Bakgrunn

Villet egenskade, med eller uten suicidal intensjon, innebærer en handling som ikke endte med døden, hvor individet med vilje aktivt handler i den hensikt å skade seg selv.

• Selvskading defineres som aktivt å påføre egen kropp skade og/eller smerte, uten suicidal intensjon.
• Suicidalatferd omfatter selvmord, selvmordsforsøk og selvmordstanker.

Mange unge utfører både selvskading og selvmordsforsøk. Villet egenskade forekommer hos omkring 10% av norske ungdommer, og starter vanligvis omkring pubertet, men kan også oppstå tidligere eller senere. Man bør derfor være oppmerksom på problematikken i alle helsetjenester for barn og ungdom. Selvmord er sjelden hos barn under 15 år. Hos eldre tenåringer har årlig forekomst av selvmord variert mellom 10 og 30 tilfeller de siste årene. Selvskading og selvmordsforsøk er vanligst hos jenter, men flere gutter enn jenter gjennomfører selvmord.

Selvskading og selvmordsforsøk er forbundet med økt risiko for gjentatte episoder med villet egenskade og selvmord. Psykososiale belastninger som mobbing, omsorgssvikt, seksuelle overgrep og familiekonflikt øker risiko for selvskading og suicidalatferd. Somatisk sykdom som er alvorlig, kronisk og/eller medfører stigmatisering eller isolasjon hos den unge eller nære pårørende, er også en risikofaktor for selvmord. Problemer knyttet til seksuell identitet og orientering er også en viktig risikofaktor for villet egenskade.

Symptomer og funn

• Vanligste form for selvskading er risping eller kutting, andre former er kloring, brenning, skålding, å slå eller dunke hode/kropp hardt, svelging av ikke-fordøyelige gjenstander etc.
• Vanligste metode for selvmordsforsøk er intoksikasjoner.
• Vanligste selvmordsmetode er henging/kvelning.

Selvskading og suicidalatferd kan ha flere ulike funksjoner, også hos samme person. Både regulering av vonde følelser og kommunikasjon til andre personer er vanlig. Atferden kan forstås som problemløsningsstrategier de unge bruker i en for dem vond og uhåndterlig situasjon.

Vanligste komorbiditet/DD
Selvskading og suicidalatferd er særlig hyppig forekommende ved affektive lidelser, spiseforstyrrelser, traumelidelser og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Vansker med affektregulering er hyppig forekommende hos de som har tilbakevendende villet egenskade. I tilfeller der personen har flere psykiske lidelser er risikoen for villet egenskade betydelig forhøyet.  

Diagnostikk og utredning

Tidlig oppdagelse er sentralt for å hjelpe barn og unge som skader seg selv.  Noen barn og unge viser åpent frem arr, sår eller merker, men man må ofte spørre direkte for å avdekke atferden og bør ha et våkent blikk for tegn til selvskading. Ved å stille konkrete spørsmål om selvskading og suicidalatferd, vil legen raskere være i stand til å iverksette tiltak.  

Yngre barn har begrenset forståelse av hva selvmord innebærer. Det finnes ikke egne retningslinjer for kartlegging av selvskading og suicidalatferd hos barn, men noen anbefaler at informasjon først innhentes hos foreldre/omsorgspersoner dersom barnet er under 10 år. Deretter vurderes det om barnet skal spørres direkte.

Når bør vi spørre om selvskading og/eller suicidalatferd

• Ved mistanke om selvskading og suicidalatferd.
• Hvis du vet om eller mistenker depresjon eller annen psykisk lidelse hos barnet/ ungdommen.
• Hvis barnet/ungdommen har opplevd alvorlig belastning, enten akutt eller over lengre tid.
• Hvis barnet/ungdommen fremstår trist og/eller uttrykker sterk håpløshet
• Hvis du vet at barnet/ungdommen har endret atferd.

Barn og unge svarer ikke alltid bekreftende, selv om de har skadet seg eller har selvmordstanker. Foresattes tilstedeværelse i samtalen kan f. eks påvirke her. Dersom du treffer barnet/ungdommen flere ganger, og forhold som beskrevet over tilsier at det er grunn til å mistenke selvskading eller suicidalatferd, bør du ta temaet opp på nytt.

Spør direkte
Innta en ikke-dømmende holdning. Det er ikke alltid barnet/ungdommen selv har svaret på hvorfor de skader seg, eller ser koplingen mellom livsbelastninger og suicidalatferd. Vær forberedt på dette, og innta en nysgjerrig og undrende stil i møte med personen. Vær tålmodig og lyttende. Vage spørsmål kan gjøre det vanskeligere for den du snakker med å forstå hva du spør om, og dermed gjøre vurderinger mer krevende. Forslag til formulering:
«Mange barn/ungdommer kan i perioder i livet sitt ha tanker om døden. Har du hatt tanker om å ta ditt eget liv noen gang? Har du gjort noen forsøk på å skade deg selv, eller gjort ting med deg selv for å få vondt?»

