Fra «Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og unge». www.legemidlertilbarn.no. Versjon 1: 26.05.2020

Hvordan man møter og forbereder barnet vil ha betydning for hvordan barnet opplever og håndterer smerte. På sykehuset, legevakten eller legekontoret, møter barnet fremmede mennesker, fremmede lukter/inntrykk og ukjent utstyr, og kan derfor oppleve frykt og redsel. De kan også bli redde for å bli skilt fra foreldrene. Barn er avhengige av faste rutiner for å føle trygghet, og ved endringer av disse kan barna bli engstelige.

Vurdering av barnets behov

Har barnet tidligere hatt gode eller dårlig erfaringer i forbindelse med prosedyrer?

Noen barn trenger spesiell forberedelse utover det som angår selve prosedyren på grunn av uttalt angst, ofte med bakgrunn i tidligere skremmende erfaringer eller dårlig smertelindring. For barn og ungdom med uttalt vegring og engstelse for prosedyrer og inngrep kan det være aktuelt å henvise til barnepsykiatrisk tjeneste i god tid før elektive prosedyrer eller inngrep.

Informasjon bør gis i rolige omgivelser, for eksempel samtale- eller pasientrom, hvor relevant utstyr og leker er tilgjengelig (ikke lekerom/ventearealer/gang – dette er barnas friområder). Man skal tilstrebe en følelse av trygghet i barnevennlige omgivelser. Venting på lekerom anbefales fordi det kan redusere stress hos barna. En god tommelfingerregel er å starte forberedelsene i forkant av innleggelsen med én dag per år i alder, dvs. at man for et barn på fem år starter forberedelsene ca. fem dager før innleggelse (for alderstilpasset forberedelse se også Psykososial preoperativ forberedelse av barn 0–18 år).

Barn kan også ha gode erfaringer fra tidligere prosedyrer. Det er viktig å finne ut sammen med barnet og/ eller de foresatte, hva som medførte et godt resultat.

Helsepersonell må legge til rette for at barnet får mulighet til medvirkning og mestring, for eksempel delaktighet og mulighet for valg (hvilken arm blodprøven skal tas fra, hvilken farge på medisinbeger, hvilken farge på bandasjen osv.) Barn bør få muligheten til å bli kjent med utstyret som skal brukes, ta på det og avhengig av alder få lov til å leke med det.

Evaluering av intervensjon

Alle prosedyrer krever oppfølging. Tilby barn å leke med dukker og det utstyret som benyttes. I oppfølgingen kan barnet sammen med en forelder beskrive hva som gikk bra og eventuelt mindre bra. Oppfølgingen bør dokumenteres i barnets journal som støtte ved eventuelt kommende prosedyrer. For å evaluere prosedyren benyttes validerte smertevurderingsinstrumenter, se kapittel Smertevurdering av barn.

Foreldrenes/foresattes rolle ved prosedyrer

Det er viktig å opparbeide tilliten både til barnet og familien. Foreldrene kjenner barna sine, deres spesielle behov og vet hva de interesserer seg for. De vil dermed være viktige samarbeidspartnere og ressurspersoner for barna. Foreldrenes stressnivå, toneleie og ansiktsuttrykk kan påvirke barnets oppfattelse av situasjonen. Ved å legge til rette for en aktiv rolle i forberedelsene av barnet, vil foreldrene føle mestring og redusere stressnivået som en sykehusinnleggelse medfører. Det er viktig for barnet og familien at rollene avklares før prosedyren. Hvem gjør hva, når og hvordan? Helsepersonell skal hjelpe barna til å mestre smerten, samt støtte foreldrene slik at de kan være til best mulig støtte for sine barn. Foreldrene bør oppmuntres til å være til stede under prosedyren.

Dersom mulig bør barnet (avhengig av alder) få være på foreldrenes fang. Foreldrene skal ikke påføre barnet smerte. Så langt det er mulig, bør man forsøke å gjennomføre undersøkelser og prosedyrer uten å holde barna fast. Dersom barnet allikevel må holdes, for eksempel når man skal kikke i halsen eller i øreganger må man instruere foreldrene i hvordan barnet skal holdes for å få gjennomført undersøkelsen skånsomt. Ved smertefulle prosedyrer bør det være andre enn foreldrene som holder dersom dette er uunngåelig, for eksempel en arm under blodprøvetaking. Foreldre bør støtte, trøste og fokusere på distraksjon. Dersom begge foreldre er med, bør det være den av foreldrene som er mest rolig og trygg som har barnet på fanget.

