Bakgrunn

• Hodepine forekommer hos ca. 1/20 barn i førskolealder og øker oppover i skolealderen.
• Ved 12–14 års alder har ca. 1/5 tilbakevendende hodepine.
• Kronisk hodepine er definert som hodepine >15 dager/måned i mer enn 3 mnd. og affiserer 1–2 % i alderen 12–17 år og <1 % i alder 5–12 år.
• Kronisk migrene er definert som hodepine i mer enn 15 dager per måned i mer enn 3 mnd., hvorav minst 8 dager har typiske migrenesymptomer.

ICHD-3 (Den Internasjonale klassifikasjonen av hodepinesykdommer) deler hodepine inn i primære og sekundære typer. Ved primær hodepine kan det ikke påvises noen underliggende tilstand, noe man kan ved sekundær hodepine. De vanligste primære hodepinetypene er spenningshodepine og migrene. Disse utgjør ca 90 % av hodepine hos barn og unge.

Link: https://ichd-3.org/classification-outline/)

Patofysiologi migrene: Hovedteorien er at migrene er en nevrovaskulær sykdom. Multifaktoriell arvegang. Dysfunksjon i nevrovaskulære kontrollfunksjoner. Under smerteanfall er det påvist økt utskillelse av enkelte nevrotransmittere (bl.a. NO, CGRP) via trigeminusnerven. Aura utløses av en bølge (CSD) av endret elektrisk aktivitet som starter occipitalt og brer seg langsomt fremover i hjernebarken.

Symptomer og funn

Primære hodepiner

Tensjonshodepine (spenningshodepine)

• Mild til moderat intensitet
• Ofte langsom start
• Varighet fra minutter til dager
• Pressende kvalitet
• Diffus lokalisasjon
• Kan ha kvalme og foto- eller fonofobi
• Aldri aura

Migrene

• Smertene er moderat til alvorlig i intensitet
• Ofte akutt start fra 2–15 min
• Varighet fra 20 min til 72 timer (jo yngre dess kortere).
• Pulserende, bankende kvalitet
• Unilateral eller bitemporal/bifrontal
• Kvalme /oppkast og/eller foto- og fonofobi
• Forverring av fysisk aktivitet
• Aura 10 % (start ofte 10–20 min før hodepinen, varighet ofte 5–15 minutter, ev lengre)
• Arter seg ofte som glitterskotom helt sentralt i synsfeltet som så ekspanderer. Synsaura kan være på mange andre måter. Bare aura uten hodepine heter migrene ekvivalent.
• Kan arte seg som anfallsvis magesmerter, +/- hodepine (abdominal migrene)

Andre kompliserte migrener: Migrene med hjernestammeaura (tidligere basilarismigrene) og familiær hemiplegisk migrene (FHM).

TAC (Trigeminal autonomic cephalalgia) – Klasehodepine, SUNHA (Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks) og Indometacinfølsom hodepine (Paroksysmal hemikrani og Hemicrania continua) er svært sjeldne hos barn.

Sekundær hodepine og «red flags»

• Hyperakutt start
• Hodepine +/- kvalme/oppkast om natten/ved oppvåkning
• Forverring i liggende
• Occipital lokalisasjon
• Endringer i mønster, kvalitet og frekvens
• Fokalnevrologiske utfall
• Endret mental status og personlighetsforandringer
• Alder < 6 år
• Komorbiditet: malignitet, hjertesykdom, blodsykdom o.l.

Medikamentoverforbrukshodepine (MOH): Hodepine tilstede ≥15 dager per mnd hos en pasient med en eksisterende hodepinelidelse.

Bruk av enkle analgetika ≥ 15 dager/mnd i ≥ 3 mnd. Enhver kombinasjon av triptaner, analgetika og/eller opioider ≥10 dager per mnd i ≥3 mnd uten overforbruk av en type alene.

PTCS (pseudotumor cerebri syndrom): Vanlige symptomer er hodepine, kvalme, forbigående synsutfall, tåkesyn/redusert syn, dobbeltsyn, pulserende øresus eller abducensparese. Papilleødem bør være tilstede for å stille diagnosen.

