Bakgrunn

Barn og unge utsatt for fysisk vold, psykisk vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt blir oftere skadet og syke sammenlignet med andre. Kontaktårsak med helsetjenesten varierer fra brudd, alvorlig skade og død, til hyppig hodepine, utbredte smerter, utmattelse, over-/undervekt, forverring av kronisksykdom, sinne, angst, depresjon, posttraumatiske stress reaksjoner, rus, andre atferdsforstyrrelser eller lærevansker. Komorbiditet er vanlig. Mange responderer dårlig på, eller faller fra, konvensjonell behandling.

Om volden opphører, omsorgen sikres og barnet får nødvendig helsehjelp for å håndtere reaksjoner og helseplager, er imidlertid prognosen god. Målet er derfor å avdekke og stanse vold, overgrep og/eller omsorgssvikt så tidlig som mulig. Barneleger og andre helsearbeidere har en unik mulighet til å avdekke hvorvidt vold, overgrep og/eller omsorgssvikt kan være bidragende årsak til barn og unges skader og helseplager. Om det er grunn til å tro at et barn blir utsatt har helsearbeidere lovpålagt plikt til å gi opplysninger til barneverntjenesten for å sikre omsorg og hindre nye voldstilfeller (Helsepersonelloven § 33). Likevel vet vi at barn og unge sjelden blir spurt om slike forhold. I tilfeller der vold, overgrep og/eller omsorgssvikt avdekkes vil barn og unge ha spesielt stort behov for å bli hørt, tatt på alvor og forstå hva som skal skje videre. Tillit, forutsigbarhet og kontinuitet i samarbeidet med utsatte barn og ungdommer er avgjørende for effektive tiltak.

Veiledning i å utrede mulig mishandling av barn fremgår også av Veileder for omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner https://voldsveileder.nkvts.no/.

Definisjoner og forekomst

Generelt

De minste barna utsettes oftest for vold og overgrep av voksne hjemme, mens eldre barn og ungdom oftere opplever vold og seksuelle overgrep fra andre voksne eller jevnaldrende på skolen, fritidsaktiviteter eller sosiale medier. Unge med alvorlig funksjonsnedsettelse- eller atferdsforstyrrelser blir oftere utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt enn barn uten slike utfordringer.

De ulike formene for vold overlapper ofte. Det betyr i praksis at når spedbarn, barn eller ungdom kommer i kontakt med helsetjenesten grunnet eksempelvis skader etter fysisk vold eller seksuelle overgrep er det økt sannsynlighet for at han eller hun har vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt også tidligere. Samtidig har barnet betydelig økt risiko for å utsettes for alle typer vold og overgrep igjen, dersom de ikke får nødvendig hjelp.

Barnemishandling og omsorgssvikt

• Barnemishandling og omsorgssvikt omfatter kombinasjoner av vold der omsorgsgiver er overgriper. Vold, trusler og overgrep fra foresatte omfatter i regelen gjentatte hendelser, av økende alvorlighetsgrad. Slike hjemmeforhold preges av kombinasjoner av:
  • fysisk vold mellom foreldre (om omsorgsgiver er truet ved vold i hjemmet, opplever barn ofte dette som ekstremt farlig og skremmende),
  • psykisk og/eller fysisk vold rettet mot barnet og/eller søsken,
  • seksuelle overgrep og/eller
  • mangel på nødvendig støtte, kjærlighet og veiledning (omsorg).
• Barn utsatt for barnemishandling og/eller omsorgssvikt har økt risiko for å bli utsatt for vold, overgrep og mobbing fra andre voksne og jevnaldrende. De er også økt utsatt for ulykker og andre traumatiske hendelser. Den samlede byrden på disse barna er stor.
• Prevalens: Omtrent 5 % av alle barn og unge i Norge vokser opp i hjem preget av barnemishandling og/eller omsorgssvikt. Jenter og gutter er omtrent like utsatt for fysisk og psykisk vold og omsorgssvikt fra foreldre, mens jenter er mer utsatt for seksuelle overgrep.