Forberedelser og tilnærming

Helsepersonell skal være i stand til å informere og forberede barn og ungdom i møtet med helsevesenet. Dette ansvaret er nedfelt i pasient og brukerrettighetsloven § 3-4 Informasjon når pasienten er mindreårig og § 3-5 Informasjonens form: «Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte».

Et godt generelt prinsipp er å forsøke å tilpasse miljøet rundt barnet slik at man minimerer stressfaktorer. Dette betyr at man forsøker å være så få personer i rommet som mulig, at man snakker med rolig og dempet stemme og gjerne dempet belysning slik at lyd- og lysinntrykk reduseres. Ingen stikk eller rutineprøver tas «for sikkerhets skyld». I størst mulig grad skal man gjøre non-invasiv diagnostikk, for eksempel måle bilirubinverdier transkutant der det er mulig eller ta prøver fra inneliggende kateter heller enn ved å punktere hud. Et godt eksempel er å aspirere blod til blodprøver fra venekanyler når disse anlegges, hvis mulig, slik at man sparer stikking.

Spedbarn bør få hjelp til å ligge stabilt og gjerne i en flektert stilling med hender ført opp mot ansiktet og flekterte hofter. Barnet posisjoneres 1–2 minutter før prosedyren starter og holdes i en støttende stilling i et par minutter etter prosedyren er over. Dette kan gjerne gjøres av foreldre. Med økende alder, spesielt frem mot skolealder, spiller foreldrene en enda større rolle i hvordan barn reagerer. Foreldrene bør være nært og ha kontakt med barnet, gjerne ved bruk av foreldrenes fang. Når foreldrene er trygge overfører de denne tryggheten til barnet som gjør at de vil kunne samarbeide bedre. Det er derfor viktig at man er lydhør for foreldrenes reaksjoner på hvordan barnet reagerer. Er foreldrene urolige og stresset, kan det være lurt at man informerer dem separat før man starter forberedelsen av barnet.

Ærlighet skaper trygghet og en prosedyre skal være uten overraskelser for barnet. For eksempel vil smerte som kommer som en overraskelse kunne oppleves verre enn om man på forhånd er instruert i å forvente en viss smerte. Noen trenger mye informasjon og mye forberedelse, andre trenger lite. Barnet bør på forhånd vite hva det vil kjenne underveis. Språket skal være enkelt og beroligende. For eksempel bør man ved venøs blodprøvetaking kunne si «noen barn føler et trykk, noen føler at det gjør litt vondt, men det forsvinner fort». Det er et ærlig alternativ til å tilbakeholde informasjon fordi man er redd for å påføre barnet ytterligere angst. Det er viktig at man bruker et språk som ikke induserer fryktassosiasjoner, det er for eksempel ikke lurt å fokusere på at det man skal gjøre «ikke er farlig». Å snakke om noe som ikke har med prosedyren å gjøre eller bruk av avledning øker barnets mestring av smerten fremfor at man er empatisk (eks: «jeg vet dette gjør vondt»), unnskyldende (eks: «jeg er lei meg for at du må gjøre dette»), forhandlende (eks: «klarer du dette skal du få premie etterpå»). Man bør unngå å fokusere barnets oppmerksomhet mot det som virker truende og smertefullt ved prosedyren da det vil kunne øke stressnivået. Det kan være lurt å informere om detaljer som hvor lang tid noe vil ta, hvilken farge klærne til personalet vil ha, hvordan rommet vil se ut og hvor foreldrene vil være underveis. Barnet bør få kjenne på materialet som skal brukes til en behandling / undersøkelse og gjerne selv få prøve på en dukke.

For barn er leken viktig. Gjennom lek lærer barn verden å kjenne, den bearbeider hverdagsbekymringer og tunge opplevelser. Lek kan brukes til å forberede barn på en lettforståelig måte og til å teste at barnet har forstått informasjonen som er gitt. Gjennom samarbeid og delaktighet forstår barnet hva det skal utsettes for.