Viser forøvrig til oversikt over varselsignaler som krever supplerende u.s: http://nevro.legehandboka.no/

Diagnostikk og utredning

Diagnosen migrene er anamnestisk og baserer seg på ICHD-3 kriteriene.

Anamnese: Familiær forekomst, debut, hyppighet, utløsende faktorer, karakter, lokalisasjon, start, varighet, effekt av medikamenter. Tilleggssymptomer: aura, foto- og/eller fonofobi, kvalme/oppkast, parestesier/pareser. Grundig kartlegging av livsstilsfaktorer, se under behandling

Undersøkelse: Generell somatisk og nevrologisk u.s., BT, puls, vekt, høyde og oftalmoskopi.

Blodprøver/lab: Hematologi, elektrolytter, stoffskifteprøver, lever-/nyrefunksjonsprøver, Vit-D, Vit-B12, bl-glc, cøliaki-screening.

Billeddiagnostikk: CT/MR cerebrum: Alltid ved «red flags». Ikke rutinemessig indisert ved migrene.

Spinalpunksjon: CNS-infeksjon/inflammasjon. Ved mistenkt pseudotumor, spinalpunkter og mål åpningstrykk.

EEG: Ikke indisert

Synstest: Alltid. Øyelege hos barn < 5–6 års alder, optiker hos eldre barn.

Behandling og oppfølging

Sekundær hodepine

Spesifikk behandling av årsak påvist gjennom utredningen.

Medikamentoverforbrukshodepine (MOH)

Behandlingen for MOH er bråseponering av alle smertestillende medikamenter. Forverring opptrer oftest 2–10 dager etter seponering, med symptomer som kraftig økt hodepine, kvalme og oppkast, søvnvansker, svetting, angst, ustøhet, hurtig puls, skjelvinger, hallusinasjoner og mareritt. Ekstra støtte og oppfølging i denne fasen anbefales.

Pseudotumor cerebri syndrom (PTCS) = idiopatisk intrakraniell hypertensjon (IIH)

Ingen sikker evidens for effektiv behandling. Vektnedgang anbefales hvis overvekt.

Medikamentell/kirurgisk behandling:

• Acetazolamid (Diamox): startdose 30 mg/kg/døgn i 3 doser, kan økes til 100 mg/kg/døgn i 3 doser, maks 1500 mg/døgn. Monitorer elektrolytter og korriger med kalium og bikarbonat om nødvendig. Bivirkninger: parestesier, metallsmak, fatigue, nedsatt appetitt, gastrointestinale, metabolsk acidose, nyrestein.
• Topiramat kan forsøkes. Furosemid, zonisamid og spironolakton har begrenset evidens.
• Ved signifikant synstap eller tegn på forverring i synsfunksjon under behandlingen må kirurgi vurderes. Vanligst er «optic nerve sheat fenestration» (ONSF).

Primær hodepine

Ikke-medikamentell behandling:

Nye retningslinjer for forebyggende migrenebehandling fra American Academy of Neurology (AAN) og American Headache Society (AHS), 2019, anbefaler fokus på livsstilsintervensjon og atferdsfaktorer. I tillegg behandling av komorbide sykdommer som kan være opprettholdende for hodepinen.

En gjennomgang av alle randomiserte kontrollerte studier som så på effekt av medikamentell forebygging ved migrene, viste generelt ingen overlegenhet i forhold til placebo.

Det anbefales å ha en systematisk tilnærming og fast mal for gjennomgang av livsstilsfaktorer, spesielt hos de med hyppige migreneanfall og tensjonshodepine:

