Bakgrunn

Vagusnervestimulering (VNS) ble for over 25 år siden introdusert som en ny behandlingsmetode for pasienter med behandlingsresistent epilepsi, og er i dag en etablert behandling (1). Behandlingen består i at en liten pacemaker-lignende stimulator implanteres under huden oppe på venstre side av brystkassen. Stimulatoren har en tynn elektrisk ledning som tunneleres under huden og festes til den venstre vagusnerven i halsregionen, og kan dermed stimulere denne. Stimulatoren stilles inn slik at den gir jevnlig elektrisk stimulering av venstre vagusnerve for å forhindre, redusere eller dempe tendensen til epileptiske anfall. I tillegg utstyres pasient/foresatte/pleiepersonell med en magnet de kan bruke til å aktivere en ekstrastimulering av vagusnerven under aura/anfall (2,3). Denne pasientstyrte stimulering kan bidra til økt anfallskontroll og positive tilleggseffekter som avbrytelse/reduksjon av alvorlighetsgrad av anfall og/eller forkortelse av pasientens postiktale fase (4). Magneten kan også brukes til midlertidig å stoppe stimuleringen ved å tape denne over stimulatoren (f.eks ved korsang eller offentlig tale). Stimuleringen starter opp automatisk igjen når en fjerner magneten. Den nyeste VNS-modellen (Modell 106, Aspire, tilgjengelig i Norge fra 2015) kan i tillegg, basert på EKG signal, registrere hvis pasienten får ledsagende takykardi ved start av et anfall, og den kan dermed gi automatisk ekstrastimulering uten bruk av magneten.

Indikasjoner og effekt

VNS behandling kan tilbys pasienter med behandlingsresistent epilepsi som ikke er kandidater for epilepsikirurgi (5). Opererte pasienter som fortsatt har anfall kan også være kandidater for behandling med VNS (6,7). Sammenlignet med nyere antiepileptiske medikamenter (AED) har VNS behandling i kliniske studier vist lignende effekt og langtidseffekten av VNS behandling synes å være mer stabil enn for AED (8,9).  Langtidsoppfølgingsstudier viser at VNS behandling har høyere compliance sammenlignet med behandling med AED (10,11). Studier har vist at mer enn 70 % av pasienter som behandles med VNS velger å erstatte denne med en ny når den må skiftes, noe som antyder at VNS behandling er en godt tolerert og effektiv behandling (9). Den kliniske effekten, sikkerhetsmessige aspekter og tilbakemeldinger fra helsepersonell involvert i VNS behandling av pasienter med refraktær epilepsi er relativ godt dokumentert. Ca 40-50 % av pasientene oppnår mer enn 50 % reduksjon i anfallsfrekvens. Det angis varierende prosentandel av pasienter som oppnår anfallsfrihet med VNS behandling (1,6,12,13). I flere studier har VNS behandling gitt forbedret livskvalitet,  humør og konsentrasjon (13-18), mens epilepsirelaterte begrensninger (deltagelse i lek, svømming og sport generelt) og psykososial tilpasning var uendret.

Bivirkninger

Den vanligste bivirkningen av VNS behandling er heshet, hoste, kortpustenhet, smerter i halsen, svelgeproblemer. Disse bivirkninger er direkte relatert til og kommer med samme intervaller som stimuleringen, og avtar gjerne over tid (12,13). Ved tvil om noen symptomer/tegn er VNS-relaterte, kan en prøvestoppe stimuleringen ved å tape midlertidig magneten over generatoren (som ovenfor beskrevet) for å se om symptomene forsvinner. Restart av generatoren skjer automatisk ved fjerning av magneten. Man bør være obs på at de fleste pasienter vil oppleve en plutselig restart med høyt styrke som ubehagelig, hvis tiden med avslått generator er mer langvarig. VNS bør derfor ikke stoppes > 60 min. før man vet om pasienten tåler dette.

Diagnostikk og utredning

Pasienter som har en behandlingsresistent fokal epilepsi bør søkes til SSE for utredning om de kan være kandidater for resektiv epilepsikirurgi. Hvis pasientene ikke kan opereres kan de få tilbud om VNS. Hos pasienter med behandlingsresistent epilepsi, som i utgangssituasjon ikke er aktuelle for resektiv kirurgi skal det være godt dokumentert (anfall registrert med video-EEG) at de har en epilepsi før de søkes til VNS. Pasienten skal være utredet med MR av hjernen før implantasjon av VNS. Diskuter gjerne med erfaren barnelege og radiolog hvilken type MR som bør gjøres. Etter VNS implantasjon kan pasienten ivaretas på lokalsykehus med tilsyn fra pediater/nevrolog med erfaring innen VNS behandling.