Ulike typer vold mot barn og unge

Fysisk vold

• Fysisk vold innebærer at et barn blir påført smerte, kroppslig skade eller sykdom. Mishandlingen kan ta form av slag, med eller uten bruk av gjenstand, spark, lugging, klyping, biting, kasting, brenning, skålding, forgiftning med mer.
  • I de groveste tilfellene kan overgrepene resultere i alvorlig skade, inkludert hodeskade, drapsforsøk eller drap. Sammensetningen av alvorlige skader påført sped- og småbarn ved filleristing, ble tidligere kalt Shaken baby syndrome.
  • Fysisk avstraffelse brukt for å disiplinere og oppdra barn og kjønnslemlestelse er også definert som fysisk barnemishandling
• Prevalens: Omtrent 5 % av barn og unge utsettes for alvorlig vold fra foresatte.

Psykisk vold

• Psykisk vold innebærer en gjennomgående holdning eller handlingsmønstre hos omsorgspersoner eller andre som ødelegger for eller forhindrer barnets utvikling av et positivt selvbilde, nødvendig trygghet og tillit.
  • Psykisk vold kan komme til uttrykk i form av nedsettende utsagn om barnet, sårende kritikk, latterliggjøring, uakseptable forventninger eller krav, forhør, terrorisering, avvisning, ignorering, utpreget sosial kontroll eller isolasjon.
  • Intensjonell ødeleggelse av materielle ting som er spesielt betydningsfulle for barnet, inkludert kjæledyr, regnes også som vold.
• Prevalens: Omkring 5–10 % av barn og unge opplever alvorlig psykisk vold fra omsorgsgiver.

Seksuelle overgrep

• Seksuelle overgrep innebærer at barn eller unge blir involvert i seksuell aktivitet som de utviklingsmessig ikke er i stand til å forstå og heller ikke kan gi samtykke til. All seksuell kontakt med barn under 16 år er forbudt etter norsk lov.
  • Med incest menes seksuell omgang mellom nære familiemedlemmer i nedstigende eller horisontal linje, eller mellom en voksen i en foreldrerolle og et barn, en definisjon som også omfatter ste- og adoptivforeldre.
  • Seksuelle overgrep mot prepubertale barn utøves oftest av en voksen i nær relasjon til barnet, som foreldre/steforeldre, en venn av familien, trener eller bekjent. Gjentatte overgrep over tid er da vanlig.
  • Fra pubertet øker forekomst av seksuelle overgrep fra jevnaldrende og andre voksne betydelig. Jenter er i regelen mer utsatt enn gutter.
• Prevalens:
  • Omtrent 20 % av alle jenter og 7 % av guttene oppgir å ha opplevd noen form for seksuelle overgrep i løpet av oppveksten.
  • Omtrent 6–10 % av jentene og 3–4 % av guttene har opplevd seksuelle overgrep fra en voksen. Slike overgrep gjentas ofte over lengre tid. I omtrent 25 % av disse tilfellene er overgriper foresatt (oftest far eller stefar).

Omsorgssvikt

• Omsorgssvikt eller neglekt omfatter forhold der tilgang til fysisk omsorg, kjærlighet, hjelp, støtte og veiledning fra foresatte er så mangelfull at det er til skade for barnets helse og utvikling. Omsorgssvikt deles ofte inn i fire underkategorier; fysisk og psykisk omsorgssvikt, omsorgssvikt knyttet til opplæring og medisinsk omsorgssvikt:
  1. Fysisk omsorgssvikt omfatter forhold der manglende tilrettelegging, struktur og veiledning fra foresatte hindrer at barnet:
     • får dekket grunnleggende fysiologiske behov for ernæring, bevegelse, hvile, søvn osv.
     • vernes mot farer i fysisk og sosialt miljø:
     1. Et trygt hjem (sted å sove og oppholde seg osv).
     2. Beskyttelse og veiledning knyttet til øvrige farer i fysisk og sosialt miljø (eks. adekvat bekledning/hygiene, hjelp til å navigere i trafikken/i kontakt med fremmede/i forhold til bruk av rus osv).
  2. Psykisk omsorgssvikt omfatter forhold der manglende tilstedeværelse, forutsigbarhet, psykisk støtte, veiledning, kjærlighet og respekt fra omsorgsgiver hindrer barnets utvikling av grunnleggende trygghet, tilhørighet, selvrespekt og kunnskap om seg selv og omverdenen.
  3. Omsorgssvikt knyttet til opplæring innebærer at omsorgsgiver hindrer at barnet får dekket grunnleggende opplæringsbehov (eks. barnet holdes borte fra skolen).
  4. Medisinsk omsorgssvikt innebærer at omsorgsgiver forsinker, avviser eller på annen måte hindrer at barnet mottar nødvendig helsehjelp.
     • Eks. forsinkelse i kontakt med helsevesen ved akutte skader eller manglende oppmøte til utredning/behandling/kontroll eller manglende nødvendig medisinering i hjemmet ved kronisk sykdom som diabetes eller astma.
     • Foreldres overfokusering eller overdreven bekymring for sykdom kan hindre barnets utvikling og mulighet for bedring av sykdom. I sjeldne tilfeller fabrikkerer eller påfører foreldre barna sykdom (tidligere kalt munchausen by proxy), https://www.nkvts.no/sites/Barnemishandling/kliniske-tegn/skadetyper/Pages/Munchausen.aspx. Dette er en form for omsorgssvikt i kombinasjon med psykisk og fysisk vold der barna kan bli alvorlig skadet eller drept.
• Prevalens: Omtrent 5–10 % opplever omsorgssvikt i løpet av oppveksten.