1. Søvn – Spør spesifikt om leggetider i ukedager og helger, innsovningstid og oppvåkninger. Anvend søvntabell for normalbehov til barn i ulike aldre (National Sleep Foundation). Utred hvis mistanke om søvnlidelser, imidlertid dreier det seg oftest om forskjøvet døgnrytme. Lysbehandling og/eller melatonin kan være aktuelt. Skjermstopp siste 60 minutter før søvntid. Sett endringsmål sammen med barnet/foreldrene.
2. Mat – Spør spesifikt om alle barnets måltider i løpet av en dag. Anbefal at barnet får i seg mat ca hver 3.time gjennom dagen. Forklar viktigheten av frokostmåltidet. Avgjørende med et tilstrekkelig kaloriinntak, spesielt til frokost og lunsj. Lag gjennomførbare endringsmål med barnet/foreldrene.
3. Drikke – Spør hvor mye barnet drikker i løpet av dagen. Stort inntak av energidrikker, kaffe, te? Anvend formel for utregning av barns væskebehov. Gi konkrete råd om væskeinntak til frokost, samt at hovedparten av væskebehovet bør være vann og inntas i løpet av skoledagen. Foreldrene bør avtale med lærer at barnet får drikke i timene på skolen.
4. Fysisk aktivitet – Helsedirektoratet anbefaler variert fysisk aktivitet minimum 60 minutter hver dag. Barn med migrene kan få en forverring eller anfall utløst av fysisk aktivitet. Enkelte barn trener ekstremt mye (ofte kombinert med ønske om høye skoleprestasjoner), for disse barna kan det være nyttig å få hjelp til å finne en bedre balanse mellom aktivitet og hvile.
5. Skjermbruk – Det foreligger ingen klare retningslinjer for skjermbruk til barn >6 år. WHO sine anbefalinger (2019): Barn < 2 år ingen skjerm, 2–5 år maks 1 t/dag. Anbefalingene kan være et utgangspunkt for videre diskusjon. Legen bør engasjere seg i barnets nettbruk. Hva spilles? Hvor mye og eventuelt hvorfor spilles det mye? Hvordan har barnet det på sosiale medier? Har barnet «hjernepauser» fra skjerm i løpet dagen? Basert på det man får høre om skjermbruk lages det fornuftige kjøreregler sammen med barnet og foreldrene.
6. Psykososiale faktorer – Hvordan har barnet det egentlig? Sliten? Stresset? Angstsymptomer? Depressive symptomer? Vennskapsrelasjoner? Hvordan beskrives hjemmesituasjonen? For mange dager med faste fritidsaktiviteter? Indikasjoner på lærevansker eller ADD/ADHD? Om nødvendig koble inn PPT, BUP, helsesykepleier. Enkelte universitetssykehus har CL-team/S-BUP avdelinger som er en nødvendig ressurs i de mest komplekse tilfellene.

Igangsetting av livsstils- og atferdsendringer som behandling krever oppfølging fra barnelege eller sykepleier med kompetanse. En grundig gjennomgang er viktig og krever tid (60–90 minutter). Motivasjon til endring tapes ofte en måned etter første konsultasjon. Anbefaler telefonkonsultasjon med lege eller sykepleier på dette tidspunkt, dernest ny kontroll for evaluering etter 3 mnd. Det kan ta tid (2–6 uker) før man ser effekt på hodepinen.

Skal man lykkes med å skape endring hos barn og ungdommer handler det om at de blir sett, får gode forklaringer på sin hodepine og oppfølging underveis. Som lege kan vi gi gode livsstilsråd, men det er først når det er implementert i barnet og familien at endringene skjer. Lyttende, positiv, tydelig og motiverende atferd er gode og viktige egenskaper hos helsepersonell som skal jobbe med barn med primær hodepine.

Andre nyttige samarbeidspartnere kan være fysioterapeuter og psykomotorikere. Et fåtall vil ha nytte av innleggelse for tverrfaglig utredning og behandling, enten ved sykehusavdelinger med spesialkompetanse eller egnede rehabiliteringsinstitusjoner (eks. Cato-senteret).

Legeerklæring til barn/ungdom om utvidet tid på tentamen/eksamen anbefales. Videre kan det være aktuelt med legeerklæring om at barnet selv må få bestemme om de må gå hjem fra skolen ved et migreneanfall. Etabler samarbeid med skole og helsesykepleier.

Ved migrene, informer om at barnet bør ha anfallsmedikasjon i sekken eller egnet sted på skolen. Utforsk om det finnes et mørkt og stille rom på skolen hvor barnet kan ta anfallsmedisiner og hvile.

