Bakgrunn

Nevromuskulære sykdommer rammer den motoriske enheten, det vil si forhornceller, nerverøtter, perifere motoriske og sensoriske nerver, nevromuskulær overgang eller muskelcellene.
Det er derfor typisk perifere symptomer/funn til forskjell fra sentralnervøse.

Symptomer og funn

• Svekket muskelkraft kombinert med hypotoni er klassisk. Kraftsvikt er mer spesifikt enn hypotoni. Kan være merkbar kun i enkelte muskelgrupper og er noen ganger asymmetrisk.
• Typisk ved debut i nyfødt-/spedbarnsalder er suge- og spisevansker, respirasjonsvansker, svakt skrik, svak hodekontroll og forsinkede motoriske milepæler. Noen har medfødte kontrakturer i flere ledd, dermed arthrogrypose.
• Hos litt større barn kan typisk sees gangvansker, falltendens, vansker med å reise seg til stående, gå i trapp og løpe med svevefase, strekke armer over hodet.
• Noen har myopatiske ansiktstrekk, evt også svelgvansker.
• Økt trøttbarhet kan være framtredende.
• Skoliose og kontrakturer kan bli framtredende med tiden.
• Dype senereflekser er ofte, men ikke alltid svekkede.
• Smerter forekommer i en del tilfeller både ved myopatier og nevropatier, mens sensibilitetsforstyrrelser er typisk for nevropatiene.
• Vedrørende affeksjon av andre organsystemer: Se nedenfor

Diagnostikk og utredning

Grundig anamnese inkludert familieanamnese

Klinisk undersøkelse inkludert testing av kraft i de ulike muskelgrupper, også de som er hjernenerveinnervert.

Atrofi? Pseudohypertrofi? Fascikulasjoner? Kontrakturer? Skoliose?

Supplerende undersøkelser vurderes i det enkelte tilfelle

CK i blod er en enkel test som når den er forhøyet gir klar pekepinn om muskelaffeksjon og styrer dermed videre utredning. Men ikke alle myopatier gir høy CK, og f.eks. spinal muskelatrofi (SMA) kan ha lett økt CK.

Nevromuskulært genpanel (DNA test) er i dag en lett tilgjengelig, ikke-invasiv prosedyre som det er relativ lav terskel for å bestille hvis man mistenker nevromuskulær sykdom. Husk det tar vanligvis noe tid å få svar. Laboratoriet må kontaktes direkte dersom hast. Viktig test både med hensyn til myopatier, CMT og kongenitte myastene syndromer.
Gå rett på enkeltgen-analyse ved mistanke om SMA, Duchenne og Becker muskeldystrofi og dystrofia myotonika. OBS: Lav terskel for spesifikk gentest for SMA, og be om raskt svar (i løpet av få dager) da behandling bør settes inn så tidlig som mulig!

EMG/nevrografi er nyttig for å avdekke nevropatier/CMT, myotonier (normalt ved dystrofia myotoninka i spedbarnsalder) og myasteni.
Ved mistanke om myasteni: Be om repetitiv stimulering og evt. single fiber.

MR av muskulatur (vanligvis lår/hofte) kan gi viktige opplysninger om strukturelle forandringer/atrofi og om hvilke muskelgrupper som er affisert. Også nyttig for å blinke ut aktuell muskel for biopsi. Men foreløpig gir MR ikke så ofte spesifikk diagnose. Ikke lav-terskel metode når narkose kreves for gjennomføring.

Muskelbiopsi er ikke lenger nødvendig ved sikker genetisk diagnose f.eks. ved Duchenne muskeldystrofi og SMA. Muskelbiopsi kan likevel gi noe prognostisk informasjon i tilfeller der klinikk er i grenseland ved Duchenne/Becker. Biopsi er fortsatt viktig når genpanel ikke gir avklaring og det er sterk mistanke om en myopati. Prepareres for lysmikroskopi inkludert enzymhistokjemi og immuncytokjemi. Sistnevnte avdekker mangel på muskelproteiner som for eksempel dystrofin, sarkoglykaner og merosin. Bør også preparers for elektronmikroskopi.
Muskelbiopsi er også viktig i utredning av mitokondriepatier. Da gjøres det supplerende analyse av respirasjonskjedeenzymers aktivitet. Slike målinger gjøres ved Avd for medisinsk biokjemi; Oslo universitetssykehus (tlf. 23071048), barnet legges inn ved Barneavdeling for nevrofag, OUS

Andre tester:

Spinalvæske: Analyse av protein, celler og laktat. Aktuelt ved mistanke om affeksjon av nerverøtter og evt. perifere nerver.

Acetylcholinreceptor antistoff analyseres ved mistanke om myasteni. Aldri økt ved kongenitalt myastent syndrom. Oftest, men ikke alltid økt ved myastenia gravis i barnealder. Enkelte andre antistoff aktuelle i sjeldne tilfeller ved myastenia gravis.

Tensilon (edrophonium) test er aktuelt ved mistanke om myasteni, men forutsetter symptomer der effekt vil være lett å registrere. Bør gjennomføres av lege med erfaring med testen.

