Bakgrunn

Barnelegen møter daglig barn og foreldre som strever med akutte eller mer langvarige reaksjoner etter traumatiske hendelser. Traumatiske hendelser er hendelser erfart som ekstremt truende, som død av nære, egen eller andre næres alvorlige sykdom, å bli utsatt for en alvorlige ulykke, katastrofe, fysisk vold, alvorlige trusler (psykisk vold) eller seksuelle overgrep (seksuell vold). Smertefull og skremmende medisinsk behandling på sykehuset kan oppleves som traumatisk. Nesten alle barn opplever en eller to traumatiske hendelser i løpet av oppveksten. Over 10% opplever gjentatte voldshendelser, som mobbing, vold mellom foreldre eller barnemishandling. 

Etter traumatiske hendelser utvikler de fleste barn og foreldreakutte stress reaksjoner, som ofte varer noen dager til uker. Reaksjoner som medfører redusert funksjonsevne utover en måned etter hendelsen kalles posttraumatiske stress symptomer.Omtrent et av seks barn innlagt etter ulykker, ett av tre barn med alvorlige brannskader, og opp mot 80% av barn med alvorlige hjertefeil utvikler posttraumatiske stress symptomer. Forekomsten er omtrent den samme hos foreldrene. Etter voldtekt opplever omtrent alle akutte stress reaksjoner, over 2 av 3 har posttraumatiske plager av klinisk betydning etter en måned, og for 1 av 2 vedvarer disse plagene over tid. Også etter andre voldshendelser og seksuelle overgrep er forekomst av posttraumatiske stress symptomer høy.

Barn og unge som strever med posttraumatiske stress symptomer er oftere somatisk syke, oftere i kontakt med helsetjenesten, og responderer generelt dårligere på konvensjonell medisinsk behandling enn barn uten slike plager. Likevel forblir barnas opplevelser og posttraumatiske stress symptomer ofte ukjent for barnelegen. Om disse hendelsene og symptomene forblir ukjent for behandlende lege vil det være vanskelig å forstå og hjelpe barnet og familien. Motsatt kan kunnskap om akutte og posttraumatiske stress symptomer bidra til tidlig avdekking. Dette er viktig for barnelegen fordi:

• Barn og foreldres symptomer kan komplisere samhandling, somatiske behandlingsforløp og forverre prognose av både somatisk og psykiatrisk sykdom.
• Delt forståelse av hva som har hendt, kunnskap om reaksjoner, psykologisk støtte og førstehjelp, og henvisning til kunnskaps-basert behandling ved behov, hjelper.

Aktuelle diagnoser er Akutt belastningslidelse, inkludert F43.1 posttraumatisk stress lidelse (PTSD), F43.2 Tilpasningsforstyrrelse, F43.8, Andre spesifiserte reaksjoner på alvorlig belastning, F43.9 uspesifisert reaksjon på alvorlig belastning.

Akutte stresssymptomer

Symptomer og funn

Akutte stressymptomer omfatter gjenopplevelse, slik som påtrengende minner om det som har skjedd, unngåelse av traumepåminner, negative endringer i følelser og tanker og symptom på økt fysiologisk aktivering. Slike akutte reaksjoner sees ofte inntil tre dager til en måned etter en traumatisk hendelse. Eksempler på slike symptom er uttalt frykt eller engstelse, sinne, uro, følelse av skam, skyld, følelsesavflating, hjelpeløshet, depressive tanker, suicidalitet, søvnforstyrrelse, mareritt, skvettenhet, konsentrasjonsvansker eller annen atferdsendring.

Ledsagende somatiske symptom på sympaticus aktivering, som hjertebank, rask pust, kaldsvette, svimmelhet, magesmerte og skjelvinger er vanlig. Noen klarer ikke roe seg ned, spise, sove eller hvile. Migrene, annen hodepine og muskelskjelettsmerte forekommer hyppig.

Alvorlige enkeltsymptom omfatter eksempelvis suicidalitet, utvikling av reaktiv psykose, alvorlige søvnforstyrrelser, smerteproblematikk, uttalte sosial vansker i familien, i barnehagen eller på skolen, inkludert aggressiv atferd, sosial tilbaketrekning eller isolasjon. Det kan også være grunn til bekymring om barnet oppfører seg som om ingenting har hendt «reagerer ikke». Alvorlig funksjonstap eller regresjon sees både hos små barn og ungdommer.

Diagnostikk og utredning

Kartlegg hendelser, symptombyrde, alvorlige enkeltsymptom, funksjonstap og omsorgssituasjon (Se Posttraumatiske stress symptom, diagnostikk og utredning).

