Bakgrunn

Spiseforstyrrelsene anorexia nervosa (anoreksi), bulimia nervosa (bulimi), og overspisningslidelse debuterer oftest i ungdomsalderen, og er vanligere blant jenter enn gutter. Prevalenstall fra tidligere tilsier at omlag 0,5 % unge utvikler anoreksi, 1–2 % bulimi (ofte i slutten av tenårene) og 2–3 % overspisingslidelse. I senere tid, spesielt i forbindelse med koronapandemien, har det vært en økning av spiseforstyrrelser hos unge.

Spiseforstyrrelsen Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) debuterer i småbarns- eller barnealder. 

Spiseforstyrrelser kan, uavhengig av type, føre til utvikling av alvorlige eller livstruende somatiske eller psykiske komplikasjoner, og utgjør gruppen psykiske lidelser med høyest mortalitet. Ambivalens i forhold til å ønske å ta imot behandling er vanlig. Det er fortsatt mange med spiseforstyrrelser som ikke blir oppdaget og får den hjelpen de trenger.

Aktuelle diagnoser er:
F98.2 Spiseforstyrrelse i barndommen /ARFID, F50.0 – 50.1 Anorexia nervosa (anoreksi), F50.2 –  50.3 Bulimia nervosa (bulimi), F50.8 Andre spesifiserte spiseforstyrrelser, F50.9 Uspesifiserte spiseforstyrrelser.

Symptomer og funn

Symptomer og funn ved spiseforstyrrelse i barndom (ARFID)

ARFID debuterer i småbarns- eller barnealder, men kan vedvare i ungdomstiden og voksen alder. Tilstanden inkluderer tilstander der barnet unngår mat eller visse typer matvarer i en slik grad at det fører til vekttap, mangelsykdommer, avhengighet av enteral ernæring eller ernæringstilskudd og/eller betydelig forstyrret psykososial fungering pga. matvegringen. De psykiske symptomene typisk for anoreksi og bulimi, som forstyrret kroppsbilde og redsel for overvekt, er ikke til stede, og sykdomsbildet skyldes ikke en annen psykiatrisk lidelse eller annen somatisk sykdom. Enkelte av de barna som utvikler ARFID har negative erfaringer med mat og spisevansker i spedbarnsalder, mens andre mangler interesse for å spise eller misliker så mange matvarer at det fører til somatiske eller sosiale forstyrrelser. Barn med infantil autisme og Asperger syndrom har økt forekomst av ARFID. 

Psykiske symptomer og funn ved anorexia nervosa og bulimia nervosa 

Overordnet kjennetegnes spiseforstyrrelsene anoreksi og bulimi ved spesifikke atferdsmessige, emosjonelle og kognitive forstyrrelser relatert til vedvarende sykelig frykt for overvekt og forstyrret kroppsbilde med en sterk, påtrengende følelse av å være tykk, også ved lav vekt. Mange pasienter med denne type spiseforstyrrelse er «fanget» i sin egen spiseforstyrrelse på en slik måte at de selv ikke forstår eller erkjenner at de er syke og trenger behandling.

Ved anoreksi holdes kroppsvekten minst 15 % under forventet vekt, enten ved vekttap eller manglende vektøkning. Vekttap skyldes redusert matinntak, ofte kombinert med kompenserende atferd (overdreven fysisk trening, oppkast og nedkjølende atferd som f.eks å dusje i kaldt vann eller å gå med lite klær) eller bruk av legemidler som avføringsmidler, appetittdempende midler, preparater mot hypotyreose, diuretika og/eller utilstrekkelig insulinbehandling hos pasienter med diabetes. Psykiatrisk komorbiditet, som symptomer på depresjon, angst og OCD, insomni, selvskading, suicidalitet og rusbruk er høy ved anoreksi. 

