Bakgrunn

Psykisk utviklingshemming (PUH) er definert som en tilstand med forhindret eller ufullstendig utviklet forstand, særlig karakterisert av nedsatt intelligens i en slik grad at det er behov for behandling, spesiell service eller trening. PUH defineres ofte ut fra score på utviklingstester, f.eks. Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) som kan brukes fra 6.5–15.5 år og Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) som kan brukes fra 4 år. Disse testene måler intelligenskvotient (IQ); IQ 50 til 70 defineres som lett PUH og IQ < 50 som alvorlig PUH. Andre tester er Bayley Scales of Infant Development (1–3.5 år) og Griffith Developmental Scales (0–8 år).

Hovedsymptomene på lett PUH kan være meget diskrete i de første leveår og oppdages ikke før barnet begynner på skolen og må lære abstrakte begreper. Mange med PUH har andre symptomer som avvikende sosial kontakt, epilepsi eller motorisk uro og oppmerksomhetssvikt. Slike tilleggssymptomer fører ofte til at barnet blir grundigere undersøkt og kognitive evner vurdert som ledd i en barnenevrologisk utredning. Alvorlig PUH har flere assosierte handikap enn lett PUH.Dersom en etter henvisning fra helsestasjon, primærlege eller PPT-kontor får mistanke om nedsatte psykomotoriske ferdigheter, må det foretas en bred utredning. Diagnosen PUH kan klargjøres etter omfattende medisinsk, pedagogisk, sosial og psykologisk utredning.

Spesialisttjenestens nøkkelrolle

En må som utreder ha klart for seg at begrepet nedsatt psykomotorisk funksjon varierer med vår evne til å akseptere alternativ adferd i samfunnet, og dessuten med individets evne til å finne alternative løsninger på sine problemer og vansker. Her har vi i spesialisthelsetjenesten en nøkkelrolle og store muligheter for å hjelpe individer til å bedre sitt funksjonsnivå. Tidlig avklaring, behandling av symptomer og gode hjelpetiltak i tidlig alder er her avgjørende. Å bli hjulpet opp på et høyere funksjonstrinn i tidlige faser av livet, vil barnet ha stor nytte og glede av gjennom et helt liv.

Etiologi og forekomst

Gjentatte epidemiologiske undersøkelser viser lavere forekomst av PUH enn det som tilsvarer -2 standardavvik for IQ (= IQ 70) i normalbefolkningen. En undersøkelse fra Akershus viste at prevalensen varierer mellom 6.2–13.8 per 1000 (1). Etiologien ved PUH kan klassifiseres som prenatal, perinatal, postnatal og uspesifikk. Sannsynligheten for å finne en etiologisk diagnose øker med graden av mentalt handikap. En prenatal årsak ble funnet hos 70 % av individer med IQ < 50 og hos halvparten av de med IQ 50 til 70. Perinatal etiologi, slik som asfyksi er ingen hyppig årsak, og utgjorde bare 4.5 % av årsakene til PUH (2).

Diagnostikk og utredning

Familieanamnese

Man skal tilstrebe å tegne slektskart over tre generasjoner og spørre om det finnes andre med PUH eller generelle lærevansker i slekten. Hvis det er flere mannlige PUH individer på morens side kan dette tyde på X-bundet arv. Eksempler på andre mannlige affiserte på morens side vil i de fleste tilfeller forekomme ved fragilt X syndrom og mutasjoner i ARX genet, samt en rekke andre X-bundne recessive tilstander. Det finnes over 100 X-bundne PUH tilstander og genet er kjent ved omtrent 20 av disse tilstandene. Man bør spørre nøye om foreldrene er beslektet. Konsanguinitet (inngifte) i form av fetter kusine ekteskap sees ofte hos ikke-vestlige innvandrere og øker risikoen for autosomal recessiv sykdom. I en undersøkelse fra Oslo forekom progressiv encefalopati hos pakistanske barn 7.1 ganger så ofte som hos norske barn (3). Den økte risikoen hos pakistanske barn kunne forklares med høy forekomst av inngifte hos foreldrene. Bosted og etnisk opprinnelse, kan gi en pekepinn om diagnose. Ataksia teleangiektasia forekommer for eksempel ikke helt sjeldent i familier som nedkommer fra Rendalen på grunn av «Rendalsmutasjonen», mens finskeættede familier er predisponert for «finske sykdommer».

