeksjoner og Langvarig feber av ukjent årsak).
HPV vaksine anbefales til både gutter og jenter.

Annet

Vi oppfordrer familien å leve som vanlig og det er ingen store restriksjoner. Vi oppmuntrer til fysisk aktivitet, men fraråder vanligvis kampsport.
Tannlegebesøk bør gjøres to ganger årlig.
Ved utenlandsreise skal medisinene alltid medbringes i håndbagasje sammen med eget skriv med medikamentliste og kontaktpersoner i Norge.
LNT (Landsforeningen for Nyresyke og Transplanterte) har en egen familie- og ungdomsgruppe (LNTBU) som kan bidra med råd og kontakter med andre familier.
Geilomo Barnesykehus tilbyr opphold for skolebarn som et ledd i habilitering.

Referanser og litteratur

1. Rees L, et al. (eds). Paediatric Nephrology 2nd 2011. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics. Chapter 21, p 511-572.
2. Dharnidharka VR, et al. Kidney transplantation in children. N Eng Med J 2014; 371: 549-58.
3. Herthelius M, et al. Renal transplantation in infants and small children. Pediar Nephrol 2012; 1:145-50.
4. Holmberg C, et al. Long term effects of pediatric kidney transplantation. Nat Rev Nephrol 2016; 12: 301-11.
5. Roos-Weil D, et al. Impact of norovirus/sapovirus-related diarrhea in renal transplant recipients hospitalized for diarrhea. Transplantation. 2011;92:61-9
6. De Souza VC, et al. Schwartz Formula: Is One k-Coefficient Adequate for All Children? PLoS ONE 2012; 7: e53439.
7. www.anx.no
8. www.nephro.no. Norsk Nyremedisinsk forening. «Alt av» skjema og protokoller.

Tidligere versjoner:

Publisert 2006: Anders Kyte og Anna Bjerre

Revidert 2009: Anders Kyte og Anna Bjerre

Revidert 2017: Anna Bjerre og Ann Christin Gjerstad