Behandling og oppfølging

VNS innstilling/programmering

Det er utført få studier som har undersøkt hvilken form/prinsipp for VNS-innstilling som har best effekt (19). En studie som sammenlignet tre forskjellige prinsipper for VNS-innstillinger (duty cycles) fant ingen forskjell mellom noen av disse mtp anfallsreduksjon etter 3 måneders oppfølging (20). De fleste eksperter anbefaler å starte med såkalt ”standard stimulering” (30 sek stimulering og 5 min pause), og med gradvis økning av strømstyrken inntil effekt eller bivirkninger. Ved manglende effekt kan man prøve økning av stimuleringstiden (duty cycle) ved endring av på- og av-tid med stimulering. En bør unngå sykluser med på-tid, som er lengre enn av-tid.  Vanligste innstillinger for frekvens er 20 Hz eller 30 Hz. Vanligste innstillinger for pulsbredde er 250 μsek eller 500 μsek. En lavere pulsbredde på 130 μsek kan brukes ved uttalte bivirkninger, men synes å ha mindre effekt.

Forsiktighetsregler for pasienter med implantert VNS (21)

• VNS type Aspire SR model 106 er kontraindisert hos pasienter med hjertearytmi.
• Unngå å utsette VNS-generatoren for et sterkt elektromagnetisk felt.
• Alle typer diatermi er forbudt hos pasienter med implantert VNS (her inkluderes mikrobølge-, kortbølge- samt terapeutisk ultralyd diatermi). Diagnostisk ultralyd, samt vanlig røntgen og CT-undersøkelser er ikke kontraindisert.
• Ved kirurgiske inngrep nær generatoren implantert i brystet bør man ikke bruke elektrokoagulering.
• Magnetene kan ødelegge bankkort og påvirke elektronisk utstyr. Hold derfor magnetene unna slike på en avstand minst 25 cm.
• MR i området C7-Th8 (thorax, columna og abdomen) kan ikke gjennomføres.

Spesielle forholdsregler ved MR undersøkelser

MR kan utføres på pasienter med VNS forutsatt at man følger gitte retningslinjer (21). Det er sentralt at pasienter med VNS som skal undersøkes med MR blir tatt hånd om av erfarent personale på en radiologisk avdeling, og at det er etablert gode rutiner for gjennomføring av MR-undersøkelsen.

A. Situasjoner/MR-undersøkelser som kan være trygge å utføre

• MR av hode/hjernen (ikke andre deler av kroppen) med hodespole som er både sendende og mottagende (transmit/receive RF head coil) kan benyttes
• MR av håndledd/hånd, samt MR fra kne og nedover med sender/mottaker spoler (transmit /receive coil) kan benyttes

B. Situasjoner/MR-undersøkelser som IKKE bør utføres

• Kropps-MR med sendende kroppsspoler (body coil in transmit mode) er IKKE tillatt.
• Åpne MR-scannere skal ikke brukes for pasienter med VNS.
• Andre MR system enn 1.5 og 3T skal ikke brukes til pasienter med VNS.
• Skanning med lokale spoler nær VNS er ikke tillatt. MR er forbudt i området C7 til T8.

Spesifikasjoner til MR-maskiner/undersøkelser hos pasienter med VNS

• Statisk magnetfelt: 3T eller 1.5T
• MRI configuration: Closed-bore
• MRI operating mode: Normal
• Spatial gradient field: ≤720 gauss/cm
• Head-averaged: SAR ≤3.2 W/kg

Hva må man gjøre før og etter en MR undersøkelse?

Erfarent helsepersonell med tilgang til VNS programmeringssystem må forberede VNS-stimulatoren før pasienten går inn i rommet med MR skanneren, og må igjen  reprogrammere VNS systemet etter at MR er utført.

