Bakgrunn

Psykose- og psykoseliknende symptomer forekommer langs et kontinuum fra enkeltstående normalfenomener til å være del av en psykoselidelse. Primære psykoselidelser kjennetegnes ved sanseopplevelser uten ytre stimuli, vrangforestillinger, disorganisasjon, kognitiv svikt og funksjonstap. Pasienten kan kompensere for symptomer i lang tid, og det kan ta tid før funksjonstap blir tydelig. Psykose hos barn og unge er sjeldent, men forekomsten øker med alder. Prevalenstall avhenger av hvilken psykosedefinisjon man legger til grunn. For schizofreni er forekomst før 10 år på 3/100.000, økende til 20-55/10.000 gjennom ungdomsårene. Tidlig intervensjon er viktig for god prognose.

Aktuelle diagnoser (der psykose inngår som et kriterium i den primære lidelsen):
F20 Schizofreni.  F22.Paranoide psykoser (vedvarende vrangforestillingslidelse) F23. Akutte og forbigående psykoser. F24 Induserte psykoser. F25 Schizoaffektive lidelser. F28 Andre ikke-organiske psykoser. F29 Uspesifisert ikke-organisk psykose. F30.2 Mani med psykotiske symptomer. F31.2 Bipolar affektiv lidelse, aktuell episode manisk med psykotiske symptomer. F31.5 Bipolar affektiv lidelse, aktuell episode alvorlig depresjon med psykotiske symptomer. F32.3 Alvorlig depressiv episode med psykotiske symptomer.

Sekundært til andre lidelser: F05 Delirium som ikke er utløst av alkohol eller andre psykoaktive stoffer. F06.0 Organisk hallusinose. F06.1 Organisk kataton lidelse. F06.2 Organisk paranoid lidelse. F1x.0 Akutt intoksikasjon. F1x.5 Psykotisk lidelse som skyldes bruk av psykoaktive stoffer. F1x.7 Residual tilstand eller sent innsettende psykotisk lidelse.

Symptomer og funn

Primære psykoselidelser hos barn og ungdom kommer typisk snikende, og flere har hatt utviklingsmessige forsinkelser (språklig, motorisk, sosialt) før debut av sykdommen. Presentasjon av symptomer vil variere med fasen pasienten befinner seg i. Perioden før psykosen manifesterer seg kalles prodromal fasen (varselfasen), etterfulgt av akutt fase, remisjonsfase, og eventuelt tilbakefalls-fase. Psykoser kan også ha organisk årsak. I slike tilfelle vil psykosesymptomene som regel forekomme samtidig som symptomer på den primære somatiske lidelsen.

• I prodromalfasen kan uforklarlig funksjonsfall eller atferdsendring oppstå (slik som sosial tilbaketrekning, søvnforstyrrelse, fall i skoleprestasjoner, endret kontaktfunksjon eller subjektiv opplevelse av å miste seg selv (selvforstyrrelser). Slike uspesifikke symptomer kan være uttrykk for flere ulike tilstander og trenger ikke bety at en psykose er under utvikling, men tilstedeværelse av flere varseltegn samtidig gir økende grunn til bekymring.
• I akutt fase blir de symptomene som definerer psykose mer fremtredende. Det kan være et eller flere av følgende symptomer: positive-/negative symptomer, disorganisasjon, kognitive vansker og funksjonsfall. Positive symptomer kan være hallusinasjoner (oftest auditive), vrangforestillinger (eks. persekutoriske, grandiose, selvhenførende, bisarre) eller disorganisering (forstyrrelser i tenkning, tale eller atferd). Negative symptomer innbefatter følelseavflating, apati, sosial tilbaketrekning, manglende motivasjon og språkfattigdom. Kognitive vansker(eks. redusert oppmerksomhet, hukommelse, problemløsning) kan vise seg som bruk av kompenserende strategier i familien, nedsatt skole- eller sosial fungering, eller tilbakegang i daglig-livets funksjoner.
• Organisk psykose mistenkes hvis det også foreligger symptomer påsomatisk sykdom parallelt, eller opplysninger om medikamentbruk/seponering eller bruk av rusmidler. 
• Pediatrisk delirium er en akutt forvirringstilstand med psykosesymptomer hos barn/unge, i forbindelse med kritisk sykdom og intensivbehandling.

