Bakgrunn

Søvnrelaterte vansker hos barn er en vanlig forekommende tilstand, oftest av forbigående art. I sped- og småbarnsalderen er kort søvnlengde med hyppige oppvåkninger vanlig. Periodevise søvnvansker er også vanlig for barn i skolealder. Omtrent hvert tredje barn som har søvnvansker i barneskolen har fortsatt søvnvansker på videregående skole. Gjennomsnittlig søvnlengde for norsk ungdom er i dag 6,5 timer i ukedagene, sammenlignet med en anbefalt søvnlengde for denne aldersgruppen på 8-10 timer. Søvnlengden for ungdom er redusert siste tiår. Hver fjerde norske ungdom oppfyller i dag formelle kriterier til en insomni diagnose.

Alvorlige søvnforstyrrelse kan medføre debut, vedlikehold eller forverring av både psykisk og somatisk sykdom og atferdsforstyrrelser. Samtidig kan søvnvansker komme av en rekke somatiske eller psykiatriske plager og sykdommer, medikamenter eller rus. Ved en del kroniske sykdommer kan foreldres søvn også forstyrres i stor grad.

Ulike positive og negative livshendelser påvirker også søvn. Tilgang til omsorg, andre sosiale og strukturelle forhold påvirker mulighet for god søvn og søvnhygiene. Noen ganger hindrer hjemmeforhold, på grunn av boforhold, i perioder med flytting, høyt konfliktnivå, eller ved vedvarende vold og omsorgssvikt, mulighet for god søvn og søvnhygiene. Barns erfaringer utenfor hjemmet kan selvsagt også påvirke søvn. Vold og andre traumatiske hendelser øker samtidig risiko for psykiske vansker og atferdsforstyrrelser som igjen kan forsterke søvnvanskene. Eksempelvis kan barn som er redde, urolige, strever med følelse av skam eller det å ikke være bra nok ha vansker for å sove. Lite fysisk aktivitet på dagtid, eller høyt inntak av kaffein, te, sjokolade og tunge måltider øker også risiko for søvnvansker, i likhet med alkohol, hasj og andre rusmidler. Nesten alle norske ungdommer bruker en eller flere elektroniske dingser den siste timen før de skulle legge seg. Mange er også på ‘nett’ langt utover natta. Slik bruk vanskeliggjør søvn. Foreldre kjenner ofte ikke til omfang av unges skjermbruk på kveld/natt. Hos barn er søvnvansker assosiert med høyere nivå av emosjonelle vansker og atferdsmessige problemer. Hos ungdom henger insomni og kort søvnlengde tett sammen med både psykiske vansker, selvskading, rus- og alkoholproblemer og overvekt.

Når somatiske og psykiatriske årsaker til søvnforstyrrelse ikke synes relevant, og man ikke har forventning om at behandling av somatisk/psykiatrisk tilstand vil bedre søvnforstyrrelsen, er det grunn til å anta en ikke-organisk årsak.

Anbefalt søvnlengde
Behov for søvn (timer i døgnet) varierer i stor grad. Omtrentlig trenger nyfødte (0-3 mnd) 14-17 timer, spedbarn (4-11 mnd) 12-15 timer, smårollinger (1–2 år) 11-14 timer, førskolebarn (3–5 år) 10-13 timer, skolebarn (6–13 år) 9-11 timer, tenåringer (14-17 år) 8-10 timer, og voksne 7-9 timer.

Aktuelle diagnoser er F51.0 Ikke-organisk insomni, F51.1 Ikke-organisk hypersomni, F51.2 Ikke-organiske forstyrrelser av søvn-våkenhetsrytmen, F51.3 Søvngjengeri [somnambulisme], F51.4 Natteskrekk [søvnterror], F51.5 Mareritt, F51.8 Andre spesifiserte ikke-organiske søvnforstyrrelser, F51.9 Uspesifisert ikke-organisk søvnlidelse. For ungdom er også forsinket søvnfaselidelse relativt vanlig.

Symptomer og funn

Barnet vil ikke legge seg, har vansker for å sovne, våkner om natten eller kombinasjoner av dette. Søvnmangel kan gi eller forsterke en rekke somatiske og psykiske symptom og atferdsforstyrrelser. Symptomene varierer i stor grad. Økt irritabilitet, sinneutbrudd, aggresjon, andre negative tanker og følelser, årvåkenhet, konsentrasjonsvansker, redusert kognitiv kapasitet, uttalt tretthet, energiløshet, forvirring eller endret atferdsmønster kan være tegn på søvnmangel.