Når barnet låser seg og en prosedyre blir mislykket dersom barnet blir mer redd enn normalt, bør man planlegge et nytt forsøk senere. For eksempel kan det være rimelig ved vanskelige venekanyleringer at man bør avslutte og overlate neste forsøk til en annen person etter to mislykkete forsøk. God tid er viktig for å forebygge bruk av tvang. Det er viktig å være lydhør på hvorfor barnet ble redd og eventuelt hvilke erfaringer barnet har fra tidligere prosedyrer. Forberedelse til et nytt forsøk bør inkludere bilder og autentisk materiale, prosedyren bør demonstreres på en dukke, forelder eller personale. Dersom man likevel ikke lykkes med å gjennomføre det man ønsker å gjøre kan man undersøke muligheten for å tilby kognitiv adferdsterapi. Barnet bør uansett få ros og en verbal belønning når prosedyren avsluttes.

Avledning

De fleste studier er gjort på prosedyrer som blodprøvetaking eller innlegging av perifert venekateter, men resultater fra metodestudier på avledning og fysioterapimetoder bør kunne overføres og anvendes for andre prosedyrer hvor det er lett/moderat smerte. For å få en lindrende intervensjon som fungerer kan det være nødvendig med øvelse og forberedelse av både intervensjonen og den medisinske prosedyren.

Avledning er en effektiv metode for å redusere prosedyrerelatert smerte hos barn og ungdom ved mindre smertefulle prosedyrer. Avledning innebærer at barnet retter oppmerksomheten sin på noe annet enn den smertefulle og skremmende situasjonen. Den kan være passiv, for eksempel musikk eller film, eller aktiv, for eksempel blåse såpebobler. Fra cirka sju års alder kan barnet delta i pusteøvelser, progressiv muskelavspenning og fantasireiser. Avledningen kan være sensorisk, affektiv, eller kognitiv, og den fungerer gjennom aktivering av endogene opioider og ikke-opioide smertehemmende systemer. Mens den sensoriske avledningen krever lav kognitiv kapasitet, for eksempel å holde i hånden, krever den kognitive avledningen høy kognitiv kapasitet. Slike metoder er Guided Imagery («Veiledet dagdrøm»), hypnose eller abstrakt tenkning. Forslag gis i Tabell 13.4.2 Smertelindring ved fysioterapi og Tabell 13.4.3 Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder ut fra alder og kognitivt stadium.

Tabell 13.4.1 Aktuelle hjelpemidler til avledning

En avledningsmetode er mest effektiv hvis de viktigste sansene engasjeres, slik som hørsel, syn og taktil sans. For spedbarn har intervensjoner med amming/smokk og hud-mot-hud kontakt best smertestillende effekt ved prosedyresmerte. Også vugging og å holde rundt barnet kan være effektivt.

En oppdatert versjon av Cochrane-rapporten om prosedyrerelatert smertelindring for barn konkluderer med sterk evidens for effekten av avledning til å redusere smerte og ubehag hos barn og ungdom (2–19 år) i forbindelse med nåleprosedyrer.

En studie på 56 premature barn viser at massasje medfører mindre økning av hjertefrekvensen i forbindelse med fjerning av plaster/teip. En Cochrane-rapport fra 2011 konkluderer med at barn under tre år ikke har overbevisende effekt av massasje ved akutt smerte.

I en randomisert studie med 80 barn i alderen 7–16 år fant man at å lytte til musikk kan være en effektiv avledningsmetode som minsker ubehag og behov for morfin etter mindre kirurgiske inngrep. Såpebobleblåsing kan i seg selv fremme dypere pust og kanskje av den grunn gi en beroligende effekt. En randomisert cross-over-studie av 28 barn i alderen sju år og yngre viser at såpebobleblåsing reduserer redsel og ubehag ved innsetting av nål i veneport bedre enn Emla og informasjon.

En studie av 54 barn i alderen 4–13 år som benyttet myShield (engangsskjerm som festes på armen og skjermer barnet for syn av sår/nål og tilbyr oppgaver på den siden som er vendt mot barnet) ved blodprøvetaking, viste at bruk av skjermen gjorde prosedyren bedre for både barn og foreldre, og at den også kunne være egnet for andre typer prosedyrer.