Anfallsmedikasjon ved migrene

• Ibuprofen er 1.valg.
• Behandling med et triptan er rimelig å starte med hvis mer enn to anfall per mnd eller utilfredsstillende effekt av ibuprofen/paracetamol. Hvis man anbefaler behandling med et triptan bør man informere om at effekten av medikamentet sannsynligvis er mest effektiv tatt straks ved smertestart og ikke i aurafasen. Ved manglende effekt av et triptan anbefales å prøve et annet. Legg til et NSAIDs hvis utilstrekkelig effekt av triptan alene.
• Ved kvalme legg til antiemetika.
• Informer om MOH.
• Opioider har ingen evidens for bruk til behandling av migrene hos barn og unge!
• Kontraindikasjoner mot bruk av triptaner: Tidligere iskemisk vaskulær sykdom eller aksessoriske ledningsforstyrrelser i hjertet. Relativ kontraindikasjon for bruk hos pasienter med hemiplegisk migrene eller migrene med hjernestammeaura. (5)

Smertestillende medikamenter:

• Ibuprofen
  • Oralt 3 mnd–12 år: 7–10 mg/kg/dose, opptil x 3–4/døgn, maks 30 mg/kg/døgn eller 1600 mg/døgn. Maks enkeltdose 400 mg.
  • Oralt 12–18 år: 200–400 mg/dose, maks 6 ganger daglig, maks 30 mg/kg/døgn eller 1600 mg/døgn.
• Paracetamol
  • Akutt smerte: oralt 1 mnd–18 år: 60–90 mg/kg/døgn i 4 doser, maks 4 g/døgn. Max enkeltdose 1 g. Kortvarig bruk: 2–3 dager.
• Diklofenak
  • Oralt 3 mnd–18 år: 1–3 mg/kg/døgn i 2–4 doser, maks 200 mg/døgn.
• Naproksen
  • Oralt 5 mg/kg/dose inntil x 3. Maks 1000 mg/døgn.
• Sumatriptan (Imigran) nesespray
  • 6–18 år og < 40 kg: 10 mg/dose x 1. Maks 20 mg/døgn. Om det er effekt kan dosen gjentas, da minimum 2 timer etter forrige administrasjon.
  • 6–18 år og >= 40 kg: 20 mg/dose x 1. Maks 40 mg/døgn. Om det er effekt kan dosen gjentas, da minimum 2 timer etter forrige administrasjon.
• Zolmitriptan (Zomig) nesespray/tbl/smeltetbl
  • 12–18 år og > 50 kg: 5 mg/dose. Maks 10 mg/døgn. Om det er effekt kan dosen gjentas, da minimum 2 timer etter forrige administrasjon.
  • 6–12 år og < 50 kg: 2,5 mg/dose.
• Almotriptan (Almogran) tbl
  • 12–18 år og > 50 kg: 12,5 mg, kan gjentas etter 2 timer hvis effekt. Max 25 mg/døgn.
  • 6–12 år og < 50 kg: 6,25 mg/dose.
• Rizatriptan (Maxalt) tbl/smeltetbl (OBS! Reduser dose hvis kombinasjon med propranolol)
  • 6–18 år og < 40 kg: 2,5–5 mg/dose, kun en gang.
  • 6–18 år og >= 40 kg: 10 mg/dose, kun en gang.

Kvalmedempende medikamenter:

• Prometazin (Phenergan)
  • 2–18 år: 0,2–0,5 mg/kg/dose, 2–4 ganger daglig. Maks enkeltdose 25 mg og 50 mg/døgn.
• Ondansetron (Zofran)
  • 0,1 mg/kg/dose, maks 3 ganger daglig. 4 timers mellomrom. Maks 8 mg/dose.

Unngå metoklopramid til barn eller unge < 18 år pga risiko for ekstrapyramidale bivirkninger.

Forebyggende medikamentell behandling av migrene

De nye retningslinjene fra AAN og AHS anbefaler å ta med pasient og foreldre i vurderingen rundt bruk av forebyggende medikamentell behandling pga begrenset dokumentasjon for effekt.