Instruksjoner før MR scanning

• Les av VNS stimulatoren og lagre (skrive ned) innstillingene
• Utføre ”System Diagnostics” for å forsikre at stimulatoren fungerer som den skal. Impedansen bør være OK. NB. Pasienter med ledningsbrudd/høy impedance bør ikke utføre MR.
• Reprogrammer strømstyrke (”Output Current”) på både Normal Mode og Magnet Mode til 0,0 mA.
• For modell 106 (Aspire) bør i tillegg ”AutoStim Current” innstilles til 0,0 mA og ”Seizure Detection” = “OFF”
• Les av stimulatoren igjen for å sikre at programmeringen virket  
• Instruksjoner etter gjennomført MR scanning
• Les av VNS stimulatoren, og reprogrammer pasient ID og dato hvis disse har blitt nullstilt under MR scanningen.
• Programmer pasientens parameter innstillinger slik de var før prosedyren
• Utfør ”System Diagnostics”. Resultatet skal angi Impedance = OK
• Les av stimulatoren igjen for å sjekke at reprogrammeringen var vellykket

Referanser og litteratur

1. Englot DJ, et al. Vagus nerve stimulation for epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of response. J Neurosurg 2011; 115: 1248-55.
2. Tatum WO 4th, Helmers SL. Vagus nerve stimulation and magnet use: optimizing benefits. Epilepsy Behav 2009 ; 15: 299-302.
3. VNS Therapy. Patient’s Manual. Cyberonics Inc. http://us.cyberonics.com/vns-therapy
   Fisher RS, et al.
4. Vagus nerve stimulation magnet activation for seizures: a critical review. Acta Neurol Scand 2015: 131: 1–8.
5. Wheless JW, Baumgartner J. Vagus nerve stimulation therapy. Drugs Today (Barc) 2004; 40: 501-15.
6. Elliott RE, et al. Impact of failed intracranial epilepsy surgery on the effectiveness of subsequent vagus nerve stimulation. Neurosurgery 2011; 69: 1210-7.
7. Amar AP, et al. Vagus nerve stimulation therapy after failed cranial surgery for intractable epilepsy: results from the vagus nerve stimulation therapy patient outcome registry. Neurosurgery 2004; 55: 1086.
8. Ben-Menahem E. Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol 2002; 1: 477-482.
9. Vonck K, et al. Generator replacement in epilepsy patients treated with vagus nerve stimulation. Seizure 2005; 14: 89-99.
10. Uthman BM, et al. Effectiveness of vagus nerve stimulation in epilepsy patients: A 12-year observation. Neurology 2004; 63: 1124-1126.
11. Elliott RE, et al. Efficacy of vagus nerve stimulation over time: review of 65 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy treated with VNS > 10 years. Epilepsy Behav 2011; 20: 478-83.
12. Morris GL, et al. Long-term treatment with vagus nerve stimulation in patients with refractory epilepsy. The Vagus Nerve Stimulation Study Group E01-E05. Neurology 1999; 53: 1731-5.
13. Elliott RE, et al. Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy: long-term outcomes and predictors of response. Epilepsy Behav 2011; 20: 57-63.
14. Klinkenberg S, et al. Vagus nerve stimulation a positive effect on mood in patients with refractory epilepsy. Clin Neurol Neurosurg 2012 ; 114:336-40.
15. Helmers SL, et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs associated with implantation of vagus nerve stimulation therapy in pediatric patients with drug-resistant epilepsy. Eur J Paediatr Neurol 2012; 16: 449-58.
16. Klinkenberg S, et al. Behavioural and cognitive effects during vagus nerve stimulation in children with intractable epilepsy - a randomized controlled trial. Eur J Paediatr Neurol 2013 ;17 : 82-90.
17. Thygesen KS, et al. Promising effect of vagal stimulation in Danish patients with epilepsy. Dan Med J 2013; 60: A4597.
18. Cukiert A, et al. A Prospective Long-Term Study on the Outcome After Vagus Nerve Stimulation at Maximally Tolerated Current Intensity in a Cohort of Children With Refractory Secondary Generalised Epilepsy. Neuromodulation 2013 Jun 5.
19. Labiner DM, et al.Vagus nerve stimulation therapy in depression and epilepsy: therapeutic parameter settings. Acta Neurol Scand 2007: 115: 23–33
20. DeGiorgio C,  et al. Vagus nerve stimulation for epilepsy: randomized comparison of three stimulation paradigms. Neurology 2005; 65: 317–9.
21. VNS Therapy ® system legehåndbok (norsk versjon), Cyberonics oktober 2014