Selvskading

• På hvilken måte har barnet/ungdommen skadet seg, inkludert medisinsk alvorlighetsgrad?
• Hvor lenge har han eller hun har skadet seg?
• Hvor hyppig?
• Var hensikten å dø eller ikke? Husk at intensjonen kan være utydelig og vekslende for personen selv. Noter i så fall dette.
• Forslag til kartleggingsspørsmål http://tidsskriftet.no/2009/04/tema-selvskading/selvskading-hva-gjor-vi

Selvmordstanker- og planer

• Tidligere episoder med selvskading og/eller selvmordsforsøk (antall, alvorlighetsgrad, hvor langt tilbake i tid)?
• Er tankene manifestert i en konkret plan (metode, tidspunkt, forberedelser, avskjedsbrev)?
• Har barnet/ungdommen tilgang til metode? (f.eks oppbevarer foreldre medikamenter lett tilgjengelig i hjemmet?)
• Hvor intense er tankene (er der hele tiden/av og til)?

Behandling og oppfølging

Et viktig forebyggende tiltak er å redusere tilgjengelighet til farlige metoder, ettersom tilgjengelighet er en viktig faktor for både valg av metode og alvorlighetsgrad. Legen kan forebygge intoksikasjoner ved å snakke med foreldre og ungdom om hvordan medikamenter oppbevares hjemme.  

Selvmordsrisiko og sikkerhet
Avgjør om selvmordstanker/planer er tilstede i en slik grad at barnet/ungdommen må vurderes av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse i selvmordsrisikovurdering. Konsulter eller henvis til spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller psykolog. Hvis barnet/ungdommen oppgir en konkret plan og har tilgang til metode, bør umiddelbar sikring vurderes.  

Behov for videre tiltak/henvisning videre
Dersom det foreligger mistanke om behandlingstrengende psykisk lidelse, selvmordsfare og/eller et etablert atferdsmønster med selvskading, skal spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller psykolog konsulteres. Sørg for henvisning til BUP. Se også selvskading og suicidalatferd i sammenheng med barnets/ungdommens omsorgsmiljø, og vurder bekymringsmelding til barneverntjenesten.

Om samtykke og tvungent psykisk helsevern

• Psykisk helsehjelp for ungdom under 16 år etableres etter samtykke fra de som har foreldreansvar. Disse skal alltid ha informasjon om suicidalfare. Ved tilstander som vurderes som svært alvorlige, skal også foresatte til ungdom over 16 år informeres, i henhold til Pasientrettighetslovens § 3-4 tredje ledd, ettersom informasjonen er nødvendig for å oppfylle foreldreansvar for barn under 18 år.
• Psykisk helsehjelp skal så langt det er mulig gis frivillig. Pasienter under 16 år som legges inn med foreldresamtykke regnes som frivillig innlagt selv om barnet ikke vil, men spørsmålet skal bringes inn for kontrollkommisjonen. For pasienter over 16 år: tvungent psykisk helsevern kan være aktuelt dersom det er en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse, jf. Psykisk helsevernloven §3-3.  Selv om lovens betingelser for bruk av tvang er oppfylt skal det gjøres en helhetlig vurdering av om det er det beste for pasienten, jfr Psykisk helsevernloven §3-2 pkt 6 og 3-3 pkt 6. Pasienten må personlig undersøkes av lege, (jf Psykisk helsevernloven § 3-1).

Referanser og litteratur

1. http://tidsskriftet.no/2009/04/tema-selvskading/selvskading-hva-gjor-vi
2. https://www.nkvts.no/content/uploads/2018/09/KATES_Barn.pdf
3. Sosial- og helsedirektoratet (2008). IS-1511. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. http://helsedirektoratet.no
4. Østlie K, et al. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Tilpasninger til målgruppen: barn/unge i spesialisthelsetjenesten. Suicidologi 2012; 17: 13-15.
5. Mehlum L, et al. Selvskading – hva gjør vi? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 759–62.
6. Tormoen AJ, et al. Nonsuicidal self-harm and suicide attempts in adolescents: differences in kind or in degree? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013; 48: 1447-55.
7. Bjureberg J et al. Adolescent self-harm with and without suicidality: cross-sectional and longitudinal analyses of a Swedish regional register. J Child Psychol 2018; Sep 12.
8. Ystgaard M, et al. Villet egenskade blant ungdom. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123: 2241–5