Andre kombinasjoner av vold mot barn og unge

Mobbing

• Mobbing omfatter psykisk og eller fysisk vold utført av jevnaldrende over, på skolen, i fritidsaktiviteter eller på sosiale medier. Barn som mobber andre, er oftere også selv utsatt for mobbing, og er også oftere utsatt for barnemishandling og annen vold fra voksne.
• Prevalens: omtrent 7–9 % av alle jenter og gutter i Norge opplever mobbing i oppveksten.

Negativ sosial kontroll og tvangsekteskap og kjønnslemlestelse

• Negativ sosial kontroll, æresvold, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse omfatter bruk av fysisk og psykisk vold fra foresatte eller andre, og defineres som barnemishandling eller vold. (Les evt mer om disse formene for vold i voldsveileder).

Vold og overgrep på sosiale medier

• Barn og unge utsatt for mobbing, andre former for vold eller seksuelle overgrep fra jevnaldrende og/eller voksne på sosiale medier er oftere også utsatt for vold hjemme, i skolesituasjonen eller på andre arenaer. Overgrep på sosiale medier bidrar til at utsatte barn og unge har få steder der de er trygge.

Risikofaktorer for barnemishandling og omsorgssvikt

Risiko for barnemishandling eller omsorgssvikt er økt i familier der foresatte (foreldre/steforeldre):

• har eller utvikler alvorlig psykiske lidelse, eller rusavhengighet (inkl. alkohol/medikamenter/annen rus),
• utøver vold/kriminelle handlinger i andre sammenhenger,
• har reduserte kognitive evner, eller
• har betydelige samlivsproblemer, økonomiske vansker, eller andre store belastninger som øker stress, konfliktnivå, og reduserer omsorgskapasitet, og/eller
• isolerer seg sosialt eller mangler sosialt nettverk (eks hyppige flyttinger).

Risiko for barnemishandling eller omsorgssvikt er økt for barn/unge:

• med økt omsorgsbehov. Det kan dreie seg om barn/unge som i liten grad responderer på tradisjonelle former barneoppdragelse grunnet psykiske vansker/lidelse, betydelig aggresjon, rusproblematikk, andre atferdsproblemer, psykisk utviklingshemning og nedsatt funksjonsevne. Mange foreldre strever i slike tilfeller med å møte barnet på gode alternative måter.
• med svekket evne og/eller mulighet til å forstå og kommunisere hva de blir utsatt for til andre. Risiko for at overgrep blir avdekket er da betydelig redusert. Eksempler kan være ensomme barn og unge med manglende omsorg og/eller sosialt nettverk, psykiske vansker, utviklingshemning og/eller nedsatt funksjonsevne.
• i kontakt med flere omsorgsgivere i institusjon/fosterhjem. Barn/unge med utviklingshemning og nedsatt funksjonsevne, enslige mindreårige asylsøkere og barn/unge innenfor barnevernet er spesielt utsatt.

Aktuelle diagnoser

ved sikkerhet om påført vold, overgrep om omsorgssvikt: Bruk T koder (T74.0, T74.1 og T74.2, ved usikker diagnose på vold, overgrep om omsorgssvikt: Bruk Z koder (Z04.4, Z04.5, Z04.8).