Klinisk undersøkelse

Ut fra sykehistorie og informasjon om den psykomotoriske utvikling bør man kunne avgjøre om det dreier seg om en statisk tilstand eller om pasienten har en progredierende sykdom.
I den nevrologiske undersøkelsen bør man avklare om det finnes hjernenerveutfall, cerebellar ataksi, dystoni eller perifer nevropati. Atferden er enkelte ganger karakteristisk for syndromet. Eksempler er ukritisk og vennlig kontakt ved Williams syndrom eller manglende øyekontakt og skyhet ved fragilt X syndrom. Lett utløsbar latter er typisk for Angelman syndrom og Rett syndrom, mens selvmutilasjon er karakteristisk ved Lesch-Nyhan syndrom. Huden må inspiseres med tanke på pigmentforandringer: cafe au lait flekker (nevrofibromatose type 1), hvite makulære «askeblad» liknende flekker (tuberøs sklerose), portvinsfargede områder i ansiktet (Sturge Weber syndrom) og hyper-/hypo pigmentendringer langs Blaschkos linjer (kromosomale mosaikktilstander). Det er viktig å følge utvikling av hodeomkrets, da pasienter med Rett syndrom viser avflating i percentilkurvene fra 6 mnd og Soto syndrom viser makrocefali i første leveår. Lett mikrocefali følger også ofte med føtalt alkoholsyndrom (FAS). Andre typiske trekk ved FAS er smal overleppe med lite lepperødt og flatt filtrum. Dysmorfe trekk og anomalier bør registreres. Eksempler på mindre anomalier (minor anomalies) er lavt ansatte ører, økt avstand mellom øynenes innerkantus (telekantus), ptose, en enkelt tverrgående fure i håndflaten (“simian crease”), krokete 5. finger (klinodaktyli), eller sammenvoksing av huden mellom fingre eller tær (syndaktyli). Major anomalier defineres som feil som trenger operasjon eller medfører funksjonssvikt. Eksempler er medfødt hjertefeil (Di George, Noonan og Williams syndrom) eller reduksjonsdeformitet av en arm (Cornelia de Lange syndrom).

Supplerende utredning

Cerebral MR/CT.Alle med alvorlig PUH, og de fleste med lett PUH, bør gjennomgå en nevroradiologisk undersøkelse. Epilepsi, ataksi eller dystoni er tilleggssymptomer som bør utredes med MR billed fremstilling (MRI; magnetisk resonans “imaging”). MRI kan vise strukturelle anomalier i hjernebarken som ved migrasjonsforstyrrelser (Miller-Dieker syndrom) eller agenesi/hypoplasi av corpus callosum (Aicardi syndrom; bare piker). MRS (magnetisk resonans spektroskopi) er indisert ved mistanke om nevrometabolsk sykdom. Cerebral CT er nyttig ved påvisning av kalk, for eksempel periventrikulære kalklesjoner som er typisk for tuberøs sklerose. Kalk kan også sees etter medfødt cytomegalvirusinfeksjon og toksoplasmose.

Øyeundersøkelse. Både netthinnen og nervus opticus tilhører nervesystemet og øyeundersøkelse er en viktig del i utredningen av PUH. Medfødt toksoplasmose viser karakteristiske arrforandringer i retina, mens Aicardi syndrom kjennetegnes av utstansede hvite flekker i retina. Hypoplasi av nervus opticus forekommer ved en rekke syndromer slik som septo-optisk dysplasi.

Kromosomanalyse – aCGH.Dette er aktuelt i svært mange tilfelle, særlig der monogen arv eller medfødt infeksjon er lite sannsynlig. Multiple anomalier og dysmorfe trekk øker indikasjonen for cytogenetiske undersøkelser. Noen pasienter har «contiguos gene syndromes» eller mikrodelesjoner som kan oppdages med fluoriserende in situ hybridisering (FISH analyse). I sin alminnelighet bør FISH gjøres på grunnlag av mistanke om bestemte kromosomdelesjoner (Williams syndrom 7q11, DiGeorge 22q11, Miller-Dieker 17p13), men metoden kan også gjøres med multiple prober rettet mot alle kromosomenes telomerer (den delen som er lengst bort fra midten). En annen metode, cytogenetisk genomisk hybridisering (CGH), er i stand til å påvise delesjoner som er mindre enn de som kan oppdages ved standard karyotyping. Fra 2009 har mikromatrise eller «array» CGH (aCGH) vist seg som en effektiv cytogenetisk analyse og har nesten erstattet tradisjonell karyotyping som screeningundersøkelse av kromosomene. Med aCGH kan man oppdage delesjoner eller duplikasjoner på kilobasenivå, altså en langt nøyere kartlegging av genomet enn karyotyping som påviser endringer på megabasenivå. Cytogenetiske analyser (aCGH eller karyotyping) bør foretas i fibroblaster for å påvise cytogenetiske mosaikker hos pasienter med pigmentforskyvning langs Blaschkos linjer.