• Propranolol: Startdose 1 mg/kg/døgn delt på 3 doser, titreres til maks 3 mg/kg/døgn. 4–12 år: maks 60 mg/døgn, 12–18 år: maks 160 mg/døgn. BT og HR tas før oppstart og underveis. Bivirkninger: bronkial obstruksjon, søvnløshet, dårlig søvnkvalitet, hypersomni, mareritt, gastrointestinale.
• Topiramat: 12–18 år: 25 mg/døgn x 1 vesp, øk hver 1.–2. uke med 25 mg/døgn opp til 50 – 200 mg/døgn i 2 doser. Bivirkninger: anoreksi, somnolens, kognitive vansker og konsentrasjonsforstyrrelser. Teratogent. Monitorer elektrolytter, S/B og ammoniakk.
• Kandesartan: Fra 6 år: startdose 4 mg x 1, opptrapping til 8–12 mg/døgn. Max 24 mg/døgn ved voksen vekt, 1–2 doser/dag. (Dosering «Hypertensjon og barn > 6 år»). BT tas før oppstart og underveis. Bivirkninger: hodepine, svimmelhet, hoste, utslett, sinusarytmi. Ingen RCT på barn/unge og migrene, men brukes hos voksne migrenepasienter.
• Valproat retard (250–1000 mg/døgn) og amitriptylin (Sarotex) (0,25–1 mg/kg/døgn) er ikke støttet i tilgjengelig forskning, men kan være aktuelt å prøve.
• Botox (Onabotulinum toxin A) er ikke støttet i tilgjengelig forskning.
• CGRP-hemmere (Aimovig, Emgality, Ajovy). Foreløpig ingen tilgjengelig forskning for barn og unge. Helfo åpner for søknad til pasienter < 18 år av spesialist i barnesykdommer. Pågår RCT for alle medikamenter. Resultater vedrørende effekt forventes 2024/2025. (clinicaltrials.gov)

Behandling av tensjonshodepine

Det viktigste er ikke-medikamentell behandling, se over. Begrens bruken til enkeltdoser med paracetamol eller NSAIDs. Informer om hvilke forholdsregler som må tas for å unngå MOH.

TAC (Trigeminal autonomic cephalalgia) – behandling:

• Klasehodepine (CH): Sumatriptan nesespray/injeksjon og/eller oksygen 7–15 liter under anfall. Forebyggende: Verapamil og gabapentin.
• Paroksysmal hemikrani (PH): Absolutt respons på Indometacin. 1–2 mg/kg/døgn i 2–3 doser, max 150 mg/døgn. Bivirkninger: hodepine, svimmelhet, gastrointestinale, levertoksisitet, konsentrasjonsforstyrrelser hos barn.
• SUNHA (SUNCT/SUNA): Lite evidens på barn. Voksne: Lamotrigin forebyggende og lidokain iv/sc kan forsøkes under anfall.
• Hemicrania continua (HC): Absolutt respons på Indometacin. Samme dosering som ved PH.

Referanser

1. «Medikamentoverforbrukshodepine» no.wikipedia.org
2. Koble.info
3. Norsk legemiddelhåndbok
4. Practice guideline update: Pharmacologic treatment for pediatric migraine prevention» aan.com, aug 2019
5. Practice guideline update: Acute treatment of migraine in children and adolescents. aan.com, aug 2019
6. Cluster headache in children. gosh.nhs.uk
7. Bastos et al. Cluster headache in children and adolescents: a systematic review of case reports. Dev Med Child Neurol 2021; 63: 155-60
8. Stubberud et al. Treatment of SUNCT/SUNA, Paroxysmal hemicrania and Hemicrania continua: An update including Single-Arm Meta-Analyses. Curr Treat Options Neurol, 2020
9. UpToDate: “Pathophysiology, clinical features, and diagnosis of migraine in children” og “Preventive treatment of migraine in children” og “Acute treatment of migraine in children”
10. Felleskatalogen

Publisert 2006: Johan H. Hagelsteen
Revidert 2011: Kristian Sommerfelt og Johan H. Hagelsteen
Revidert 2017: Kristian Sommerfelt og Elisabet Aune