Metabolske prøver: Metabolsk screening i urin. I blod: Laktat. Fri og total karnitin. Frie fettsyrer, beta hydroksybutyrat. Acylkarnitiner (fastende!) i serum, ultralange fettsyrer, fytansyre. Biopsi, se ovenfor.

Fibroblast-Growth faktor 21 (FGF-21) kan være forhøyet med ved mitokondriepatier som gir muskelaffeksjon. Sendes til Avd for med Biokjemi UNN, Tromsø.

Undersøkelse av andre organer

Hjerte: Alvorlig kardiomyopati og arytmi kan sees ved noen muskelsykdommer. Hjerteundersøkelse skal gjøres regelmessig ved f.eks. Duchenne og Becker muskeldystrofi, dystrofia myotonika, noen typer limb girdle muskeldystrofi, noen typer kongenitte muskeldystrofier/myopatier og mitokondriepatier. F.eks. ved Duchenne anbefales det å starte medikamentell behandling presymptomatisk
Ved muskelsykdommer bør kardial status alltid sjekkes før elektiv narkose dersom det ikke dreier seg om en type myopati kjent for ikke å ramme hjertet.

Respirasjon: Skal følges ved svært mange nevromuskulære sykdommer slik at aktuelle tiltak kan settes inn til rett tid.
Screening med spirometri. Nattlige blodgassmålinger gir viktig informasjon mht å avdekke behov for ventilasjonsstøtte.
Respirasjon bør også vurderes før elektive narkoser.

Hjerne: Cerebral MR er aktuelt ved blant annet mitokondriepatier og noen kongenitte muskeldystrofier

Øye: Øyepatologi kan sees ved noen kongenitte muskeldystrofier og ved facioscapulohumeral muskeldystrofi. Blikkparese og ptose kan sees ved blant annet myasteni (både kongenitte og autoimmune former) og ved mitokondriepatier.

Hud: Særlig ved inflammatoriske myopatier.

OBS! Affeksjon av perifere nerver kan også sees ved generaliserte nevrodegenerative sykdommer som infantil nevroaksonal dystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Krabbe sykdom, CDG syndrom, peroksisomale sykdommer og mitokondriepatier. Se kapittel Medfødte stoffskiftesykdommer.

Se også: https://nevrologi.legehandboka.no/handboken/sykdommer/nevromuskulare-sykdommer/sykdommer-og-symptomer/polynevropati/

Behandling og oppfølging

Farmakologisk behandling av grunnlidelsen ved:

• Spinal muskelatrofi: Nusinersen (Spinraza^®)
• Myastenia gravis: Pyridostigmin (Mestinon^®), evt. thymektomi, evt. annen immunmodulerende terapi
• Kongenitte myastene syndromer: Medikamenttype avhengig av undergruppe
• Duchenne muskeldystrofi: Steroider. Årsaksrettede preparater er under utprøving
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati: Immunglobulin; evt. plasmautskiftning, evt. steroider eller annen immunmodulerende terapi
• Periodiske paralyser, myotonier: Vurderes avhengig av type og symptombyrde
• Dermatomyositt – konferer med barnerevmatolog

Konsulter barnenevrolog vedrørende medikamentell behandling

Øvrig behandling er i utstrakt grad tverrfaglig ved nevromuskulære sykdommer: Lege, fysioterapeut, evt. ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, psykolog. Derfor svært lav terskel for henvisning til habiliteringsteam.

Viktig å behandle i tide:

• Respirasjonssvikt
• Hjerteaffeksjon
• Skoliose, evt. kontrakturer
• Ernæringsproblemer

Influensavaksine og pneumokokkvaksine er ofte indisert

OBS: I mange tilfeller skal hjerte- og lungestatus sjekkes før narkose. Obs også risiko for malign hypertermi ved noen muskelsykdommer. Informer anestesilegen om muskelsykdommen når narkose skal gis.

Mange av de nevromuskulære sykdommene er arvelige. Husk genetisk veiledning.

Prosedyrer og verktøy

• Pediatric neurology, UpToDate
• Central nervous system, BNF for Children

Referanser og litteratur

1. Birnkrant DJ et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol 2018; 17: 251-67
2. Birnkrant DJ et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol 2018;17: 347-61.
3. Birnkrant DJ et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 3: primary care, emergency management, psychosocial care, and transitions of care across the lifespan. Lancet Neurol 2018; 17: 445-55.
4. Mercuri E et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord 2018; 28:103-115
5. Finkel RS et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscul Disord 2018; 28:197 207.
6. Schorling DC, et al. Congenital Muscular Dystrophies and Myopathies: An Overview and Update. Neuropediatrics 2017; 48: 247-61
7. https://nevrologi.legehandboka.no/handboken/sykdommer/nevromuskulare-sykdommer/sykdommer-og-symptomer/

Publisert 2006: Magnhild Rasmussen
Revidert 2010: Magnhild Rasmussen