Diagnostikk og utredning

Somatisk utredning, samt behandling ved søvnforstyrrelse knyttet til innleggelse og/eller behandling av somatisk lidelse av barn og unge er pediaterens ansvar. En grundig anamnese omfatter kartlegging av barnets søvnlengde og mønster, ledsagende psykiske og somatiske symptom eller sykdom, atferdsforstyrrelser, funksjonstap, bo- og omsorgsforhold, vold, andre traumatiske hendelser og psykososiale forhold. Foreldrefaktorer, og deres forventninger til barnets søvn kan være av betydning. En del bruker antihistamin, paracet, melatonin, urtemedisin osv uten at dette er kjent for behandlende lege. Spør om medisinering. Tiltak varierer avhengig av årsak til søvnvanskene.

Behandling og oppfølging

Ved de aller fleste søvnforstyrrelser hos barn og unge er atferdsendring tilstrekkelig for å bedre søvn. Slik endring krever (foreldre)støtte, søvnhygieniske råd og atferdsmessige tiltak. Små, realistiske delmål kan gjøre det lettere å se endring og opprettholde motivasjonen som skal til for å gjennomføre nødvendige atferdsmessige tiltak. Atferdsendring er også eneste tiltak som hjelper på lengre sikt, og atferdsmessige tiltak er derfor alltid førstevalg ved behandling av søvnforstyrrelser hos både for småbarn, ungdom og voksne. Om barn og unge skal få til endring må foreldre involvere seg. Noen ganger må også foreldre endre sine forventninger til barnets søvn og egne søvnrutiner. Det er uansett enklere å få til endring om hele familien jobber sammen. Samarbeid med helsesøster for veiledning kan være aktuelt. Rådene avhenger av barnets alder og utvikling. Her skisseres generelle råd:

• Skap en sunn døgnrytme for barnet og familien ved å stå opp til omtrent samme tid hver dag, også i helger. Ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid. Få minst 30 minutter med dagslys daglig, helst tidlig om morgenen (innen 2 timer etter at du har stått opp). Unngå i regelen å sove på dagtid (fra 2-3 års alder).
• Skap ro for søvn: Etablering av en positiv leggerutine er viktig for å tilrettelegge for ro og søvn uansett alder. Hos de aller minste barna er høy grad av foreldreinvolvering ved barnets leggerutiner (f.eks. vugging av barnet til det sovner eller mating like før sengetid) relatert til søvnvansker, siden barnet da i mindre grad tilegner seg evnen til å regulere søvn og våkenhet på egen hånd. Smårollinger, eldre barn og unge trenger også hjelp til å roe seg ned. 
  • Sørg for at barnet eller ungdommen har et trygt og godt sted å sove. Mørke, ro og moderat temperatur hjelper til søvn.
  • Kutt ut skjerm Det å kutte ut skjerm en time før sengetid har vist seg å bidra til bedre søvn. Legg telefon, pc, nettbrett og lignende bort fra soverommet på kveld og natt. Om mulig bruk soverommet kun til å sove i, ikke til skole/arbeid, mobil, pc, nettbrett. Unngå å se på skjerm, klokka eller bli eksponert for sterkt lys ved nattlig oppvåkning.
  • Sengetidsritualer, som å lese for barnet, synge godnattsang sammen, eller annen koselig og rolig aktivitet kan virke beroligende.
  • Barn, unge og familier kan bruke ulike avspenningsteknikker som fungerer for dem ved nattlige oppvåkninger.
• Unngå høy aktivering de siste timene før leggetid. Dette inkluderer både trening/aktiviteter, tunge måltider eller godteri, og inntak av alkohol, koffeinholdige drikker osv.
• Sett av tid til stress & uro. Det kan være lurt for foreldre, barnet, ungdommen og familien å regelmessig sette av avgrenset tid til å tenke på og prate om vanskelige følelser, bekymringer, problemer og konflikter utenom kveld- og nattetid. Forsøk å unngå krangling og kjefting, spesielt før leggetid. Avtal ny tid for å ta opp vanskelige ting når det trengs, og forsøk å unngå og ta med bekymringer til sengs.
• Støtt hverandre. Det er lettere å sovne om man kjenner seg trygg og god. Det er foreldres ansvar å vise barnet at de bryr seg og støtter. Si unnskyld ved behov i god tid før leggetid. En klem kan hjelpe.