Bulimi kjennetegnes av overspisingsepisoder der pasienten spiser unormalt store matmengder på kort tid, ledsaget av tap av kontroll over spisingen (klarer ikke stoppe å spise). Pasienten forsøker å oppveie den «fetende» virkningen av mat på en eller flere av følgende måter: selvfremkalte brekninger, vekslende sulteperioder, bruk av legemidler som ved anoreksi. 

Somatiske symptomer og kliniske funn ved anorexia nervosa:

• Kardiovaskulære: Vanlige: bradykardi, lavt blodtrykk, lav kroppstemperatur, redusert perifer sirkulasjon med kalde, cyanotiske hender og føtter, svimmelhet, nærsynkope, synkope, palpitasjoner. Mindre vanlige: perikarditt, mitralinsuffisiens, kardiomyopati, hjertesvikt, rytmeforstyrrelser (lang QT-tid syndrom og AV-blokk).
• Væske og elektrolyttforstyrrelser: Pasienter med anorexia nervosa kan ha ulike grader av dehydrering og forstyrrelser i kroppens intracellulære salt- og væskebalanse. Elektrolytter/kreatinin målt i ekstracellulære blodprøver gir derfor begrenset informasjon om undervektens alvorlighetsgrad. 
• Gastrointestinale: Vanlige: Nedsatt tarmmotilitet. Obstipasjon. Magesmerter. Fullhetsfølelse og kvalme. Mindre vanlige: gastroparese, gastrointestinal refluks. 
• Hud/hår: hårtap, cheilose (sprukne lepper og munnviker), tørt/lett skadet hår, negler og hud, nedsatt sårtilheling. Lanugobeharing er sjelden hos barn/ungdom, men kan forekomme.  
• Endokrinologiske: Vanlige: amenoré, osteopeni, hypoglykemi. Mindre vanlige: osteoporose, forsinket høydetilvekst, forsinket pubertetsutvikling.
• Nevropsykiatriske: Kognitiv latens, konsentrasjonsvansker/hukommelsestap. Redusert fleksibilitet, spontanitet, økende rigiditet rundt sosiale situasjoner og måltider. 
• Andre: Øvrige somatiske symptomer ved anoreksi kan være nedsatt immunforsvar, tretthet, svinn av fett og muskler, fatigue og redusert energi. I tillegg forekommer symptomer fra sekundærtilstander, som for eksempel mangelsykdommer (jernmangel, vitamin B-, D-mangel). Hos pasienter med vegetarisk kosthold over tid ses også sink- og selenmangel.

Somatiske symptomer og funn ved bulimia nervosa: 

Ved uttalt oppkast kan det oppstå emaljeskader på tennene, forstørret glandula parotis og slimhinneskader i mage/tarm, og evt. Russells’ tegn (kallusdanning/hudmisfarging over metakarpofalangealledd). Pasienter med bulimi har betydelig økt risiko for elektrolytt- og syrebaseforstyrrelser sammenliknet med pasienter med anorexia nervosa, og først og fremst hypokalemi og hypomagnesemi, som skyldes tap fra ventrikkelen. 

Diagnostikk og utredning

Samarbeid mellom barne- og ungdomspsykiatrisk og pediatrisk spesialisthelsetjeneste

Alle barn og unge med mistanke om spiseforstyrrelse skal henvises til lokal barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) for diagnostikk, utredning og psykiatrisk behandling. Diagnosen spiseforstyrrelse bør stilles av barne- og ungdomspsykiater. Rask oppstart av utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten øker sannsynligheten for rask symptomkontroll og bedret langtidsprognose. 

De fleste somatiske avdelinger har relativt sjelden pasienter innlagt med alvorlig spiseforstyrrelse. Det vil da ofte foreligge lite klinisk erfaring med pasientgruppen og behovet for formalisert samarbeid mellom lokal barneavdeling og BUP bør derfor utarbeides før pasienten kommer til innleggelse. Pediaterens rolle i behandling av spiseforstyrrelser vil typisk være avgrenset til behandling av alvorlige, somatiske følgetilstander av spiseforstyrrelsen, mens lokal BUP har det overordnede psykiatriske behandlings- og oppfølgingsansvaret for selve spiseforstyrrelsen. Både utredning og behandling av barn og unge med spiseforstyrrelser bør gjennomføres i nært samarbeid med barnets foresatte. 