Symptomer og funn

Akutte funn er nærmere beskrevet i akutt veilederen og på https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/

Akutte konsekvenser

Død og akutt skade

• Vold er en vanlig årsak til akutt fysisk skade og død. Bruk av gjenstand/våpen øker skadepotensialet. Vold fra omsorgsgiver er forbundet med alvorligst skade hos de minste barna.
• Mangel på omsorg, i form av adekvat veiledning og tilsyn av barn og unge, øker barn og unges utsatthet for ulykker (trafikk, brann og andre), men også for vold og overgrep fra jevnaldrende og andre voksne.
• Seksuelle overgrep medfører sjeldnere fysisk skade, selv om dette forekommer.

Akutt (forverring av) sykdom

• Barn og unge som lever under forhold preget av omsorgssvikt er oftere innlagt på sykehus med akutte infeksjoner eller akutt forverring av kronisk sykdom, som astma eller diabetes.
• Seksuelle overgrep øker risiko for seksuelt overførbare sykdommer og graviditet hos jenter i fertil alder.

Akutte psykiske reaksjoner

• Akutte psykiske- og somatiske stressreaksjoner er vanlig de første dagene til ukene. Høy symptombyrde eller alvorlige plager er forbundet med økt risiko for langvarige plager og sykdomsutvikling. Akutt reaktiv psykose forekommer.
• Symptombyrde avhenger av alvorlighetsgraden av selve hendelsen, varighet og gjentagelse. Eksempelvis vil nesten alle oppleve reaksjoner etter voldtekt eller eksponering for andre ekstreme voldshandlinger.

Langvarige helseplager

• Posttraumatiske stressreaksjoner, inkludert gjenopplevelse, unngåelse, negative endringer i tanker og følelser og endret fysiologisk aktivering (inkludert søvnforstyrrelser), av varighet utover en måned etter hendelsene er vanlig. Prevalens varierer avhengig av alvorlighetsgrad av hendelsen(e), egenskaper ved barnet og tilgang til omsorg, hjelp, støtte og oppfølging etter hendelsen(e).
• Atferdsendring, aggresjon, rusproblematikk eller sosial tilbaketrekning.
• Somatiske symptom, som hyppig hodepine, andre smertetilstander, eller utmattelse.
• Posttraumatiske psykiske plager kan bidra til å komplisere somatiske behandlingsforløp, økt frafall fra behandling, dårligere oppfølging og forverret prognose.

Psykisk sykdom, rus, atferdsforstyrrelser og livsstilsrelatert kronisk sykdom

• Vold, seksuelle overgrep, og omsorgssvikt i barndommen er blant de vanligste og sterkeste risikofaktorene vi kjenner til for psykisk sykdom, atferdsproblematikk og en mengde livsstilsrelaterte, kroniske somatiske sykdommer. Eks. spiseforstyrrelser, selvskading og suicidalatferd, tilbakevendende angst og depresjoner, posttraumatisk stress lidelse, personlighetsforstyrrelse, alkohol- medikament- og annen rusavhengighet, sykelig overvekt, kronisk migrene og andre kroniske smertetilstander.

Sosiale relasjoner

• Mange utsatt for barnemishandling og omsorgssvikt opplever stadig å bli utsatt for nye hendelser, inkludert i relasjon til sine nærmeste. Slik reviktimisering er vanlig og økende voldsbyrde er forbundet med økt risiko for uhelse. 
• Høyt symptomtrykk og stigma knyttet til volderfaringene påvirker ofte sosiale relasjoner, kan bidra til sosial isolasjon, avvisning, og følelse av skam, som øker risiko for funksjonstap og sykdomsutvikling.
• Vold fra andre øker også risiko for sosiale vansker i familien, på skolen eller i barnehagen, uten at det foreligger omsorgssvikt eller barnemishandling.
• Vold kan derfor skade nettopp den sosiale atferden og det sosiale nettverket som kunne beskyttet mot utvikling av helseplager etter vold.

Frafall fra skole, arbeidsliv og utenforskap

• Vold hjemme, fra andre voksne eller jevnaldrende øker fare for fall i akademiske prestasjoner, frafall fra skole, utdanningsløp og arbeidsliv.
• Vold øker også risiko for utenforskap, eller marginalisering i samfunnet.