Medikamentell behandling er i all hovedsak ikke indisert ved søvnvansker hos barn. Kunnskap om farmakoterapi ved søvnforstyrrelser er svært begrenset. Hos barn med kompleks somatisk eller psykiatrisk komorbiditet eller utviklingsforstyrrelse kan medikamentell behandling likevel være indisert. Ved effekt av medikamentell behandling er denne i regelen forbigående, og medikamenter alene har derfor ingen plass i behandling av søvnvansker hos barn og unge. Atferdsterapeutiske tiltak, beskrevet over, skal være prøvd forut for oppstart medikamentell behandling, videreføres under behandling, og vedvare etter seponering av medikamenter. Ellers friske barn skal ikke ha medikamenter ved søvnforstyrrelser. Man skal heller ikke medikamentelt forsøke å endre forskyvninger i døgnrytme hos ellers friske spedbarn, barn eller ungdommer.  Medikamentell behandling er kun aktuelt ved langvarig søvnforstyrrelse. Sørg for at pasienter som gis medikamentell behandling følges opp. Lag en plan sammen med barnet og familien der man sammen skisserer realistiske mål, og avtaler milepæler for nedtrapping av medikamenter.

• Antihistamin kan være indisert til kortvarig bruk hos små barn, spesielt barn med søvnforstyrrelser og samtidig atopisk sykdom. Dersom problemstillingen er at barnet har eksem/atopisk dermatitt og at kløe er årsaken til barnets søvnproblemer er antihistaminet deksklorfeniramin godkjent til behandling av spedbarn i dosering 0,5 mg 1-2 ganger daglig og finnes formulert som mikstur. Alimemazin (Vallergan^®) er kontraindisert hos barn < 2 år på grunn av risikoen for uttalt sedasjon og respirasjonsdepresjon, da det finnes flere kasuistikker om letale komplikasjoner hos barn ved bruk av alimemazin i terapeutiske doser. Effekten på søvnforstyrrelse regnes forøvrig som liten og kortvarig.  Alimemazin (Vallergan^®) kan gis kortvarig til barn over to år inntil 3 mg/kg, 10-20 mg vesper. Imidlertid er det grunn til å være restriktiv pga betydelig risiko for bivirkninger (døsighet, hodepine og svimmelhet) og manglende dokumentasjon på effekt.
• Ved innsovningsvansker med samtidig ADHD eller autisme spekter disorder (ASD) eller annen årsak til forventet langtids behov for farmakoterapi, kan man forsøke melatonin 2,5-3 mg til barn og 5 mg til ungdommer en halv time før leggetid.
• Ved forskyvning av døgnrytme kan man forsøke Melatonin startdosering er 0.2-0.5mg gitt 3-4 timer før leggetid. Man kan øke dosering med 0,2-0,5 mg pr uke. Maks dosering er 3 mg til barn og 5 mg til ungdom. Medikamentell forskyvning av døgnrytme er ikke aktuelt hos eller friske barn og unge.
• Tradisjonelle sovemedisiner (benzodiazepiner og benzodiazepinliknende-hypnotika) bør unngås.
• I enkelte tilfeller kan søvnmangel utløse akutt forvirring, forverre alvorlige enkeltsymptom eller sykdom, inkludert selvskading, suicidalitet eller truende reaktiv psykose. Da skal vakthavende barne- og ungdomspsykiater kontaktes akutt for vurdering av akuttmedisinering og innleggelse.

Referanser og litteratur

1. https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-insomnia-in-children-and-adolescents-a-rational-approach?search=insomnia&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4
2. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/Faglig-veileder-for-barne-og-ungdomsspsykiatri/Del-2/f-51-sovnproblemer-sovnforstyrrelser-og-barne-og-ungdomspsykiatri/
3. Produsentuavhengig legemiddelinformasjon til helsepersonell, https://relis.no
4. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer(SOVno) har laget denne oversikten: https://helse-bergen.no/seksjon/sovno/Documents/202 4127_sovno_Søvnproblemer_hvordan skal de behandles 2spalter_desember 2016_081216.pdf
5. National Sleep Foundation. https://www.sleepfoundation.org/
6. Hysing M, et a. Sleep and use of electronic devices in adolescence: results from a large population-based study. BMJ Open 2015; 5: e006748