• Anamnesen bør inkludere barnets generelle utvikling, somatiske og psykiatriske symptomer og spesifikke symptomer knyttet til spiseforstyrrelsen, som endringer i matinntak, oppkast, overdreven trening og endringer i atferd/humør. Feilsvelging? Hvilke konsistenser mestrer barnet? Kostanamnese, spesielt matinntak siste to uker.  
• Klinisk undersøkelse: Høyde, vekt (i undertøy) og KMI vurdert i forhold til persentilskjema. Ved uttalt trening og relativt stor muskelmasse vil KMI kunne være noe misvisende. Fettprosent kan da være et bedre mål. Den somatiske undersøkelsen bør inneholde en klinisk vurdering av tannstatus, puls, blodtrykk, auskultasjon, temperatur, hydreringsgrad og ødemer. Den første somatiske undersøkelsen bør i tillegg inkludere vurdering av aktuell pubertetsstatus og orienterende nevrologisk undersøkelse.

Somatisk utredning:

Det primære formålet med somatisk tilleggsutredning av pasienter med spiseforstyrrelser er å identifisere evt. somatisk komorbiditet og å avklare differensialdiagnoser til stort vekttap.
Indikasjonen for utredning og evt. bildediagnostikk bør derfor begrenses og vurderes i lys av pasientens aktuelle symptombilde, og er først og fremst aktuelt hos pasienter med uvanlig sykdomspresentasjon eller i tilfeller det er tvil om primærdiagnose. Eksempler på mulige differensialdiagnoser til vekttap kan være hypertyreose, binyrebarksvikt, hypofysesvikt, diabetes mellitus, malabsorpsjonstilstander, kroniske infeksjoner, legemiddelindusert vekttap, og evt. maligne tilstander. 

• Blodprøver: Hb, hct, hvite med diff.telling, trc, glukose, Na, K, Cl, Mg, fosfat, jernstatus, albumin, kreatinin, TSH, Fritt T4, vit. D, folsyre og vit. B12. ASAT, ALAT, glukose, karbamid, blodgass (kapillær, evt venøs). Cøliakiscreening (anti-tTG IgA, anti-deaminert gliadin IgG). Utover dette rekvireres laboratorietester på klinisk indikasjon.
• Bildediagnostikk: Vurder MR cerebrum på indikasjon. Frontallappstumor er en sjelden, men viktig differensialdiagnose til vekttap i kombinasjon med endringer i personlighet. Ved ekstrem undervekt kan MR caput vise intrakraniell fettvevsatrofi og sammenfalte ventrikler.
• EKG er anbefalt hos alle pasienter med anorexia nervosa.
• Ekkokardiografi bør ikke være en rutineundersøkelse, men gjøres på pasienter med betydelig nedsatt KMI og kardiovaskulære symptomer, som hypotensjon uten klar årsak, pulsus paradoksus, halsvenestase eller hørbar bilyd, ev. breddeøkt hjerteskygge på røntgen thorax. 
• Ernæringsstatus: Fastlege eller spesialist sender en henvisning til helkropps DXA bentetthetsmåling for utredning osteopeni innen tre måneder. Kan være nyttig med tanke på å evaluere effekten av bedret ernæringsstatus og gjøres så tidlig som mulig i behandlingsforløpet, for deretter å gjentas etter 1–3 år, avhengig av sykdomsutvikling og osteoporoserisiko. 
• Gastroenterologisk utredning på indikasjon, f.eks. gastroskopi (anulær stenose), røntgen ØVD og ultralyd abdomen, og særlig ved mistanke om ARFID. 
• Ved mistanke om spiseforstyrrelse i barndommen/ARFID vurder i tillegg: Utredning med tanke på allergier/intoleranser. 24 timers pH-måling. Røntgen ØVD/oversikt abdomen/tarmpassasje. Evt. Ventrikkeltømmingstest ved oppkast av ufordøyd mat. Videofluoroskopi/svelgfilming på indikasjon. 