Behandling og oppfølging

Barnets akutte medisinske behov og sikkerhet er første prioritet i akuttfasen. Om man integrerer prinsipp for psykologisk førstehjelp i dette arbeidet kan vi hjelpe bedre. Gjennom en god anamnese sikrer barnelegen pålitelig kunnskap om hva som har skjedd, barnets sikkerhets- og omsorgssituasjon, somatiske og psykiske symptomer, atferds- og lærevansker og hjelpebehov:

• Sikre adekvat medisinsk behandling. Ved skade eller andre somatiske tilstander vil adekvat behandling være viktig. God smertebehandling er viktig. Slike tiltak trygger også barnet og familien.
• Sikkerhet. Er faren over? Ved mistanke om at barnet, søsken eller andre fortsatt er i fare skal nødvendige tiltak initieres umiddelbart. Ved barnemishandling og omsorgssvikt skal barnevern varsles. Ved mistanke om straffbare handlinger skal politi varsles.
• Sikre omsorg ved å unngå unødvendig atskillelse mellom barn og foreldre. Barnets omsorgsgivere vil ofte trenge støtte og kunnskap om barnets reaksjoner for å kunne hjelpe best mulig. Hjelp de voksne å hjelpe barna. Formidle at unge ofte trenger økt støtte over tid.
• Skap trygghet ved å forholde deg og snakke rolig og forståelig til barnet eller ungdommen, også selv om det kan virke som de ikke hører deg. Respekter barnets eget uttrykk. Fortell hva som har skjedd, at faren er over og at barnet er trygg nå.Vis medfølelse, og fortell hva som skal skje på sykehuset. Hvis barnet er i sjokk, kan enkle forankringsteknikker hjelpe, f.eks. å si vennlig og gjentakende til barnet: «Du er trygg nå. Du er ikke i fare lenger».
• Del kunnskap om normalreaksjoner og hva som kan hjelpe. Få en forståelse av barnets og familiens umiddelbare behov og bekymringer. Barn og foreldre trenger kunnskap om normalreaksjoner for å forstå. God søvnhygiene, regelmessige måltider, fysisk aktivitet, hvile, sosial støtte og samhold hjelper. Gi enkle råd.
• Fokus på mestring. Oppmuntre barnet og familien til å ta i bruk strategier som har virket godt tidligere. Sett små realistiske mål. Lær gjerne barnet noen enkle stresshåndteringsteknikker, som pusteøvelser og positiv selvsnakk, eller oppmuntre til aktiviteter som vanligvis roer kroppen. Øv gjerne sammen med barnet, eller oppmuntre omsorgspersoner til å støtte og øve sammen med barnet. Oppfordre barnet og familien til å følge opp normale aktiviteter og rutiner, være sammen med venner og gjøre hyggelige ting sammen.
• Styrk følelsen av håp. Forsøk å opprettholde håp samtidig som du informerer. Vis at selv om du vet hva som har skjedd, og hvor vanskelig alt er, så vet du også at det er håp. Det blir bedre.

Alle barn og unge som strever med stress symptomer etter traumatiske hendelser trenger økt omsorg over tid. Viktige elementer er skissert ovenfor. De fleste blir gradvis bedre, men situasjonen kan også forverres med økt behov for tiltak. Ved høy symptombyrde, alvorlige enkelt symptomer eller stor grad av funksjonstap skal barn, unge og familier henvises til tidlig intervensjon/behandling i barne- og ungdomspsykiatrien. Ved utskrivelse må man sikre at barnet og familien følges opp tett og proaktivt, ettersom mange vil være for overveldet, eller vegre seg for å ta kontakt med helsevesenet. Kriseteam i primærhelsetjenesten kontaktes ved behov.

Posttraumatiske stresssymptomer

Symptomer og funn

Posttraumatiske stressymptomer kan deles inn i fire grupper, hvorav gjenopplevelse og unngåelse er traumespesifikke, mens negative endringer i tanker og følelser og endret fysiologisk respons omfatter mer generelle reaksjoner:

• Gjenopplevelse omfatter ‘flashbacks’, påtrengende, uønskede minner eller mareritt, der barnet opplever at det som skjedde, eller deler av det faktisk skjer igjen. Gjenopplevelse er preget av intense fysiske og psykiske reaksjoner i våken tilstand eller i form av mareritt. Mareritt kan omhandle den konkrete hendelsen, eller være uten gjenkjennelig innhold. Hos barn og unge som ikke klarer å gjenkjenne eller sette ord på disse erfaringene, pga lav alder, forsinket utvikling, eller manglende språk, kan repetitiv lek, eller atferdsendring, være eneste tegn på gjenopplevelse. 
• Unngåelse omfatter forsøk på å unngå alt som kan minne om traumet/hendelsen (traumepåminnere). Slike påminnere kan være ‘indre’ (f.eks. å tenke på hendelsen, hjertebank, smerte eller kortpusthet) eller ‘ytre’ (f.eks. steder eller mennesker).
• Negative endringer i tanker og følelser: Barnet tenker på verden som farlig, opplever å fortsatt være i fare, strever med utrygghet og manglende tillitt til seg selv og omverdenen. Unge kan også streve med mye følelser som sinne, redsel, skam, skyld, tristhet, følelsesavflating/nummenhet. Noen opplever store vansker med å regulere følelser.
• Endret fysiologisk respons observeres i form av økt årvåkenhet, skvettenhet, uro, irritabilitet, senket terskel for sinneutbrudd, aggresjon eller annen utagering. Endret fysiologisk respons kan også observeres i form av søvn- og/ konsentrasjonsvansker.