Diagnostikk og utredning

Undersøkelse og vurdering ved psykosomatiske plager, psykiske vansker og atferdsproblemer hos barn og unge er i prinsippet, som annet klinisk arbeid, basert på opptak av sykehistorie og undersøkelsen. Her trekkes fram det som er spesielt viktig for denne gruppa. Sett deg inn i det som eventuelt er gjort av samarbeidspartnere (helsestasjon, PPT, barnevern osv.). Se også veileder for omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/.

Vold, overgrep og omsorgssvikt må vurderes på lik linje med andre mulige årsaksfaktorer ved en rekke skader og symptomer. Dette gjelder særlig dersom medisinsk utredning ikke gir noe klart svar eller sykdomsforløpet ikke utvikler seg som forventet. Vold, overgrep og omsorgssvikt kan være med på å forsterke barnets symptomer ved bakenforliggende sykdommer, og hindre eller svekke forventet bedring.

Barn og unge trenger trygge rammer for samarbeid, som gjør det mulig for dem å fortelle om ‘det vanskeligste’. Det å fortelle en voksen om voldserfaringer eller omsorgssvikt er en tillitserklæring. I tilfeller der vold avdekkes vil barn og unge ha spesielt stort behov for å bli tatt på alvor og bli tatt med på råd for å forstå hva som skal skje videre. Tillit, forutsigbarhet og kontinuitet i samarbeidet med utsatte barn og ungdommer er avgjørende for effektive tiltak.

Anamnesen

Anamnesen er spesielt viktig, og mange forhold vil ikke fremkomme dersom en ikke spør konkret. Tillit, trygghet og forståelige spørsmål er nøkkel til gode opplysninger. Følgende enkle råd i kontakt med barnet kan hjelpe:

1. Forsikre deg om at barnet er utenfor fare.
2. Styrk følelsen av trygghet og gi aldersadekvat informasjon.
3. Skap ro og hjelp barnet til å roe seg ned.
4. Hjelp barnet til å gjenvinne mestringsfølelse og handlingsrom.
5. Bidra til at barnet får så god støtte fra sine nærmeste som mulig.
6. Styrk følelsen av håp.

Utred symptom

• Begynn med presenterende symptom: Ikke hopp over det vanskelige – vurder å få hjelp av kollega. Barn og ungdom må ofte spørres direkte om enkelte symptom – eks psykosesymptomer for å få tak i dem.
• Spør åpent og direkte om ledsagende symptom; inkludert selvskading og suicidalatferd, søvnforstyrrelser og posttraumatiske stress symptomer på indikasjon.

Kartlegg omsorgsforhold

• En fin måte å etablere tillit på er å snakke om hvor barnet bor, med hvem, skole og fritidsaktiviteter. Spør spesifikt om relasjoner til foreldre, søsken og venner.
• Foreligger det forhold som øker risiko for barnemishandling og omsorgssvikt?
  • Alkohol/rus.
  • Alvorlig psykiatri.
  • Sosial isolasjon.
  • Svake kognitive evner.
  • Andre alvorlige belastninger (arbeidsledighet, økonomiske problemer, skilsmisse o.l.)

Omsorgssvikt, vold og traumatiske hendelser

• Det er viktig å få snakket med barnet uten omsorgspersonen til stede, noe en ofte kan få til fra 3–4 års alder. En måte å gjøre dette på er at sykepleier blir kjent med barnet mens legen tar opp komparentopplysninger, etterfulgt av samtale med lege, sykepleier og barn til stede. Spør åpne, aldersadekvate spørsmål om barnet er stort nok til å snakke med deg (3–6 år). Dersom barnet begynner å fortelle om mulige kriminelle handlinger det har blitt utsatt for, skal en unngå ledende spørsmål. La barnet snakke ferdig, avrund så samtalen.
  • Innledningsvis kan man eksempelvis si; «Vi vet at noen barn som har ‘symptom x’ (eks vondt i magen) har opplevd ubehagelige eller skremmende ting. Har du opplevd noe slikt? Hva var det som hendte?».
  • Kartlegg rutinemessig omsorgsituasjon, vold og overgrep, ettersom forekomst er høy og det er stor overlapp mellom ulike voldsformer. Eksempelvis "Alle familier krangler innimellom. Har noen i familien din blitt truet eller skadet? i så fall – av hvem?" «Er du blitt truet eller skadet av noen?" «I så fall av hvem?». "Har noen tatt deg på tissen eller rumpa, eller gjort andre ting ubehagelig med kroppen din?". "Har noen tvunget eller presset deg til å gjøre ting med kroppen deres?". (Bruk evt kartleggingsskjema: https://www.nkvts.no/kartleggingsverktoy/.)