Behandling og oppfølging

Både ved anoreksi og bulimi er det viktig for prognosen å oppdage, diagnostisere og starte behandlingen av tilstanden tidlig, og pasienten bør få barne- og ungdomspsykiatrisk behandling parallelt med behandling i somatisk spesialisthelsetjeneste. Hele familien blir sterkt påvirket, og omsorgspersonene opplever ofte stor grad av maktesløshet. Familiebasert terapi (FBT) er førstevalg hos barn og ungdom med spiseforstyrrelser. Flerfamilieterapi har også dokumentert behandlingseffekt mot spiseforstyrrelser. Disse behandlingene tilbys i BUP. Forstyrret tankesett knyttet opp mot mat kan vedvare i lang tid etter at pasienten oppnår normal vekt (gjennomsnittlig 12–18 måneder hos ungdom).

Indikasjon for innleggelse i somatisk barneavdeling

Innleggelse i somatisk avdeling bør vurderes ved raskt og/eller stort vekttap (>10 % vekttap per måned, for eksempel 30 % vekttap siste 3 måneder) eller ved alvorlig undervekt (KMI persentil under 2,5 og nedadgående vekt), ustabile somatiske parametre og stor risiko for utvikling av reernæringssyndrom. Med ustabile somatiske parametre menes lavt systolisk blodtrykk (<75 mm Hg), lav puls (<40/min), lav kroppstemperatur (<35,5 grader), elektrolyttforstyrrelser eller hjerterytmeforstyrrelser som krever behandling i sykehus. 

Behov for intensivbehandling/fast vakt må vurderes. Dette kan være aktuelt for pasienter med alvorlige elektrolyttforstyrrelser eller hos pasienter med manifest reernæringssyndrom for å sikre optimal kontroll på væskebalansen.  

Særskilte forhold ved ernæringsbehandling hos pasienter med spiseforstyrrelse

Ved raskt vekttap eller svært lavt matinntak den siste tiden forut for undersøkelsen kartlegges matinntaket de siste par ukene for å vurdere om det er risiko for reernæringssyndrom. 

Risiko for reernæringssyndrom: 
Tilstanden er karakterisert ved sirkulasjonssvikt, ødemer og noen ganger også cerebrale symptomer som hallusinasjoner og kognitive funksjonsforstyrrelser, og skyldes for rask tilførsel av næring, væske og salter ved uttalt underernæring. Typiske symptomer er perifere ødemer, dyspne og hjertesviktutvikling. Hypofosfatemi med evt sekundær hypokalemi og hypomagnesemi i blodprøver. På grunn av substitusjonsbehandling har ikke alle pasienter med reernæringsyndrom påvisbare elektrolyttforstyrrelser i blodprøver.

Pasienter med langvarig og betydelig underernæring eller som ikke har inntatt næring siste 1–2 uker før innleggelsen er i risikogruppen for utvikling av reernæringssyndrom. Det er risiko for reernæringssyndrom hvis pasienten er svært avmagret, ved langvarig og betydelig underernæring, minimalt/manglende inntak av næring siste 1–2 uker (mindre enn 400–500 kcal/døgn) før behandlingsstart. Vanligvis inntrer tilstanden i løpet av de første 2–4 ukene etter behandlingsoppstart med mat. Ved stor fare for utvikling av reernæringssyndrom bør pasienten innlegges til observasjon i forbindelse med ernæringsoppstart. Endringer i somatisk tilstand følges nøye de første dagene. 