Komorbiditet: Traumatiske hendelser og posttraumatiske symptom kan bidra til debut, vedlikehold eller forverring av andre psykiatriske tilstander (reaktiv psykose, angst, depresjon, suicidalitet, spiseforstyrrelser, selvskading, rus, osv.) og somatiske plager eller sykdom (migrene, andre alvorlige hodepineplager eller langvarige smertetilstander, alvorlige søvnforstyrrelser, utmattelse eller forverring av kronisk sykdom). Seksuelt overførbare sykdommer forekommer ved seksuelle overgrep.

Risiko: Ubehandlet akutt smerte og tidlige alvorlige somatiske og psykiske stressymptomer øker risiko for utvikling av posttraumatiske stress lidelse (PTSD), annen psykiatrisk lidelse og somatiske plager. Tidligere eksponering for vold og andre traumatiske hendelser er forbundet med økt risiko for utvikling av PTSD. Prognosen forverres ytterligere om barn med posttraumatiske stress symptomer utsettes for sekundære stressorer, som brudd i familierelasjoner, flytting, økonomiske vansker, eller nye traumatiske hendelser. PTSD hos foreldre er forbundet dårligere prognose av både somatiske og psykiatriske tilstander hos barnet.

Diagnostikk og utredning

Bred kartlegging av aktuelle og tidligere traumatiske hendelser, posttraumatiske stressymptomer, ledsagende somatiske, psykiske og atferdsmessige symptomer og omsorgssituasjon vil være aktuelt ved en rekke somatiske problemstillinger. Man skal være spesielt oppmerksom på slik problematikk hos barn og unge ved uklare eller atypiske skademekanismer eller sykdomsforløp, uttalte ledsagende atferdsvansker eller annen komorbiditet, uforholdsmessig stort funksjonstap og manglende respons på konvensjonell medisinsk behandling. Eksempler på aktuell symptomatologi:

• Akutte skader, inkludert brannskader, etseskader eller brudd. Skadene kan være påført. I tillegg skader barn og unge med posttraumatiske stress symptomer seg oftere både i ulykker og ved bruk av vold.
• Akutte og langvarige psykiatriske problemstillinger som omfatter intoks, selvskading, suicidalitet eller spiseforstyrrelser.
• Akutte komplikasjoner knyttet til manglende adekvat behandling av kronisk sykdom (eks. diabetes ketoacidose).
• Langvarig eller alvorlig forverring av somatiske plager som magesmerter, migrene, annen hodepine, smerteproblematikk, utmattelse eller søvnvansker.
• Tilleggsproblematikk i form av uttalte atferds- og lærevansker.

Det er behandlende leges oppgave å utrede aktuelle erfaringer og symptomer
Mange som søker helsehjelp har aldri fortalt noen om hva de har vært utsatt for. Tidlig, rutinemessig kartlegging signaliserer at vi vet at traumatiske hendelser og posttraumatiske stress symptomer er relativt vanlig, at legen tar barnets erfaringer på alvor, og at kunnskap om barnets erfaringer og symptomer er viktig for å gi god hjelp. Når man spør rutinemessig kan man også unngå at noen foreldre føler seg spesielt mistenkeliggjort. Hold muligheten til å fortelle åpen også ved neste konsultasjon, slik at unge selv kan avstemme når de vil fortelle, eller la være å fortelle, om egne livs hendelser. En god anamnese avhenger av at barnet føler seg trygg, har tillitt til legen, forstår hva som skjer, har noe kontroll og mulighet for mestring i situasjonen. Spørsmålene må være forståelige.