Observer samspill

• Samspill mellom barn og foreldre. Utviser foreldre:
  • Likegyldighet?
  • Avvisende eller fiendtlig holdning til barnet?
  • Manglende omsorg og/eller kjærlighet til barnet?
• Innhent komparent opplysninger ved behov.

Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen må ha et helhetlig perspektiv, og gjennomføres fortrinnsvis uten foreldre til stede i den grad det er mulig. Ta med en sykepleier, slik at man unngår å være alene med barnet. Eventuelt kan foreldre være med på de deler av undersøkelsen som kan oppleves skremmende, f.eks. underlivsundersøkelse. Følgende komponenter er spesielt viktige:

• Vurdering av påkledning og personlig hygiene
• Vurdering av utvikling og evne til kontakt
• Undersøkelse av munnhule/tannstatus. Høyde, vekt, KMI/iso KMI. Behåring og pubertetsstatus samt lytte på hjerte og lunger. Generell helkropps hudstatus med kartlegging av hudforandringer (blåmerker, arr osv.). Spør alltid barnet om bakgrunnen til de forskjellige hudforandringer.
• Supplerende undersøkelser vil avhenge av hva som er problemet og hva anamnese og klinisk undersøkelse har avdekket.

Ha lav terskel for å gjennomføre radiologisk diagnostikk (rtg. totalskjelett, cerebral CT) dersom mistanke om barnemishandling hos små barn < 2 år, anogenital undersøkelse ved mistanke om seksuelle overgrep, blødningsstatus ved utbredte blåmerker, vit. D og kalkstatus ved bruddskader. Se forøvrig egne veiledere og litteratur https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/.

• Gjør fotodokumentasjon av skadefunn.

Samlet vurdering

I den samlede vurderingen må en forsøke å se barnets problemer i lys av det man har funnet av mulige risikofaktorer, inkludert indikasjon på omsorgssvikt, vold, overgrep og andre traumatiske hendelser. Vær spesielt oppmerksom på forhold som skal fører til bekymringsmelding til barnevernstjenesten og melding til politiet, https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/.
Dersom du har avdekket vold og overgrep, gjør en risikovurdering mht barnets og søskens sikkerhet og behov for akutte tiltak. I noen situasjoner kan det være nødvendig å legge barnet inn på sykehus, mens barnevern og politi vurderer strakstiltak.

Behandling og oppfølging

Barnelegen har ansvar for å gi god medisinsk behandling, kartlegge barnets omsorgsituasjon og sikre vern mot nye traumatiske hendelser. Barnevern og politi kontaktes ved behov. Veileder for omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/.

Sykdomsforebyggende tiltak for voldsutsatte barn og unge

I tilfeller der vold, overgrep og/eller omsorgssvikt avdekkes vil barn og unge ha spesielt stort behov for å bli hørt, tatt på alvor og forstå hva som skal skje videre. Tillit, forutsigbarhet og kontinuitet i samarbeidet med utsatte barn og ungdommer er avgjørende for effektive tiltak. Prognosen er god dersom omsorg sikres, vold opphører og barnet får nyttig hjelp til å håndtere egne reaksjoner.

Barn og unge i familier med vansker i omsorgen, eller økt risiko for omsorgssvikt, må følges tettere ved sykdom og utviklingsavvik. Familiebasert tilnærming er nødvendig. Foreldreveiledning og sosiale tiltak er ofte nødvendig i regi av barnevern. Foreldre kan trenge avlastning og/eller psykisk helsehjelp for å kunne gi den omsorgen barna trenger. Omsorgsovertagelse må vurderes tidlig der det er aktuelt.