Metabolsk utredning.Statisk PUH kombinert med anomalier kan enkelte ganger vise seg å skyldes en metabolsk defekt. Screening for metabolske sykdommer i urin hører med som standard i utredningen, samt målrettede analyser i blod. Homocysteinuri (linsedislokasjon og Marfanliknende habitus) og Smith-Lemli-Optiz syndrom (2–3 tå syndaktyli og genitale anomalier) er eksempler på metabolske syndromer med anomalier. Mukopolysakkaridosene (MPS) gir et dysmorft og grovt utseende. Et unntak er San Filippo syndrom (MPSIII) som kan fremstå klinisk som statisk uspesifikk PUH i tidlig barnealder. Disse pasientene kan ha påfallende atferdsvansker med aggresjon, rastløshet og søvnvansker.

Syndromdatabaser er nyttige hjelpemidler til å diagnostisere PUH/misdannelsessyndromer under forutsetningen at man gjør en nøye klinisk undersøkelse. Man bør velge ut et begrenset antall særtrekk (4 til 8) som best karakteriserer pasienten og som i tillegg er relativt sjeldne (4).

DNA. Molekylærbiologisk diagnostikk er i økende grad tilgjengelig for tilstander som medfører PUH. Noen relativt vanlig forekommende syndromer som enkelt kan diagnostiseres ved DNA analyse er Fragilt X, Prader Willi, Angelman og Rett syndrom. Man bør imidlertid huske at en negativ mutasjonsanalyse ikke nødvendigvis utelukker en syndromdiagnose. I mange tilfelle gjelder fremdeles den kliniske «gestalt» som basis for diagnosen.

Behandling og oppfølging

God informasjon

Avklaring av funn og konklusjoner viktig. Det er viktig at foreldrene er godt orientert på forhånd om utredningsplanene for barnet, om hensikten med prøver og undersøkelser, samt om mulige farer og komplikasjoner. Så snart barnets tilstand er fullt utredet og klarlagt, må omfattende forklaringer av funn, diagnoser og konsekvenser legges frem for foreldrene. Summen av de tverrfaglige utredningene må legges til grunn for planene om videre behandling, tiltak og oppfølging av barnet og familien.

Kontroll og tverrfaglig oppfølging

Videre oppfølging over mange år er nødvendig. Det oppstår ofte sekundære symptomer forårsaket av de opprinnelige sentralnervøse feilfunksjonene, for eks. adferdsavvik som stereotypier, passivitet, tvangspreget adferd eller hyperkinetisk adferdssyndrom (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD). Epilepsi og cerebral parese er langt hyppigere hos barn med psykisk utviklingshemming, likeså hørselsnedsettelser og synsvansker som følge av refraksjonsanomalier.

Samarbeid mellom familie, primær- og spesialisthelsetjeneste

Tilstreb et nært samarbeid ved å involvere og engasjere primærhelsetjenesten i resultatene av utredningen. Sørg for realistiske planer for behandling og stimuleringstiltak. Gi familien tid og rom for innspill og spørsmål. Planlegg eventuelle avlastingstiltak og stønader, og diskuter ansvarsfordeling når det gjelder den videre oppfølging av barn og familie.

Prosedyrer og verktøy

• Behavior and development, UpToDate

Referanser

1. Stromme P, Valvatne K. Mental retardation in Norway: prevalence and sub-classification in a cohort of 30037 children born between 1980 and 1985. Acta Paediatr 1998; 87: 291-6.
2. Stromme P, Hagberg G. Aetiology in severe and mild mental retardation: a population-based study of Norwegian children. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 76-86.
3. Stromme P, Suren P, Kanavin OJ et al. Parental consanguinity is associated with a seven-fold increased risk of progressive encephalopathy: a cohort study from Oslo, Norway. Eur J Paediatr Neurol 2010; 14: 138-45.
4. Stromme P, Ose L. [Identification of syndromes using a combined computer and video program]. Tidsskr Nor Laegeforen 1990; 110: 1085-7.

Publisert 2006: Petter Strømme og Ole Bernt Schjetne