Diagnostikk og utredning

Under utredningen skal man vurdere om psykosesymptomene representerer en primær psykoselidelse eller har andre årsaker. Det er essensielt med god kontakt og tillit, skap forståelse for spørsmål, spør direkte, vær nøytral og oppriktig interessert.

• Kartlegg symptomer, premorbid fungering og funksjonstap. Vurder også suicidalrisiko og omsorgssituasjon. Spør direkte. Barn og ungdom forteller sjelden spontant om psykosesymptomer, da de kan oppleves som en naturlig del av dem eller de mangler ord for å forklare seg. Ved bekreftelse, avdekk flere detaljer. Foreldre gir ofte viktig informasjon om symptomer og endring i fungering og atferd over tid.  Vurder symptomene opp mot barnets utviklingsnivå, evnenivå, samt kulturell og psykososial kontekst.
• Utelukk organisk årsak gjennom anamnese og klinisk undersøkelse (inkludert generelle blodprøver og orienterende nevrologisk undersøkelse, MR, EEG). (Dysmorfe trekk? Øye el hudforandringer? Hepato-splenomegali? Hjertemalformasjoner? Nevrologiske avvik?) Mistenk organisk årsak ved progredierende tap av ferdigheter el kognitiv svikt, avvikende sykdomsdebut eller forløp, spesielle fysiske avvik eller andre organiske manifestasjoner, katatoni eller stor grad av forvirring.
• Suppler med målrettede undersøkelser når det er indikasjon (for eks. søvndeprivert EEG, 24t EEG. Målrettede blodprøver: eks. ANA, ANCA, anti-DNA, lupus-antikoagulant, antiNMDAR, AntiVGKC, AntiTPO Ab, kobber, ceruloplasmin, laktat, homocystein, ultralange fettsyrer, div virus-serologi. Spinalpunksjon. Genetiske undersøkelser ved syndromer. Urinprøve mtp metabolske sykdommer eller rus-screening)

Organiske differensialdiagnoser som bør overveies omfatter bla.

• Delirium
• Nevrologiske lidelser (eks. epilepsi, interiktal psykose, temporallapsepilepsi, migrene, hodeskade, abscesser, slag, MS, tumores, narkolepsi, Landau-Kleffner syndrom)
• Encefalitter (eks. HSV, CMV, VZV, Rubella, HIV, EBV, Toxoplasmosis, Chlamydia, Rabies, Treponema pallidum, Mycoplasma, Borrelia, Malaria Falciparum, Taenia solium, Creutzfeldt-Jacob, Cryptoccocis), se avsnitt encefalitt
• Alvorlige mangeltilstander (eks. folat, Vit B12, Vit B6)
• Endokrine sykdommer (eks. Cushing, Thymom, Hyperparathyroidisme, hypo-/hyperthyreose, Hashimoto)
• Autoimmune sykdommer (eks. SLE, anti-NMDA-reseptorencefalitt)
• Metabolske sykdommer (eks. Wilsons disease, Lysosomale storage diseases, homocystinuri, metakromatisk leukodystrofi, porfyri, Nieman Pick C, ureasyklus-sykdommer)
• Genetiske syndromer (eks. Klinefelter, DiGeorge syndrom/VCFS, Juvenil Huntington, Prader-Willi, Turner)
• Overdose/misbruk (eks. antikolinergika, hallusinogener, sympatomimetika, cannabis)
• Seponering (eks. baklofen, benzodiazepine)
• Medisin-induserte (eks. isoniazid, amoxicillin, clarithromycin, erythromycin, kortikosteroider, antiepileptika.)
• Andre tilstander (elektrolyttforstyrrelser, hypoglykemi, uremi, leversvikt)

Psykiatriske differensialdiagnoser som bør overveies omfatter bla.
Autismespekterlidelser, PTSD med flashbacks eller dissosiasjon, Alvorlig depresjon, Angstlidelse, Tvangslidelse, Personlighetsforstyrrelse, Tilknytningsforstyrrelse, ADHD.

Behandling og oppfølging

Behandlingskontakten bør preges av ro, tydelig tale, samt stressreduserende tiltak.