For at avledning skal kunne fungere for større barn, kan det være avgjørende at de selv får velge avledningsmetode og at de tilbys ulike alternativer. Det må tas hensyn til barnets alder og eventuelle funksjonsnedsettelser ved valg av riktig avledningsmetode, for eksempel gjøre nødvendige tilpasninger til barn med nedsatt syn eller hørsel.

1. Kognitiv avledning

• Guided Imagery (GI, veiledet dagdrøm)
• Fantasireise
• Hypnose
• Abstrakt tenkning

Når det gjelder smerte og ubehag ved prosedyrer kan adferdsmodifiserende og kognitive metoder, gjerne anvendt i kombinasjon, ha effekt ved prosedyrer med nåler. Guided Imagery (GI), veiledet dagdrøm, kan anvendes fra ca. 6-7 års alder. For å kunne gi GI kreves spesiell utdannelse, men for øvrig er teknikken enkel å anvende og krever verken ekstra hjelpemidler eller mye tid. GI benyttes for å hjelpe pasienten til å fokusere på en hendelse i fantasien i stedet for på ubehag som er relatert til sykdom eller prosedyre. Metoden kombineres som oftest med progressiv muskelavspenning. Man kan la barnet velge en bestemt hendelse eller lede barnet inn i en foreslått fantasiverden. Også ved behandling med lystgass kan det benyttes fantasiøvelser.

I en oversikt publisert av Uman og medarbeidere i 2006 over psykologiske intervensjoner ved prosedyrer med nåler konkluderes det med at avledning inkludert imagery og hypnose er effektive metoder for å minske både smerte og uro. Grenseoppgangen mellom hypnose og imagery relateres til barnets grad av engasjement i fantasien. Huth og medarbeidere viste at barn ofte foretrekker å fantasere om noe som hender ute i naturen.

2. Leketerapi

• Ofte er det mye ventetid for barnet
• Leketerapi kan lede tankene vekk fra det som skal skje
• Barnet kan unngå å grue seg
• Leketerapi kan gjøre sykehusopphold til noe positivt
• Leketerapi kan være et fristed i sykehushverdagen

Leketerapi er et pedagogisk tilbud der barnet gjennom lek og avkobling kan bearbeide vanskelige opplevelser sammen med en pedagog. Barnet kan leke i en rolig og trygg atmosfære uten å måtte tenke på noe annet, grue seg eller være redd. Slik kan leketerapi representere det normale i en vanskelig sykehustilværelse. Når barnet får tilbud om leketerapi i for- og etterkant av en smertefull prosedyre, kan dette hjelpe barnet å fokusere på leken heller enn på prosedyren.

Anbefalt litteratur: Mens Rasmus er på sykehus. Cappelen 2006. Merete Holmsen (tekst) og Kjell E. Midthun (illustrasjoner).

3. Musikkterapi

• Kan gis før, under eller etter prosedyren
• Flytte mentalt fokus bort fra smerte, ubehag og uro
• Barnet får ta i bruk sine ressurser og uttrykke seg gjennom musikken
• Tilrettelegger for mestring, initiativ og egenaktivitet
• Samhandling og deltakelse i musikk kan bli en strategi for å mestre egen smerte
• Sangskriving kan sette ord på vanskelige erfaringer
• Valg av musikk og metode tilpasses barnets behov

Forskning viser at musikkterapi har effekt ved å redusere frykt og smerte i forbindelse med gjennomføring av kliniske prosedyrer hos barn og ungdom.

Reseptive metoder
Reseptive metoder handler om ulike former for musikklytting og kan knyttes til ulike mål:

• Musikklytting for å hjelpe barnet til å holde fokus borte fra smerten over tid
• Musikkassistert avspenning, legge til rette for sedering og minske smerte
• Ledet musikkreise; avspenning, flytte fokus, mental reise, støtte tilfriskning
• Støttet stemmebruk; puste- og vokale teknikker som fremmer velvære og støtter barnets bruk av egen stemme

Improvisasjonsbaserte metoder
Musikkterapeuten spiller, synger og skaper musikk fritt sammen med barnet tilpasset dets individuelle behov. Aktiv deltakelse i musikk kan gi økt opplevelse av kontroll og normaliserer sykehusmiljøet. Barnet kan bearbeide smerteopplevelsen i et musikalsk uttrykk og oppnå bedre smertemestring. Ulike instrumenter har ulike uttrykk og kan brukes aktivt for å møte barnets behov.