• Blodtrykk, puls, ødemutvikling, EKG/telemetri, s-kalium, s-fosfat, og kapillær syre-base monitoreres daglig i startfasen, deretter 1 x ukentlig utfra en helhetlig klinisk vurdering av tilstanden.
• I tillegg til tilstrekkelig ernæring anbefales det å gi fast tilskudd av D-vitamin (maks 20 µg) og kalsium (500-1000 mg) inntil pasienten har oppnådd en sunn, normal vekt. 

Forebygging av reernæringssyndrom hos pasienter med spiseforstyrrelse:
Reernæringssyndrom ses forholdsvis sjelden hos pasienter med spiseforstyrrelse, så fremt tilstanden forebygges. Som forebyggende medisin gis pasienten alltid tilskudd av fosfat og B-vitamin når han/hun begynner med regelmessige måltider (kostplan). 
Samlet behandlingslengde med B-vitamintilskudd og fosfat er vanligvis ca 10-14 dager.

Doseringsforslag:
Fosfat brusetabl. 500 mg x 2 i 10-14 dager.
Ved etablert reernæringssyndrom gis fosfattilskudd intravenøst.

OG: 

Pabrinex iv. (vitamin B og C), ampulle 1+2 (10 ml) fortynnet i 50 ml Glukose 5 % hver dag i 3 dager, og deretter overgang til peroralt B-vitamintilskudd.

Ampulle 1 (5 ml) inneholder: Tiamin (B1) 250 mg, riboflavin (B2) 4 mg, pyridoksin (B6) 50 mg
Ampulle 2 (5 ml) inneholder: Nikotinamid (B3) 160 mg, askorbinsyre (C) 500 mg, glukose 1000 mg.

ELLER: 

Tiamin im. inj 100 mg første døgn før reernæringsstart, deretter 50 mg daglig i 5 dager ved oppstart med reernæring, deretter overgang til peroralt B-vitamintilskudd.

ELLER: 

B-vitamin per.os: Apovit tabl 150 mg x 1 i 14 dager og  folsyre tabl 40 ug i ca 4 uker.

Hypofosfatemi

• Moderat (s-fosfat 0,6–0,9 mmol/L): Peroralt tilskudd av fosfat (f.eks. monokaliumfosfat 15 mmol x 2 eller Fosfat-Sandoz 500 mg x 3). 
• Alvorlig (s-fosfat <0 ,5 mmol/L): Gi intravenøs fosfat. Start væskerestriksjon, avvent opptrapping av kostplanen, evt reduser næringsinntaket noe. Personell med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres. Vurder overflytning til intensivovervåkning.

Forsiktig oppstart med reernæring

Pasienten bør få en egen individuelt tilpasset skriftlig kostplan bestående av 4–6 måltider pr døgn med normalkost. Det bør tilstrebes at måltidssituasjonen gjøres mest mulig forutsigbar og mest mulig likt kostholdet til en frisk person i barnets egen husstand. Kostplanen bør ikke inneholde vegetarkost eller lettprodukter. Spesialkost er ikke anbefalt med mindre pasienten har medisinske grunner til dette, som cøliaki, allergier og evt. religiøse overbevisninger. Næringsinntaket initieres forsiktig avhengig av pasientens inntak siste 1–2 uker og trappes gradvis opp under samtidig kontroll av s- elektrolytter og væskebalanse. 

• Energiinntak kan starte på 30–40 kcal/kg/døgn dersom pasienten får reernæringsprofylakse.
• Gradvis opptrapping av ernæring til fullt døgnbehov i løpet av to til tre uker. Hvis det ikke tilkommer tegn til reernæringssyndrom økes næringstilførselen med ca. 200 kcal annenhver dag til ønsket vektøkning kommer i gang.
• Ved stor risiko for reernæringssyndrom bør næringsmengden tilpasses nøye, og lege/klinisk ernæringsfysiolog (KEF) med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres.
• Ved ekstrem underernæring kan lavere næringsinntak og endret opptrapping være aktuelt. 
• Elektrolytter: Evt hypofosfatemi skal korrigeres før opptrapping av næringstilførsel.