Henvisning til BUP, barnevern skal inneholde systematisk informasjon om vold andre traumatiske hendelser, omsorgsforhold, symptomtrykk og alvorlige enkeltsymptom. Samarbeid og kontinuitet i tjenester er avgjørende. Barnehage/skole involveres. Disse barna glipper ofte ut av systemet. Mange har somatiske plager. Sett opp til kontroll. Sikre kontinuitet.

• Sosiale relasjoner er viktig.
• Nære trenger ofte støtte.
• Tidlig avdekking av vold, høy symptombyrde og alvorlige enkeltsymptomer kan muliggjøre effektive, tilpassede tiltak.
• Integrerte psykiske, somatiske og sosiale tiltak kan hjelpe.
• Kontinuitet og fleksibilitet i tiltak over tid (stepped care).
• Medikamenter har foreløpig ingen plass i tiltakskjeden.

Referanser og litteratur

Veiledere:

1. Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner, https://voldsveileder.nkvts.no/
2. Barnemishandling og omsorgssvikt, revidert av Synne Øien Stensland og Mia Myhre, 21.06.2019. Norsk Elektronisk Legehåndbok, https://legehandboka.no/
3. Akuttveileder fra Norsk Barnelegeforening, sosialpediatri, Akuttveileder i pediatri
4. NICE guidelines; Child maltreatment: when to suspect maltreatment in under 18s. https://www.nice.org.uk/guidance/cg89
5. International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) guidelines; https://istss.org/getattachment/Treating-Trauma/New-ISTSS-Prevention-and-Treatment-Guidelines/ISTSS_PreventionTreatmentGuidelines_FNL.pdf.aspx
   
6. NICE guidelines, posttraumatic stress disorder, https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/Recommendations

Kartleggingsverktøy:

1. Kartleggingsverktøy: Kartlegging av vold, overgrep og andre traumatiske hendelser, https://www.nkvts.no/kartleggingsverktoy/

Ungdomsundersøkelser:

1. Ungdoms erfaringer med vold og overgrep i oppveksten. En nasjonal undersøkelse av ungdom i alderen 12 til 16 år. Gertrud Sofie Hafstad og Else-Marie Augusti (red.). Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), Rapport nr.4 2019. https://www.nkvts.no/content/uploads/2019/10/Rapport_4_19_UEVO.pdf
2. Ungdata 2019. Nasjonale resultater. Anders Bakken, 2019;9, NOVA, Oslomet, http://www.hioa.no/Om-OsloMet/Senter-for-velferds-og-arbeidslivsforskning/NOVA/Publikasjonar/Rapporter/Ungdata-2019.-Nasjonal-resultater.
3. Vold i oppveksten: Varige spor? En longitudinell undersøkelse av reviktimisering, helse, rus og sosiale relasjoner hos unge utsatt for vold i barndommen. Helene Flood Aakvaag og Ida Frugård Strøm (red.) Rapport nr.1 2019.
   https://www.nkvts.no/content/uploads/2019/03/NKVTS_Rapport_1_19_web.pdf
4. Folkehelserapporten. Vold og seksuelle overgrep- Publisert 24.06.2019 Oppdatert 02.01.2020
   https://www.fhi.no/nettpub/hin/skader/vold/.
5. Thoresen, S., & Hjemdal, O. K. (2014). Vold og voldtekt i Norge [Violence and rape in Norway] (978-92-8122-069-0).
6. Mykletun, A., Knudsen, A. K., & Mathiesen, K. S. (2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv.

Annen relevante litteratur

1. Å leve videre etter katastrofen. Stressreaksjoner og oppfølging etter traumer. Redaktører: Grete Dyb, Tine K. Jensen, Gyldendal, 2019, ISBN/EAN: 9788205522602
2. Barn, vold og traumer: møter med unge i utsatte livssituasjoner. C. Øverlien et al (Eds.), Barn, vold og traumer: møter med unge i utsatte livssituasjoner. Oslo: Universitetsforl.
3. Psykisk helsevern fra oss som kjenner det. Unge deler erfaringer og gir råd. Anika Proff | Sandra Proff | Julie Proff | Lisa Proff | Heidi B. Grande | Marius Proff. Forandringsfabrikken. Universitetsforlaget. Utgivelsesdato: 08.05.2019. ISBN: 9788215032153
4. Sveket, I, Barn i risiko- og omsorgssviktsituasjoner. Killén, K. (2009). Oslo: Kommuneforlaget.