Rekreative metoder
Musikkterapeuten spiller sanger barnet kan fra før, bruker musikk fra ulike genre eller annen ferdig komponert musikk. Metoden kan benyttes med barnet alene eller i gruppe for å ta fokus bort fra smerten og samtidig oppmuntre til interaksjon med andre.

Sangskriving
Barnes gis mulighet til å sette ord på følelser og opplevelser som det er opptatt av. Det er en kreativ arbeidsform som setter fokus på barnets ressurser og kan være en støtte til å bearbeide tema som er vanskelige. Det kan også være en måte å fokusere på det friske i barnet.

4. Sykehusklovn

• Klovnen kan få barnet til å glemme angst under ventetid
• Klovnen kan puste sammen med barnet og være en positiv kraft
• Klovnen kan avlede smerte
• Avtale med barn og foreldre på forhånd
• Etablere kontakt i rolige former
• Klovnen kan ha en supporter-rolle og heie barnet fremover
• Kan gi tro på alt som er positivt og være en venn
• Kan hjelpe barnet å bearbeide smerteopplevelsen like etter intervensjonen

Gjennom improvisasjon og samspill med pasient, pårørende og helsepersonell kan sykehusklovnene bidra til positive pusterom i en utfordrende sykehushverdag. Det jobbes med det friske i barnet for å gå imot sykdommen, og klovnen kan gi assosiasjoner til en eventyrverden som stimulerer hjernen til å være opptatt av annet enn prosedyrer. Pust er sentralt i klovnens arbeid, og rytme gir impulser til økt energi uten stress. Bevegelse i stedet for ord er ofte nærmere barns måte å kommunisere på. Klovnen gir oppmuntring til at barnet blir aktiv i egen situasjon og formidler at dette kan klovnen hjelpe med. Latter og humor oppstår i gode relasjoner, i uventede øyeblikk og kommentarer. Reaksjoner fra klovnen kan bringe latteren fram. Det hender barnet betror klovnen ting siden den er en «fantasifigur», og forteller hva det ønsker skal skje eller er redd for i forkant av prosedyren.

Klovnen kan være med gjennom korridorer og avdelinger til venterom, underholde barnet og få barnet til å glemme angst for prosedyren. Den kan støtte leger og sykepleiere ved ikke å forstyrre deres prosedyrer, men samtidig være barnets allierte. Klovnen kan også gi støtte og oppmuntring ved oppvåkning etter en operasjon, trille sengen eller blåse bobler med pust hvis barnet er i humør til det. I en randomisert studie fra Italia der medikamenter ble sammenlignet med klovner som en angstdempende pre-kirurgisk intervensjon, var konklusjonen at klovnen hadde best effekt. En annen studie fra Israel registrerte smerteopplevelse ved innsetting av venekanyle. Her målte man både selve smerteopplevelsen og foreldrenes bekymring. Studien konkluderte med at klovner var positivt for begge deler.

Fysioterapi

Fysioterapi kan bidra til å modulere nociceptiv prosessering og redusere smerteopplevelsen. Noen pasienter vil ha smertetilstander som krever individuell, multimodal tilnærming hvor effekter av fysioterapi eventuelt suppleres med farmakologisk intervensjon. Det finnes ulike metoder og teknikker innen fysioterapi som virker smertelindrende. Noen av disse kan med veiledning og opplæring også anvendes av pårørende.

Tabell 13.4.2 Smertelindring ved fysioterapi. Ulike metoder og teknikker.

Nedenfor presenteres et utvalg fysioterapimetoder som er evaluert i studier på prosedyrerelatert smerte hos barn.

1. Kulde og varme

Bruk av is under tre minutter før veneprøver reduserer observert og selvvurdert smerte (CHEOPS+ Oucher), ifølge Movahedi og medarbeidere som undersøkte 80 barn i alderen 6–12 år. Fordelen med kuldespray er at det bare tar sekunder å oppnå ønsket effekt. Små barn kan ha vanskelig for å tolerere kulden slik at metoden først og fremst fungerer for barn over ca fem år.