Risiko for hjertesvikt
Monitorering av BT, puls, ødemutvikling, EKG med QTc-tid, s-kalium, s-fosfat, kapillær syre-base daglig i starten av ernæringsbehandlingen, deretter ukentlig.

Hypokalemi

Forekommer ved alvorlig bulimi eller ved anoreksi i tidlig reernæringsfase. Ikke-symptomgivende hypokalemi med s-kalium >2,6 mmol/L bør fortrinnsvis behandles med peroralt tilskudd.  

• S-kalium < 2,5 mmol/L: Pasienten bør legges inn til intravenøs tilførsel med kalium samme dag.
• S-kalium 2,5 – 3,0 mmol/L: Det bør tas EKG med bestemmelse av QTc-tid. Ved EKG forandringer som gir mistanke om arytmi, eller ved øvrige kliniske symptomer på hypokalemi bør pasienten legges inn for intravenøs kaliumtilførsel samme dag. 
• S-kalium 3,0–3,5 mmol/L: Det gis perorale kaliumtilskudd. 

På grunn av tomme kaliumlagre er det ofte aktuelt å gi peroralt kaliumtilskudd over tid etter normalisert s-kalium.

Mangeltilstander:
Ved alvorlig spiseforstyrrelse anbefales tilskudd av multivitaminer med sink (for eksempel Nycoplus Multi tabl.), omega 3 kapsler og kalsiumtilskudd (for eksempel Nycoplus Calsium tyggetabl). Ved mistanke om mangeltilstander som ikke dekkes av standardtilskudd gis substitusjonsbehandling det vitaminet eller mineralet som mangler. For eksempel kan det være aktuelt å gi tiamin over et lengre tidsrom eller høyere dose vitamin D.

Anbefalt vektøkning og målvekt

Det anbefales å tilstrebe vektøkning fra 0,5 til 1,5 kg/uke for innlagte pasienter med anoreksi, og rundt 0,5 til 1,0 kg/uke for polikliniske pasienter med anoreksi. Det anbefales at målvekt/stabiliseringsvekt for barn og unge med anoreksi settes til en kroppsvekt som tilsvarer KMI på minimum 25-persentilen i kjønn- og alderskorrigert KMI kurve (dette vurderes individuelt). Det må understrekes at målvekt for barn og unge er midlertidig, og må justeres i takt med alder og høydetilvekst. Både premorbid KMI-persentil, kroppsbygning, genetiske forhold og muskulatur har betydning for hva som vil være en sunn, normal vekt for den enkelte pasient. Gjenopptatt pubertetsutvikling, høydetilvekst og etablering av regelmessig menstruasjon er viktige tegn på normalisering av kroppsvekten. Målvektsområdet bør regelmessig vurderes av barne- og ungdomspsykiater som skal følge pasienten etter innleggelse ved barneavdeling.

Behandling i barneavdeling

Det bør etableres en skriftlig behandlingsplan og et behandlingsteam (barnelege, klinisk ernæringsfysiolog, kontaktsykepleier, behandler i BUP, pasient og foreldre).  Planen bør inkludere anbefalt vektøkning (vanligvis minimum 1 kg/uke), skriftlig kostplan og avtaler om veiing (1–2x pr uke til fast tid), antall måltider per dag og varighet av disse (ikke over 30 min.), «hviletid» etter måltider i 30-60 min. (Funksjon: stressreduksjon, emosjonell støtte og unngåelse av kompenserende atferd, god fordøyelse). Avtaler i forhold til fysisk aktivitet og hvile (treningsforbud bør vurderes iverksatt). Det bør etableres faste avtaler med ansvarlig behandler i BUP gjennom innleggelsen. 