• Gjennomfør kartlegging tidlig.
• Spør direkte om traumatiske hendelser og posttraumatiske stress symptomer: Det er viktig at barnet kjenner seg trygg og føler hun kan svare fritt. Man bør helst foreta kartleggingen uten at barnets omsorgsgiver er tilstede, fra omkring seks års alder. Informasjon fra foreldre er også viktig for å få et mest mulig helhetlig bilde. 
  • Bruk selvutfyllingsskjema: Mange barn og foreldre synes det er lettere å svare ærlig når de krysser av på selvutfyllingsskjema, fremfor å bli spurt direkte. Selvutfyllingsskjema til både barn og foreldre finnes her (https://www.nkvts.no/kartleggingsverktoy/). Selvutfylling kan administreres i samarbeid med interessert sykepleier på post, akuttmottak eller poliklinikk. Noen ganger er det å foretrekke at sykepleier/barnelege leser spørsmålene, særlig for små barn som kan ha vansker med å lese teksten.
  • Ved bruk av spørreskjema er det viktig at svarene og barnets erfaringer utforskes nærmere i klinisk samtale. Vær oppmerksom på symptombyrde og alvorlige enkeltsymptomer som uttalte søvnforstyrrelser.
• Kartlegg ledsagende somatiske symptomer og sykdom.
• Kartlegg bruk av medikamenter, alkohol og rus.
• Suicidalvurdering inngår som ledd i utredningen.

Behandling og oppfølging

Kunnskap om hva barnet har vært utsatt for, barnets erfaring av hendelsen(e), symptomer og funksjonstap danner grunnlag for pediatrisk behandlingsløp og oppfølging. Barnets sikkerhet er alltid førsteprioritet. Ved mistanke om at barnet, eventuelle søsken eller andre fortsatt er i fare skal nødvendige tiltak initieres umiddelbart. Ved barnemishandling skal barnehus, barnevern og politi kontaktes, Veileder for omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/.

Barnet, familie, og lærere trenger kunnskap om posttraumatiske stress symptomer: Kunnskap gir barn, foreldre og lærere mulighet til å forstå og håndtere reaksjoner. Kunnskap om symptomene gjør det enklere å forstå hvorfor det kan være vanskelig for barnet og familien å etterleve enkle livsstilsråd knyttet til søvn, regelmessige måltider, behov for aktivitet, hvile, og deltagelse i fritidsaktiviteter; hvorfor mange strever på skolen og sosialt. Om man viser forståelse for utfordringene kan man samtidig bidra med god veiledning for at familien skal kunne gjenopprette en sunn hverdagsstruktur og sosialt samhold. Barnehage og skole må bidra til lek og læring gjennom tilpasning av undervisning, til tross for eventuelt økt uro, fravær eller fall i karakterer. Dette blir bedre over tid om barnet forblir i skolesystemet, og er av stor betydning for videre forløp.

God medisinsk og psykiatrisk behandling hjelper: Høyt symptomtrykk og/eller alvorlige enkeltsymptom eller stort funksjonstap krever tidlige, adekvate somatiske og psykiatriske tiltak.
Traume-fokusert psykologisk behandling er anbefalt, kjent som traume-fokusert atferdsterapi (TF-CBT) i Norge. Unge med somatiske plager eller sykdom skal også ha adekvat somatisk behandling. Man må være oppmerksom på at unge ofte selvmedisinerer, og kan være spesielt utsatt for overforbruk av smertestillende, utvikling av medikament- og rusavhengighet. Medikamenter har i regelen ingen plass i behandling av posttraumatiske stressymptomer hos barn og unge. 

Tilgang til hjelp over tid: Barnets omsorgsgivere vil trenge støtte og kunnskap om barnets reaksjoner for å kunne hjelpe best mulig. Pasient og familie har i regelen behov for proaktiv oppfølging og kontinuitet over tid. Tiltak evalueres fortløpende opp mot målsetting om redusert symptomtrykk, bedret funksjon, mål om å hindre frafall fra skole, sosial tilbaketrekning og nye traumatiske hendelser. Et godt samarbeid med BUP og førstelinjetjenesten, inkludert fastlege, kriseteam, skolehelsetjeneste og eventuelt barnevern er viktig. Ansvarsforhold knyttet til oppfølging må avklares tydelig.

Referanser

1. Veileder for omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner. https://voldsveileder.nkvts.no/vold-mot-barn/
2. Kartlegging: https://www.nkvts.no/kartleggingsverktoy/
3. Psykologisk førstehjelp: http://rvtsost.no/app/uploads/2013/03/Psykologisk-forstehjelp-norsk.pdf
4. International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) guidelines https://www.istss.org/getattachment/Treating-Trauma/New-ISTSS-Prevention-and-Treatment-Guidelines/ISTSS_PreventionTreatmentGuidelines_FNL.pdf.aspx
5. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/Recommendations
6. Barn, vold og traumer : møter med unge i utsatte livssituasjoner. C. Øverlien et al (Eds.), Barn, vold og traumer: møter med unge i utsatte livssituasjoner. Oslo: Universitetsforl.
7. Cohen JA, et al. Identifying, treating, and referring traumatized children: the role of pediatric providers. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 447-52.
8. Kassam-Adams N, et al. Posttraumatic stress following pediatric injury: update on diagnosis, risk factors, and intervention. JAMA Pediatr 2013; 167: 1158-65.

Publisert 2006: Ida Garløv
Revidert 2009: Ida Garløv