Selv svært syke pasienter får med seg det som sies og gjøres, og de kan være spesielt vare for non-verbal kommunikasjon. Derfor er det særlig viktig hvordan de kommes i møte. Dette gjelder også søsken og foreldre. Både for pasienten og familien er det en sjokkartet opplevelse at et familiemedlem kanskje har en psykose.  Det er derfor av avgjørende at både pasienten og de pårørende blir møtt med respekt og trygghet. Informasjonen må tilpasses den enkelte. Den må være tilstrekkelig til å gi en følelse av å bli ivaretatt, uten å overvelde. Tiltak og hastegrad i behandling avhenger av aktuell sykdomsfase, symptompresentasjon og vurdering av omsorgssituasjon og suicidalfare.

• Ved organisk psykose og pediatrisk delirium rettes behandling mot underliggende årsak, i regi av barneavdelingen.
• Mistenkt primær psykose skal utredes videre i barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, med validerte utredningsverktøy (eks. K-SADS, PANSS, SIPS). Pasienten skal derfor henvises til barnepsykiatrisk klinikk samme dag, konsulter evnt. vakthavende barne-ungdomspsykiater https://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/skjemaer/henvisningsskjema-til-barne-og-ungdomspsykiatrien. Behandling av primære psykoselidelser hos barn og unge er en oppgave for barne-og ungdomspsykiatrisk spesialisthelsetjeneste. Tiltakene vil avhenge av aktuell sykdomsfase. Målet med behandlingen er å oppnå symptomfrihet, god funksjon og forebygge tilbakefall. Å komme tidlig til med behandling er viktig for prognose.
• Akutt psykotisk barn eller ungdom. Tiltakene avhenger av hjemmeforhold og suicidalatferd. Vakthavende barne- og ungdomspsykiater bør konfereres umiddelbart, og pasienten skal henvises barnepsykiatrisk klinikk. Når pasienten kan ivaretas forsvarlig i hjemmet, anbefales ro/skjerming for stressreduksjon, og at man sikrer søvn. Medikamentell behandling i samråd med vakthavende barne- og ungdomspsykiater kan være aktuelt. Suicidalatferd og/eller manglende ivaretakelse i hjemmet tilsier akutt innleggelse. Frivillig innleggelse etterstrebes. Barn under 16 år kan legges inn på foreldres samtykke. Ungdom over 16 år kan underlegges tvungent psykisk helsevern dersom det er påtrengende nødvendig og vilkårene er oppfylt. Midlertidig omsorgsovertakelse gjennom samarbeid med barnevernet kan unntaksvis være aktuelt hvis det foreligger omsorgsvikt.

Prosedyrer og verktøy

• Drugs used in psychoses and related disorders, BNF for Children

Referanser og litteratur

1. Israni AV, et al. Fifteen-minute consultation: an approach to a child presenting to the emergency department with acute psychotic symptoms. Arch Dis Child Educ Pract Ed  2018; 103:184-8.
2. Garralda ME et al. Fifteen minute consultation on children 'hearing voices': when to worry and when to refer. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100: 233-7.
3. Giannitelli  M. et al. An overview of medical risk factors  for childhood psychosis: Implications for research and treatment. Schizophr Res 2018; 192: 39-49.
4. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/psykoselidelser/forord;jsessionid=13C9D20493DD4F0230CE03A4C90B5457
5. National Collaborating Centre for Mental, H. (2013). National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. In Psychosis and Schizophrenia in Children and Young People: Recognition and Management. Leicester (UK): British Psychological Society
6. Smith HA, et al. Pediatric delirium: monitoring and management in the pediatric intensive care unit. Pediatr Clin North Am 2013; 60:741-60.
7. Traube C, et al. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med 2014; 42: 656-63.
8. Bettencourt A, et al. Delirium in Children: Identification, Prevention, and Management. Crit Care Nurse 2017; 37:e9-e18.
9. http://iacapap.org/iacapap-textbook-of-child-and-adolescent-mental-health
   (section H.5Schizophrenia and other psychotic disorders of early onset)
   (section I.5 Pediatric delirium: A practical approach)
10. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-20-29-schizofreni-og-schizofreniliknende-tilstander-i-barne-og-ungdomsalder/
11. https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/psykiske_lidelser/akutt_innleggelse_i_psykiatrisk_avdeling/tvangsinnleggelse__32_og__33
12. Karlsen, K. (2015). Alvorlige psykiske lidelser hos barn og ungdom: Psykoser og psykoselignende tilstander. Oslo: Gyldendal akademisk.

Publisert 2006: Jannike E. Snoek
Revidert 2013: Claus Klingenberg