«Mat er medisin» Pasienten skal møtes med en forventning om at han/hun vil klare å gjennomføre kostplanen. Sondeernæring er vist å forringe både varigheten av sykehusinnleggelsen og langtidsprognosen hos barn og unge med spiseforstyrrelse. Sonding bør derfor unngås med miljøterapeutiske tiltak. Dersom sondeernæring blir nødvendig, bør pasient og foreldre få informasjon i forhold til gjennomføring i forkant. De forskjellige behandlingsstrategiene for næringsinntak bør utprøves i følgende rekkefølge: 

1. Pasient spiser vanlig mat selv med voksenstøtte («måltidsstøtte»), ev. i kombinasjon med næringsdrikk/beriking av kost. 
2. Pasient drikker næringsdrikk selv med voksenstøtte. 
3. Nasogastrisk sondenæring under samarbeid/ foreldresamtykke.
4. Nasogastrisk sondenæring mot pasientens vilje (krever foreldresamtykke dersom barnet er under 16 år, og eget vedtak etter lov om psykisk helsevern dersom pasienten er over 16 år.  

Lege i samarbeid med KEF, har hovedansvar for ernæringssammensetning og næringsmengder. Dersom pasienten går tilfredsstillende opp i vekt kan aktiviteten økes gradvis og permisjoner hjem utvides. Det overordnede målet ved sykehusbehandlingen er, foruten somatisk stabilisering, at barnet og familien vil kunne komme i posisjon til å kunne klare å gjennomføre måltidene hjemme. Det er viktig å planlegge utskrivning fra sengeposten i god tid og i samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrisk døgnavdeling /-poliklinikk eller den instansen som skal ha det videre behandlingsansvaret for pasienten. 

Samtykke til behandling og tvungent psykisk helsevern

Behandling av barn under 16 er basert på foreldresamtykke, mens unge over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Dersom unge over 16 år med alvorlige spiseforstyrrelser nekter å ta imot behandling, må det vurderes om tvunget psykisk helsevern skal benyttes.  Pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern kan oppholde seg midlertidig ved somatisk avdeling i spesialisthelsetjenesten dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp både ved etablering og under gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern.

Referanser og litteratur

1. Academy for Eating Disorders: AED report 2021 4th edition: Eating disorders - A guide to Medical care (www.aedweb.org)
2. Helsedirektoratet (2017). Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.
   https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/spiseforstyrrelser
3. Helsedirektoratet. (2020). Pakkeforløp. Spiseforstyrrelser hos barn og unge under 23 år.
   https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/spiseforstyrrelser-hos-barn-og-unge
4. Halvorsen og Sandvik (2020). Somatiske aspekter ved behandling i psykisk helseven, kap 26, s.261-269. I Rø et al (red): Spiseforstyrrelser. Forståelse og behandling. En håndbok. Fagbokforlaget
5. Junior MARSIPAN: Management of Really Sick Patients under 18 with Anorexia Nervosa (2012). (College Report CR168. Royal College of Psychiatrists. United Kingdom. 
6. Docx MK, et al. Ferritin and body mass index predict cardiac dysfunction in female adolescents with anorexia of the restrictive type. Acta Cardiologica 2015; 70: 395-99. 
7. El Ghoch M, et al. The Association between Weight Gain/Restoration and Bone Mineral Density in Adolescents with Anorexia Nervosa: A Systematic Review. Nutrients 2016; 8. 
8. Ganci M., Survive FBT (2016), Skills manual for parents undertaking Family Based Treatment for child and adolescent Anorexia Nervosa
9. Garber AK, et al. A systematic review of approaches to refeeding in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2016; 49: 293-310.
10. Rocks T, et al. Nutrition therapy during initiation of refeeding in underweight children and adolescent inpatients with anorexia nervosa: a systematic review of the evidence. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2014; 114: 897-907. 
11. Roux H, et al. Somatic outcome among patients hospitalised for anorexia nervosa in adolescence: disorders reported and links with global outcome. Eat Weight Disord 2013; 18: 175-82.

Publisert 2006: Annicken Ulvik
Revidert 2009: Ragna Helene Stendal
Revidert 2018: Inger Halvorsen, Laila Holgersen Skotte og Walborg Elin Sandvik