I en randomisert, kontrollert studie med 120 deltakere i alderen 6–12 år fant man at smerte og redsel ved blodprøvetaking ble redusert ved å benytte is og vibrasjon gjennom en spesiell «Buzzy-device». Barna i studien tålte dette godt, men da dette er en mansjett barnet har rundt armen, har metoden et begrenset bruksområde.

Barn med smerter i hals kan suge på isbiter/drikke kalde drikker/spise saftis og oppleve smertelindring. Kalde omslag, som ispose på et skadet område vil også kunne ha smertelindrende effekt, men brukes med forsiktighet da lang nedkjøling av hud kan gi vevsskade.

Effekten av varme i forbindelse med prosedyrer kan dels forklares av en form for avledning og avspenning, men også gjennom stimulering av temperaturreseptorer og blokkering av smerteimpulser etter grindteorien. I en randomisert, kontrollert cross-over studie med 28 barn på 7 år ble redsel og ubehag redusert mer med varme enn med bare Emla og informasjon. Varmeputen kan med fordel plasseres sentralt på kroppen der barnet selv ønsker det og ikke nødvendigvis på stikkstedet.

2. Transkutan elektrisk nervestimulering – TENS

TENS kan trygt brukes til barn forutsatt at de forstår at det ikke er farlig. Dersom de synes stimuleringen (som kjennes som prikking/stikking) er ubehagelig, kan de bli anspente, og behandlingen kan forverre smertene. Store barn kan skru på apparatet selv og dermed ha styringen over behandlingen. TENS innebærer at elektriske impulser av varierende frekvens appliseres via elektroder på huden. En tidlig publisert dobbel-blind randomisert studie fra 1992 med 514 barn i alderen 5–17 år viser at TENS reduserer smerte og redsel ved venepunksjon. I følge forfatterne er metoden enkel og stort sett uten bivirkninger, og deltakerne i studien tålte godt bruk av TENS. Klinisk signifikans ut fra lave effektverdier ble diskutert av forfatterne og kan muligens indikere at effekten forklares av avledning.

Tabell 13.4.3 Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder ut fra alder og kognitivt stadium

Kvalitetsgradering av evidens etter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001

Referanser

1. Behandling av barn och ungdomar i samband med smärtsamma procedurer-kunskapsdokument, 2014, sist oppdatert 9. januar 2020: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/behandling-av-barn-och-ungdomar-i-samband-med-smartsamma-procedurer--kunskapsdokument
2. Bradt J i Bradt J. Red. Guidelines for Music Therapy Practice in Paediatric Care. Kap.1. Dallas: Barcelona
   Publishers. 2013.
3. Internetmedicin.se: Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar
   https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=976
4. Johnson M. Efficacy of electrical nerve stimulation for chronic musculoskeletal pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2007, 130(1-2):157-65.
5. Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Pediatrisk anestesi och intensivvård, Smärtbehandlings enheten för barn: Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2019.
   https://www.karolinska.se/for-vardgivare/tema-barn-alb/barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/barnsmarta/
6. Klassen JA. Music for Pain and Anxiety in Children undergoing Medical Procedures. A systematic Review of
   Randomized Controlled Trials. Ambulatory Pedatrics. Vol.8, nr.2. 2008.
7. Kvalitetsgradering av evidens etter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001;
   http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels
8. MySchield https://k8.no/portfolio/myshield-2/
9. Psykososial preoperativ forberedelse av barn 0–18 år, Oslo universitetssykehus https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/psykososial-preoperativ-forberedelse-av-barn-018-ar
10. Sykehusklovnene. http://www.sykehusklovnene.no/
11. Vagnoli L. Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Pediatric Anesthesia 2010 20: 937-943 doi:10.1111/j.1460-9592.2010.03403.x
12. Wolyniez AR. The effect of a medical clown on pain during intravenous access in the pediatric emergency
    departement: A randomized prospective pilot study. Clin Pediatr 2013; 52: 1168
    http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0009922813502257
13. Anbefalt litteratur: Mens Rasmus er på sykehus. Cappelen 2006. Merete Holmsen (tekst) og Kjell E. Midthun (illus.)